薛 鈞

作者單位：江蘇省中醫(yī)院 210029

小建中湯是仲景名方,臨床應用廣泛,歷代醫(yī)家研究論述備至,筆者不揣淺陋,對小建中湯發(fā)揮健脾功效的機理略作探究。

1.條文

小建中湯載于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》:“傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛,先與小建中湯,不差者,小柴胡湯主之。小建中湯方:桂枝三兩去皮,甘草三兩炙,大棗十二枚掰,芍藥六兩,生姜三兩切,膠飴一升。右六味,以水七升,煮取三升,去滓,內膠飴,更上微火消解,溫服一升,日三服。嘔家不可用建中湯,以甜故也”;“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之”。小建中湯又載于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》:“虛勞里急,悸,衄,腹中痛,夢失精,四肢酸疼,手足煩熱,咽干口燥,小建中湯主之”。

2.建中法

仲景以建中為方名,陸淵雷解之:“古人稱脾胃為中州,胃主消化,脾主吸收,其部位在大腹,故藥之治腹中急痛者,名曰建中湯,建中者,建立脾胃之謂”[1]。錢潢云:“建中者,建立中焦之脾土也,蓋土為五行之主,脾為四臟之本,即洪范建中立極之義也,中氣虛餒,脾弱不運,胃氣不行……故以建立中氣為急也”[2]。成無己云:“建中者,建脾也,內經曰:脾欲緩,急食甘以緩之”[3]。王子接云:“建中者,建中氣也,名之曰小者,酸甘緩中,僅能建中焦營氣也”[4]。以上諸家認為建中就是建脾(胃)、治脾。方有執(zhí)則解:“建,定法也,定法惟中,不偏不黨,王道蕩蕩,其斯之謂乎”[5],認為建中是遵循不偏不倚、中庸之道的治療定法,這又歸于治療原則的范疇。

筆者認為,建中法屬于常用八法中的溫法和補法,著眼點在緩急和補虛,《黃帝內經素問·至真要大論》有云:“…虛者補之…勞者溫之…急者緩之…損者溫之”。①緩急:仲景小建中湯三個條文均表現為急的特點,如腹中急痛、心中悸而煩、衄、夢失精、四肢酸疼、手足煩熱、咽干口燥等,治療當急者緩之;②補虛:用小建中湯以健脾補脾,這是用其補虛的功效,如劉渡舟云“建中一法,不僅補脾,而且能治肝膽……小建中湯系甘溫補劑,能健脾而生血”[6]。

3.健脾

3.1 常法

《中醫(yī)大辭典》載:“健脾,補法之一,亦稱補脾、益脾。治療脾虛、運化功能減弱的方法。用于面色萎黃、疲倦無力、飲食減少、食后腹脹、大便稀薄、舌淡苔白、脈弱等脾氣虛弱證候”[7]。健脾常用方劑為四君子湯及其衍生的香砂六君湯、參苓白術丸等,均以參草大補脾氣、白術健脾燥濕、茯苓健脾滲濕的組方思路,或輔以助運和胃之品。四君子類方為健脾的常法,符合虛則補之的中醫(yī)治則和直觀的思辨邏輯。

3.2 變法

既有常法,則有變法,張介賓談制方時認為“夫意貴圓通,用嫌執(zhí)滯……圓活宜從三思,執(zhí)持須有定見”[8]。筆者所在老年醫(yī)學科常見高齡患者臟氣虛損,癥情復雜,部分證屬脾胃虛弱兼有脘腹作脹者,率用四君子類方則加重脹氣,究其原因,黃元御云:“白術性頗壅滯,宜輔之疏利之品……其性守而不走,故于補虛固脫,獨擅其長,而于疏通宣導,則未能焉”[9],對于這種“虛脹”,科內前輩投以小建中湯,可收良效。

因此小建中湯可稱為健脾變法,一般適應癥除倦怠乏力、食欲不振、面色無華、舌淡苔白、脈弱等常見脾氣虛弱表現外,如兼有食后脘腹作脹、四肢無力、大便不調(或干或溏)、氣短、心慌等則更為對證。

4.何以健脾

知其然更要知其所以然,小建中湯何以健脾,長期以來筆者頗有疑惑,乃試作探究。選擇文獻研究法,適合缺乏實驗研究能力的個人,同時研究過程有助于拓展中醫(yī)臨證思路,提高臨床能力,缺點是其過程帶有較強主觀傾向。

4.1 文獻搜集

歷代中醫(yī)著述汗牛充棟,囿于時間精力和文獻可及性,文獻搜集局限于以下三方面,掛一漏萬,在所難免。

4.1.1 方論著作

清代羅美云:“有方即有柄,自仲景始也;有方便有論,自成無己始也”[10],金元以前尚無方論專著。1985年李飛[11]撰文列舉歷代具有代表性的方論著作:金·成無己《傷寒明理方論》、元·趙以德《金匱方論衍義》、明·許宏《金鏡內臺方議》、明·吳昆《醫(yī)方考》、清·柯琴《傷寒附翼》、清·羅美《古今名醫(yī)方論》、清·汪昂《醫(yī)方集解》、清·張璐《張氏醫(yī)通·祖方》、清·王子接《絳雪園古方選注》、清·吳謙《刪補名醫(yī)方論》、清·吳儀洛《成方切用》、清·陳修園《時方歌括》、清·王世雄《溫熱經緯·方論》、清·費伯雄《醫(yī)方論》、清·張秉成《成方便讀》。2013年學苑出版社出版《名醫(yī)方論十大名著》系列叢書,選取成無己、吳昆、柯琴、羅美、汪昂、王子接、吳謙、吳儀洛、費伯雄、張秉成10位醫(yī)家方論著作(書名同上),遂以上述15本作為研讀對象。

4.1.2 傷寒和金匱研究專著

時間線同樣為金元后,選擇不同時期代表性醫(yī)家的傷寒金匱研究專著。如明清時期的方有執(zhí)、喻嘉言、張志聰、錢潢、尤在涇、王子接、羅美、柯琴、徐大椿、沈金鰲、鄭欽安等;近現代的陸淵雷、曹穎甫、祝味菊、黃竹齋、陳伯壇、陳亦人、劉渡舟、胡希恕、聶惠民、黃煌等;以及日本古方派、漢方派的內藤希哲、湯本求真、大冢敬節(jié)等。

4.1.3 其他

歷代著名醫(yī)家論及該方者,如朱肱、李東垣、張元素;現代中醫(yī)院校教材,如傷寒論講義(五版·李培生主編)、方劑學等(十四五·李冀主編)。

4.2 文獻綜述

閱讀上述著述,對涉及小建中湯的內容,特別是方論部分作重點整理,按照作者對小建中湯健脾機理的論述進行分類,結果如下。

4.2.1 飴糖為方中君藥

成無己[12]、許宏[13]、汪昂[14]、吳儀洛[15]、鄭欽安[16]、陸淵雷[1]、內藤希哲[17]、湯本求真[18]、陳亦人[19]、聶惠民[20]、李冀[21]認為飴糖(膠飴)為君藥,小建中湯健脾補脾,主要是飴糖之功。如成無己云:“建中者,建脾也……脾欲緩,急食甘以緩之。建脾者,必以甘為主,故以膠飴為君”。

4.2.2 飴糖、棗草補中

方有執(zhí)[5]、張志聰[22]、羅美[10]、吳謙[23]、徐大椿[24]、曹穎甫[25]、陳伯壇[26]、張秉成[27]、祝味菊[28]、胡希恕[29]、李培生[30]認為飴糖、甘草、大棗等甘藥是小建中湯健脾的緣由,但并未明確飴糖的君藥地位。如張秉成云:“治法必以補脾為先,脾欲緩,急食甘以緩之,故以飴糖大棗甘草之甘緩,小小建起中臟”;李培生在《傷寒論講義》教材中闡述“本方即桂枝湯倍用芍藥加飴糖。方用桂枝湯調脾胃、和陰陽;倍用芍藥,以增益營血;加飴糖以溫養(yǎng)脾胃,而與芍藥和合,又有酸甘化陰之功。本方有溫中健脾之效,故取名建中”。

4.2.3 桂枝(肉桂)健脾

吳昆云:“腹中急痛,則陰陽乖于中,而脾氣不建矣,故立建中湯。桂肉與桂枝不同,枝則味薄,故用之以解肌;肉則味厚,故用之以建里”[31]。費伯雄贊同,“小建中湯之義……當從吳氏之說,用肉桂而不用桂枝。肉桂溫里,桂枝解表,用各有當也,且肉桂性能殺木……”[32]。二位醫(yī)家認為小建中湯當用肉桂,健脾是肉桂之功。

4.2.4 芍藥抑木以扶土

李東垣[33]、張元素[34]、錢潢[2]、柯琴[35]、劉渡舟[6]認為小建中湯為桂枝湯倍用芍藥,取芍藥制肝以健脾為主藥,如錢潢有云:“芍藥性雖酸收,既無寒邪,在所不計。李時珍謂其益脾,能于土中瀉木,故倍用之”。

4.2.5 明確補虛之功,但未述機理

喻嘉言[36]、朱肱[37]、張璐[38]、沈金鰲[39]、大冢敬節(jié)[40]、黃煌[41]認為小建中湯有補虛、補氣、補中、補脾功效,但未進一步闡發(fā)其補脾建中的機理。如黃煌云:“小建中湯,經典的理虛方,強壯性解痙止痛劑”。

4.2.6 無組方闡釋

趙以德[42]、王世雄[43]、黃竹齋[44]未對小建中湯組方及健脾原理作闡釋。

4.2.7 以數術、運氣解釋組方

尤在涇[45]和王子接[4]在解釋小建中湯的組方原理時,除根據方內藥物功效發(fā)揮,還嘗試以數術、運氣原理加以解釋。如尤在涇云:“是方甘與辛合而生陽,酸得甘助而生陰,陰陽相生,中氣自立”;王子接云:“芍藥、甘草有戊己相須之妙,膠飴為稼穡之甘,桂枝為陽木,有甲己化土之義”。

4.3 《輔行訣》建中補脾湯

《輔行訣》相傳為南北朝陶弘景著,系道家“輔助修行”之作,記錄有51首方,其中建中補脾湯與仲景小建中湯藥味組成相同,劑量相似,有參互價值。其條文:“陶云:經方有救勞損病方五首……緣諸損候,臟氣互乘,每挾滯實,藥味寒熱并行,補瀉相參,先圣遺奧,出人意表……建中補脾湯。治脾虛,肉亟,瘦弱如柴,腹中拘急,四肢無力者方。甘草二兩炙,大棗十二枚去核,生姜四兩切,黃飴一升,芍藥六兩,桂心二兩。上六味,以水七升,煮取三升,去滓。內飴,更上火,令消已,溫服一升,日三服……上五湯皆建中意,五行以土為本,制以所官之主,承以所生之同……毒藥攻邪,五菜為充,五果為助,五谷為養(yǎng),五畜為益”[46]。

今人衣之鏢等編著的《輔行訣五臟用藥法要校注講疏》對《輔行訣》內容作系統(tǒng)校注和闡釋,獲得普遍肯定[47]?！遁o行訣》有五臟補方、瀉方各若干首,五臟之虛用補方治療,若虛極為勞,則當用救勞損病方治療。衣之鏢認為,勞損系虛癥的進展階段,如國家衰敗、政令不行,“亂世不可治以王道”。如脾虛肉極之證,補脾方之君人參甘緩難以挽回脾敗之局,需另建脾土臟氣運行秩序,即是建中補脾湯之意。脾勞則肝乘而勢盛,以補肝方之君桂枝代君位,倍用瀉肝方之君芍藥為臣以監(jiān)之,克己之臟的補瀉方君藥1:2同用,即所謂“制以所官之主”,用補脾方之佐臣炙甘草為本方佐臣,以圖脾土復興。君藥臣藥即“毒藥攻邪”,再以《內經·五味·臟病者宜食》所載各臟宜食之谷、菜、果、畜為佐使藥,組方結構見圖1。按照《輔行訣》所述,建中補脾湯再加入牛肉,即為大建中補脾湯,效用更強。

圖1 大建中補脾湯組方結構圖

4.4 小結

如上所述,歷代醫(yī)家肯定小建中湯的健脾功效,但對組方機理認識不一。多數認為飴糖、大棗、甘草等甘藥,特別是飴糖的補益作用,主導了該方的健脾功效;亦有認為桂枝(肉桂)的溫里作用,對全方健脾起主導作用,這些醫(yī)家的觀點是,方劑功效多由組方藥物的功效疊加體現。另有以芍藥抑木扶土解釋該方健脾功效,這是從五臟生克制化角度闡發(fā)方劑功效。或有以數術、運氣(辛甘化陽、甲己化土等)解釋方劑健脾功效?！遁o行訣》則似多種說理方式的整合。

5.討論

方論(方解)是中醫(yī)理論重要組成部分,將理法方藥串連融合,便于理解記憶,有助于后學學習應用,體現不同流派風格乃至學術思想。鑒于中醫(yī)藥理論體系的多元性,某個有效方劑的方解難有標準答案,但學醫(yī)、從醫(yī)者應追求最優(yōu)解。筆者認為,最優(yōu)方解應符合:①闡釋原方如何實現方劑的臨床功效;②從臨床功效需求推導組方,有較高還原度。

以飴糖等甘藥的補益作用解釋小建中湯的健脾功效,是最形象直觀的說理方式。筆者所在醫(yī)院中藥房,飴糖不是常備藥品,故臨床應用小建中湯時,筆者處方多以生麥芽代飴糖,全方亦可取得健脾功效。中藥飲片選擇替代品,臨床多以兩個思路,一是功效相仿,如黨參代人參;二是以原料代之,如新絳為染料+絲帛,代以茜草+僵蠶,傳統(tǒng)飴糖以麥芽+淀粉制成,約略以生麥芽代飴糖,生麥芽并無顯著健脾補益功效,故竊以為簡單以藥性疊加解釋該方功效,說服力不足。其他如肉桂健脾說類同。

陳修園有云:“傷寒、金匱諸方,皆出伊圣湯液經,說見藝文志,其方通造化之微,不可以尋常寒溫補瀉之說以窺測之……”[48]。徐靈胎則說的更加明白:“仲景之學,至唐而一變。仲景之法病……而其所用之方,皆古圣相傳之經方,并非私心自造……精微深妙,不可思議。藥味不過五六品,而功用無不周。此乃天地之化機,圣人之妙用,與天地同不朽者也?！肚Ы鸱健穭t不然……大抵所重,專在于藥,而古圣制方之法不傳矣。此醫(yī)道之一大變也”[49]。歷來有此一說,古今(以唐為界)組方模式有異,唐之前更多以抽象、形而上的思辨方式指導組方,如君臣佐使、五行生克制化、五臟苦欲補瀉、運氣、易卦、數術等,在對小建中湯的組方研究中筆者也有這樣的體會,部分醫(yī)家不“專在于藥”,而是探求“古圣制方之法”,其中《輔行訣》體系性更強,自洽性更高。

《輔行訣》按照五臟苦欲補瀉分配五味的五行屬性,五行又分別向下細分五行,對應25味藥物,作為五臟補瀉組方的基本元素。五臟小補瀉湯是基礎方,如小瀉肝湯由2味瀉肝藥+1味補肝藥組成,瀉中兼補;小補肝湯由2味補肝藥+1味瀉肝藥組成,補中兼瀉,再少加甘味補脾(見肝之病,當先實脾)?；A方可按需合方,五臟大瀉湯由本臟小瀉湯與子臟小瀉湯合方而成,五臟大補湯由本臟小補湯與子臟小補湯合方而成,五臟救誤瀉湯由本臟小瀉湯與子臟小補湯合方而成,五臟勞損補湯比較特別,基本結構分析如前建中補脾湯?！遁o行訣》諸方結構嚴謹,組方規(guī)則明確;五行互含的25味藥物,屬性和功能明確,是組方的“標準件”,依據確定的組方規(guī)則,用“標準件”可以方便地配伍組成方劑,按照設定指征,應用于臨床并獲得相應的療效[47]。

現代研究,構建數學模型有助于理解和交流,提高研究者對干預措施及其作用結果的分析、決策、控制和預測能力。數學模型是對現實世界簡化而本質的描述,始于現實世界并終于現實世界。筆者認為,《輔行訣》的組方規(guī)則一定程度上具備數學模型的特點,從干預措施可推導結果,以結果可逆推干預措施,自洽性很高,建中補脾湯(小建中湯)作為《輔行訣》方劑之一,組方嚴謹,說理精當,闡釋了虛損狀態(tài)下以桂枝類方實現健脾功效的機理。讀《輔行訣》,頗有“文字昭晰,義理環(huán)周,一以參詳,群疑冰釋”(《內經·素問·序》王冰語)之感。深入研究經方,《輔行訣》不可忽視。