曾海涓 孔佳佳 黃艷秋 靳祥云 李程莉 賴媛婷 劉紅美

作者單位：廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院 530021

經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)是泌尿外科解決男性老年人下尿路梗阻引起尿潴留的常規(guī)手術(shù)。隨著我國進入老年化社會,男性老年人數(shù)量逐年增多,隨著年齡增長由前列腺增生導致膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction,BOO)的患者人數(shù)逐年增高,出現(xiàn)排尿障礙、夜尿增多、尿潴留等表現(xiàn)[1],嚴重影響男性老年人的日常生活。男性老年人因高齡、合并多種疾病,如高血壓、心臟病、腦梗死等,難以耐受麻醉下實施的前列腺剜除術(shù),為改善排尿困難問題又避免留置導尿管引起尿路感染等情況,經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)是最佳選擇[2]。2022年2月,本科室收治1例前列腺增生患者施行經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)后尿液外滲繼發(fā)蜂窩組織炎,感染加重導致病情危急。對此,泌尿外科醫(yī)生通過造瘺口下方切開引流,解決尿液外滲積聚皮下組織的問題;泌尿?qū)？啤⒙樽韺？?、?chuàng)面?？漆t(yī)生及心肺專科護士全程參與多學科討論,共同擬定并實施針對性護理方案,經(jīng)積極救治和精心康復護理,患者入院后第45天步行出院?，F(xiàn)報告如下。

1.臨床資料

患者男性,76歲,因“進行性排尿困難5年,排尿不出3天”于2022年2月24日9:30由其兒子扶行入院。既往有右下肢動脈硬化性閉塞癥、右下肢動脈支架植入術(shù)后、冠心病、高血壓病3級、高血壓性心臟病、陳舊性腦梗死病史。入院查體:體溫36.2℃,心率92次/分,脈搏80次/分,呼吸20次/分,血壓124/82mmHg,神志清醒,對答切題,心功能Ⅱ級,心律失常,心房顫動,四肢肌力、肌張力正常;?？撇轶w:前列腺增生Ⅱ度,中央溝明顯變淺,光滑無結(jié)節(jié),質(zhì)地韌,無觸痛,膀胱區(qū)膨隆,叩診呈實音。入院后第7天在B超引導下施行經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù),手術(shù)當天出現(xiàn)膀胱造瘺口尿液外滲,高熱,右腰背部、右下腹及腹股溝區(qū)片狀紅斑,患者主訴右下腹、右腹股溝區(qū)疼痛明顯,急查全血細胞五分類示白細胞計數(shù)13.76×109/L,行尿液一般細菌培養(yǎng)及鑒定為糞腸球菌,給予抗感染治療,加強造瘺口換藥。入院后第14天患者仍訴右下腹、右腹股溝區(qū)腫痛明顯,伴發(fā)熱及波動感,查體可見右腹股溝區(qū)腫脹潮紅,右腰背部、右下腹及腹股溝區(qū)片狀紅斑,有觸壓痛,白細胞計數(shù)7.48×109/L,尿液及分泌物培養(yǎng)均為陰性;腹部B超示膀胱造瘺口局部皮下少量積液;腹部CT示膀胱造瘺術(shù)后改變,下腹部、恥骨聯(lián)合前、下部及右側(cè)髂部軟組織感染。考慮為經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)后尿液外滲所致蜂窩組織炎(圖1),立即遵醫(yī)囑予導尿術(shù)并留置尿管,夾閉膀胱穿刺造瘺管阻斷尿液外滲。入院后第15天送手術(shù)室在椎管內(nèi)麻醉下行下腹壁切開清創(chuàng)引流術(shù)(圖2),取恥骨聯(lián)合上4cm紅腫最明顯處做長寬為3cm十字切口,逐層切開皮膚、皮下組織,可探及潛行腔隙,徹底清創(chuàng),放置膠片引流條,繼續(xù)有效抗感染治療。入院后第34天切口炎癥消退,肉芽生長良好,送手術(shù)室在靜脈麻醉下行下腹壁切口二期縫合術(shù)(圖3),用4-0絲線褥式外翻縫合皮膚,在右側(cè)趾骨聯(lián)合皮下2cm處留置膠片引流條,術(shù)后第10天患者康復出院?；颊叱鲈?周下腹壁二期縫合術(shù)口拆線,愈合好(圖4)。隨訪3個月,患者恢復良好。

圖1 患者行經(jīng)皮膀胱造瘺繼發(fā)蜂窩組織炎

圖2 患者行下腹壁切開清創(chuàng)引流

圖3 患者行下腹壁切口二期縫合

圖4 患者下腹壁二期縫合術(shù)口愈合

2.護理

2.1 尿流改道阻斷尿液外滲

經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)是泌尿外科解決男性老年人因前列腺增生導致尿道梗阻常用的方法, 取恥骨聯(lián)合上一橫指人體中線處為穿刺口,采用一次性微創(chuàng)擴張引流套件(F20)穿刺,置入導尿管,將尿液引流到體外[3]。這是泌尿外科常用而又簡單的處理,但是本例患者卻在膀胱穿刺造瘺術(shù)后1小時出現(xiàn)膀胱穿刺造瘺口有較多尿液外滲,19:00體溫升高至39.6℃,右腰背部、右下腹及腹股溝區(qū)片狀紅斑,考慮與膀胱造瘺口穿刺尿液外滲,或者與留置造瘺管的位置不當,或者與患者膀胱過度痙攣活動有關(guān)。醫(yī)生采取加強造瘺口換藥,口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊0.2mg每天1次,抑制膀胱過度痙攣活動[4]。造瘺術(shù)后第7天患者右腰背部、右下腹及腹股溝區(qū)片狀紅斑未見好轉(zhuǎn),疼痛評分為8分,考慮為膀胱造瘺口處仍有尿液外滲,予導尿術(shù)并留置導尿管,夾閉膀胱造瘺管,徹底阻斷尿液外滲。針對病情制訂護理措施如下:①妥善固定膀胱造瘺管和導尿管,均采用欣瑞德(江蘇)醫(yī)療科技有限公司導管固定裝置C1型進行二次固定,固定位置避免管道牽拉,膀胱造瘺管固定在右下腹,導尿管固定在右腹股溝下方10cm處。②管道標識清晰,應用醫(yī)院護理部規(guī)定的管道標識標注,膀胱造瘺管采用黃色標簽,注明“膀胱造瘺管”及日期、時間,導尿管采用綠色標簽,注明“尿管”及日期、時間。③記錄膀胱造瘺管及尿管引流液性質(zhì)、量,全部采用康樂保抗返流尿袋,分別注明“膀胱造瘺”“尿袋”,每班護士交接并詳細記錄護理單。④嚴密觀察造瘺口尿液外滲情況,包括皮膚溫度、顏色、棉墊滲液情況等,棉墊被外滲尿液浸濕2/3予以更換。⑤每天采用生理鹽水沖洗會陰部2次,保持引流管道密閉性,引流袋掛在床沿的貼鉤,離地5cm以上,避免逆行感染。

2.2 把握切開引流時機充分引流,促進創(chuàng)面愈合

患者膀胱穿刺造瘺口尿液外滲,出現(xiàn)右腰背部、右下腹及腹股溝區(qū)片狀紅斑,局部紅腫、疼痛、皮溫稍高,3月7日、10日分別行腹部B超,均顯示膀胱造瘺口局部皮下少量積液;3月10日腹部CT檢查見皮下組織水腫如蜂窩狀,無明顯積液腔,考慮為蜂窩組織炎,切開引流才能達到徹底消除皮下積液,切開后創(chuàng)面護理尤其重要。①蜂窩組織炎是發(fā)生在皮下組織、筋膜下、肌肉間隙或深部蜂窩組織的彌散性化膿性感染,因損傷皮膚及軟組織后引起炎性反應,通過血液、淋巴傳播,其特點有擴散迅速、不易局限等,容易發(fā)展成膿毒癥、敗血癥等病癥,嚴重威脅患者的生命安全[5]。切開引流術(shù)作為臨床上治療蜂窩組織炎的常用術(shù)式,必須在膿腫形成前進行,待膿腫形成時感染已加重,嚴重影響創(chuàng)面愈合。②選取患者下腹部紅腫最明顯部位切開,做長寬為3cm十字切口,切開后手術(shù)者探及潛行腔最低位并放置引流條72小時,促進積聚皮下的尿液引流至體外,達到徹底引流目的。③切開引流術(shù)在手術(shù)室椎管內(nèi)麻醉下進行,充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下行手術(shù)切開可避免患者疼痛,利于確保切口完整,為二期縫合做好準備;手術(shù)室環(huán)境消毒達標,有效避免切口二次感染。④切開引流術(shù)當天密切觀察體溫、疼痛、下腹部紅腫、創(chuàng)面引流等情況,術(shù)后患者返回病房疼痛評分為7分,遵醫(yī)囑予曲馬朵100mg肌肉注射,可安靜入睡;滲液、滲血浸濕棉墊2/3予以更換,術(shù)后當天共更換8×10cm棉墊3次,全部為滲血、滲液,術(shù)后第1天抽血復查全血細胞五分類,與術(shù)前相比無變化。⑤切開引流術(shù)后第3天改用50%葡萄糖注射液20ml濕敷創(chuàng)面。研究表明[6]采用50%葡萄糖注射液濕敷創(chuàng)面具有營養(yǎng)傷口的作用,同時其高滲性溶液營造高滲性環(huán)境利于創(chuàng)面細菌菌體內(nèi)外出現(xiàn)滲透壓差,使菌體內(nèi)水分滲出,分離菌體細胞器和細胞膜,導致細胞的功能破壞,抑制創(chuàng)面細菌的生長繁殖,為創(chuàng)面二期縫合創(chuàng)造有利條件。創(chuàng)面濕敷50%葡萄糖注射液3天,有較多肉芽組織生長,下腹部紅腫明顯消退,疼痛明顯減輕。

2.3 根據(jù)藥敏試驗使用抗感染藥物并觀察用藥效果

患者施行經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)當天19:00體溫升高至39.6℃,急查全血細胞五分類示白細胞13.76×109/L,行尿液一般細菌培養(yǎng)及鑒定為糞腸球菌,根據(jù)藥敏試驗選用生理鹽水100ml+美羅培南(國產(chǎn))1.0g靜脈滴注,每8小時1次,抗感染,造瘺術(shù)后第5天全血細胞五分類示白細胞計數(shù)由13.76×109/L降至8.09×109/L,予停用美羅培南改用生理鹽水100ml+哌拉西林舒巴鈉坦3.0g靜脈滴注,每8小時1次。①美羅培南是人工合成的一種第二代廣譜碳青霉烯類抗菌藥物,其與細菌的青霉素蛋白結(jié)合,從而抑制細菌細胞壁合成,主要用于革蘭陰性桿菌、需氧菌與厭氧菌混合的多重耐藥菌感染,及病原菌未明確的嚴重感染者經(jīng)驗性治療[7]。②該患者76歲,免疫力隨著年齡的增加而降低,且伴有冠心病、高血壓、腦梗死等基礎(chǔ)疾病,入院后行留置導尿管、經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)、右鎖骨下深靜脈穿刺置管術(shù),這些均為有創(chuàng)操作,使耐藥菌感染風險進一步增加,因此個體化抗感染治療方案成為臨床抗感染用藥的關(guān)注點。③護士遵醫(yī)囑按時使用抗感染藥物靜脈滴注,3次用藥時間分別為8:00、16:00、24:00,藥物通過鎖骨下深靜脈置管進入體內(nèi),縮短藥物在體內(nèi)分布時間,迅速達到藥物的有效濃度。④做好鎖骨下深靜脈置管護理,保持穿刺點干燥,無滲血、滲液,使用無針接頭,輸液完畢采用淡肝素(0.9%氯化鈉注射液100ml+肝素1000UI)20ml正壓封管。根據(jù)《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范(WS/T 433—2013)》及2019版北京市護理質(zhì)量控制與改進中心《靜脈輸液治療質(zhì)量標準》,成人中心靜脈導管可用10UI/ml稀釋的肝素液進行封管,在保證中心靜脈管路通暢的前提下,減少肝素使用量,盡量避免由此對患者產(chǎn)生的不良影響[8]。該患者留置鎖骨下深靜脈置管期間抽血查凝血酶原時間(PT)未見異常,未發(fā)生由肝素用藥過量引起的自發(fā)性出血。⑤嚴密觀察患者體溫、心率、心律,遵醫(yī)囑分別于使用美羅培南后第1天、第3天抽血復查全血細胞五分類,追蹤白細胞計數(shù)顯示逐步降低,膀胱穿刺造瘺術(shù)后第2天體溫波動在36.2～36.7℃,表明美羅培南抗感染治療有效。

2.4 早期介入心肺康復預防深靜脈血栓

該患者行經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)后尿液外滲,出現(xiàn)蜂窩組織炎,在手術(shù)室分別行腹壁切開清創(chuàng)引流術(shù)、下腹部切口二期縫合術(shù),病灶在下腹部,臥床時間長,既往有右下肢動脈硬化性閉塞癥、右下肢動脈支架植入術(shù)后,Caprini血栓風險評估量表評分為7分,屬于高危人群,容易發(fā)生下肢靜脈血栓。①盆腔內(nèi)血管豐富,手術(shù)操作過程中如切、擴、牽、拉等都會引起患者血管內(nèi)皮功能損傷,同時激活患者的凝血系統(tǒng),極易形成微小血栓?；颊咝g(shù)后需臥床休息,有可能導致下肢深靜脈血栓形成的風險增加。有研究表明,術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成不僅會對患者肢體功能造成影響,而且一旦栓子脫落進入肺部還可引起肺栓塞,危及患者生命[9]。因此,盡早、科學有效地評估患者下肢深靜脈血栓發(fā)生風險,采取針對性護理干預措施,對于預防下肢深靜脈血栓發(fā)生具有重要意義[9]。②術(shù)前、術(shù)后做好Caprini血栓風險評估,評分≥5分,護士通知醫(yī)生開預防深靜脈血栓醫(yī)囑,落實各項基礎(chǔ)預防措施,包括知識宣教、飲食飲水、觀察下肢皮溫色澤等[10]。③將冠心?、衿诳祻陀柧殤玫交颊呦赂共壳锌诙诳p合術(shù)后,術(shù)后第1天抬高床頭45°、呼吸訓練、踝泵運動、自行穿衣進食。術(shù)后第2天床沿坐起,兩腳下垂擺動10分鐘,上午、下午、晚上各1次。術(shù)后第3天床邊站立,站立位柔韌操,2～5分鐘/次,3次/天。術(shù)后第4天以每分鐘30步速度在室內(nèi)步行,約5～10分鐘。訓練以不喘不累為原則,訓練期間心肺?？谱o士嚴密觀察心率、心律、血壓等變化,一旦出現(xiàn)異常情況立即停止訓練,立即報告醫(yī)生并采取相應的處理措施[11]。④患者高齡,既往有右下肢動脈硬化性閉塞癥病史,不適合行站式八段錦訓練,術(shù)后第3天心肺?？谱o士指導患者行坐式八段錦訓練,每天2次,每次15～20分鐘。八段錦是我國一種傳統(tǒng)氣功動功功法[12],可加強全身血液循環(huán),消除腹腔臟器淤血,利于下腔靜脈血液流回右心房,避免血液積聚下肢,既可預防下肢靜脈血栓,又可促進下腹部創(chuàng)面血液循環(huán),利于創(chuàng)面肉芽組織生長?；颊咴谧≡浩陂g未發(fā)生靜脈血栓。

2.5 增加營養(yǎng)攝入促進創(chuàng)面組織自我生長及修復

該患者入院前進食少,經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)后出現(xiàn)尿液外滲繼發(fā)蜂窩組織炎,為增加營養(yǎng)促進造瘺口及創(chuàng)面修復,心肺?？谱o士進行營養(yǎng)評估,與主管醫(yī)生、營養(yǎng)師共同制訂飲食方案。①創(chuàng)面修復過程是多種細胞及其產(chǎn)物協(xié)同促進細胞外基質(zhì)再生和重建的過程,在此過程中創(chuàng)面的新生組織主要依賴于新生血管,新生的肉芽組織可產(chǎn)生大量新生毛細血管,有助于改善創(chuàng)面血液微循環(huán),為組織提供豐富的營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣供應,促進創(chuàng)面組織自我生長及修復。因此,優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入尤其重要?；颊呓?jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)后查血液總蛋白56g/L、白蛋白31g/L,每天靜脈滴注人血白蛋白10g,連續(xù)用3天。②患者體重68.5kg,身高175cm,BMI22.3,根據(jù)《中國居民膳食指南2016》[13]推薦我國成年男子、輕體力勞動膳食能量推薦入量為2400kcal/天,為促進創(chuàng)面愈合增加200kcal/天,共2600kcal/天,分配到三餐為早餐800kcal、中晚餐各900kcal。③結(jié)合患者飲食喜好制訂三餐飲食,以高蛋白、高維生素為主,早餐2兩肉粥或海鮮粥+1個雞蛋,中、晚餐2兩米飯+2兩肉餅或雞肉+例湯1份+青菜1份,15:00火龍果或香蕉100g。④經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)后3天復查血液總蛋白>60g/L、白蛋白>35g/L,此后每周抽血復查追蹤,以便及時調(diào)整治療及飲食方案。經(jīng)治療、飲食、運動相結(jié)合,患者膀胱穿刺造瘺術(shù)后順利度過營養(yǎng)風險關(guān),利于自身組織生長,為創(chuàng)面修復創(chuàng)造有利條件。

3.小結(jié)

經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)后出現(xiàn)造瘺口軟組織感染的病例很少,本病例做個案總結(jié)。該患者經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)后尿液外滲繼發(fā)蜂窩組織炎,感染加重導致病情危急,經(jīng)腹壁切開清創(chuàng)引流術(shù)及下腹部切口二期縫合術(shù),經(jīng)歷3次手術(shù),治療及護理難度大。心肺?？谱o士作為多學科診療團隊的核心成員,充分發(fā)揮多學科診療協(xié)作,并制訂個性化護理計劃;開展全方位風險評估,實施個性化的干預方案,阻斷尿液外滲使尿流改道;把握切開引流時機充分引流,促進創(chuàng)面愈合,術(shù)后創(chuàng)面使用高滲溶液濕敷促進肉芽生長;根據(jù)藥敏試驗使用抗感染藥物并觀察用藥效果;早期介入心肺康復預防深靜脈血栓;增加營養(yǎng)攝入促進組織自我生長及修復;多學科從專業(yè)角度為患者的成功救治提供了重要保障,促進患者康復出院。