李慶花 丁 杰 李 偉 陳 根 桂 超 劉 哲 王志彬

作者單位：國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所 國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷與康復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 100010

凍結(jié)肩是以肩關(guān)節(jié)疼痛伴漸進(jìn)式肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低為主要特征的肩部疾病,也是當(dāng)今社會(huì)中老年常見病、多發(fā)病之一[1,2]。關(guān)于其病因的闡述存在較大的差異,對(duì)于凍結(jié)肩真正的病理機(jī)制尚缺乏了解[3]。

近年研究發(fā)現(xiàn)部分凍結(jié)肩患者無法恢復(fù)的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度與血脂異常等代謝疾病有關(guān),被診斷為凍結(jié)肩的患者中常伴有血脂異常[4]。Daniel等人[5]對(duì)在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)門診診斷為凍結(jié)肩的150例患者進(jìn)行了回顧性分析。研究結(jié)果顯示,凍結(jié)肩患者的抗脂質(zhì)藥物使用率為26.7%,高于全國(guó)范圍內(nèi)20歲或20歲以上人群服用降膽固醇藥物的總比例。由此推測(cè)血脂含量異常與凍結(jié)肩存在關(guān)聯(lián)。

肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限是凍結(jié)肩的典型特征,運(yùn)動(dòng)干預(yù)不僅可有效緩解疼痛還可恢復(fù)患者喪失的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。因此,本研究采取肩胛骨運(yùn)動(dòng)結(jié)合盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式,觀察其對(duì)凍結(jié)肩患者和高脂血癥伴凍結(jié)肩患者的疼痛緩解情況和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)效果。

1.研究對(duì)象

在國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所體育醫(yī)院骨科2022年7月至2023年4月門診招募符合試驗(yàn)要求的凍結(jié)肩受試者37人,年齡55～65歲,患者均無雙側(cè)肩受累現(xiàn)象,高脂血癥伴凍結(jié)肩患者不同程度的血脂異常,所有患者簽署知情同意書。本研究經(jīng)國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所倫理審查。

1.1 凍結(jié)肩患者納入標(biāo)準(zhǔn)

所有凍結(jié)肩患者的初診均由同一名醫(yī)生做出,所有患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度初步檢查均由同一名物理治療師確認(rèn)。受試者至少表現(xiàn)出以下3種癥狀:①肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月;②疼痛程度逐漸增加,夜晚休息時(shí)疼痛加重;③肩關(guān)節(jié)在兩個(gè)或兩個(gè)以上方位活動(dòng)受限≥30°,肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)受限。

1.2 凍結(jié)肩患者排除標(biāo)準(zhǔn)

① 創(chuàng)傷后的凍結(jié)肩;②肩部X光片顯示存在骨關(guān)節(jié)炎或骨損傷跡象;③孕婦;④炎癥性風(fēng)濕病引起的凍結(jié)肩;⑤行肩部手術(shù)、肩部松解術(shù)后。

1.3 高脂血癥伴凍結(jié)肩患者納入標(biāo)準(zhǔn)

① 符合高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(TC>5.17mmol/L,TG>1.95mmol/L,HDL-C<0.13mmol/L或>3.5mmol/L,LDL-C<2.5mmol/L或>3.37mmol/L);②肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限持續(xù)>3個(gè)月;③疼痛程度逐漸增加,夜晚休息時(shí)疼痛加重;④肩關(guān)節(jié)在兩個(gè)或兩個(gè)以上方位活動(dòng)受限≥30°,肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)受限;⑤自愿加入,遵守試驗(yàn)規(guī)則,聽從安排。

2.試驗(yàn)分組

試驗(yàn)納入的37例受試者中,凍結(jié)肩患者有19例,高脂血癥伴凍結(jié)肩患者有18例。運(yùn)動(dòng)干預(yù)期間,凍結(jié)肩組有4例退出,高脂血癥伴凍結(jié)肩組有3例退出,凍結(jié)肩組最終為15例(男性7例,女性8例),高脂血癥伴凍結(jié)肩組最終為15例(男性7例,女性8例)。30名受試者根據(jù)實(shí)驗(yàn)要求分為凍結(jié)肩組(15例)和高脂血癥伴凍結(jié)肩組(15例)。

3.訓(xùn)練方案

3.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)模型

采用肩胛骨運(yùn)動(dòng)結(jié)合盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式,進(jìn)行肩胛骨上提、肩胛骨回縮、盂肱關(guān)節(jié)外展外旋、肩梯運(yùn)動(dòng)、扶墻靜推五種運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式。

3.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案

凍結(jié)肩組和高脂血癥伴凍結(jié)肩組的受試者均接受為期8周的肩胛骨運(yùn)動(dòng)結(jié)合盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)干預(yù)。正式訓(xùn)練前,所有受試者以自我感覺“可耐受疼痛”程度的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷進(jìn)行為期2周的肩關(guān)節(jié)適應(yīng)性練習(xí),適應(yīng)期間根據(jù)患者的可耐受程度選擇性遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。2周適應(yīng)練習(xí)后根據(jù)每位患者的可耐受程度確定受試者的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。具體實(shí)施方案如下:每周7次,每次10分鐘肩關(guān)節(jié)熱身活動(dòng),2組肩胛骨運(yùn)動(dòng)結(jié)合盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練共計(jì)30分鐘,訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行10分鐘肩關(guān)節(jié)冰敷。

3.3 觀察項(xiàng)目

訓(xùn)練前1周分別記錄各受試者的身高、體重、VAS評(píng)分值與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。訓(xùn)練2周后和末次訓(xùn)練后分別記錄各受試者的VAS評(píng)分值和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

3.4 測(cè)試指標(biāo)與方法

3.4.1 疼痛評(píng)定

疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)。

3.4.2 活動(dòng)度評(píng)定

肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外展、外旋的活動(dòng)度評(píng)定。

3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有原始數(shù)據(jù)均使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。試驗(yàn)數(shù)據(jù)用(平均值±標(biāo)準(zhǔn)差)表示。組內(nèi)VAS評(píng)分值與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析處理分析。組間VAS評(píng)分值與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較分析。顯著性水平為P<0.05。

4.結(jié)果

4.1 兩組患者干預(yù)前的一般臨床參數(shù)

運(yùn)動(dòng)干預(yù)前,兩組患者在年齡、身高、體重、患肢疼痛持續(xù)時(shí)間和各個(gè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面均無明顯差異,見表1。

表1 凍結(jié)肩與高脂血癥伴凍結(jié)肩患者10周前的一般臨床參數(shù)

4.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)前后兩組患者肩關(guān)節(jié)疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況

4.2.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)前后兩組患者肩關(guān)節(jié)疼痛變化情況

運(yùn)動(dòng)干預(yù)前,兩組患者VAS評(píng)分值無顯著性差異(P=0.537),運(yùn)動(dòng)干預(yù)后VAS評(píng)分隨時(shí)間變化見表2。

表2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)前后兩組患者VAS評(píng)分值變化情況 單位:分

4.2.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)前后兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化情況

運(yùn)動(dòng)干預(yù)前,兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度無顯著性差異(P=0.31,P=0.225,P=0.63,P=0.19,P=0.143)。

4.2.2.1 兩組肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度的變化

運(yùn)動(dòng)干預(yù)前兩組患者前屈無顯著性差異(P=0.31),運(yùn)動(dòng)干預(yù)后隨時(shí)間變化見表3。

表3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)前后兩組患者肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度變化情況 單位:°

4.2.2.2 兩組肩關(guān)節(jié)后伸活動(dòng)度的變化

運(yùn)動(dòng)干預(yù)前,兩組患者后伸無顯著性差異(P=0.225),運(yùn)動(dòng)干預(yù)后隨時(shí)間變化見表4。

表4 運(yùn)動(dòng)干預(yù)前后兩組患者肩關(guān)節(jié)后伸活動(dòng)度變化情況 單位:°

4.2.2.3 兩組肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度的變化

運(yùn)動(dòng)干預(yù)前,兩組患者外展無顯著性差異(P=0.63),運(yùn)動(dòng)干預(yù)后隨時(shí)間變化見表5。

表5 運(yùn)動(dòng)干預(yù)前后兩組患者肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度變化情況 單位:°

4.2.2.4 兩組肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)度的變化

運(yùn)動(dòng)干預(yù)前,兩組患者內(nèi)旋無顯著性差異(P=0.19),運(yùn)動(dòng)干預(yù)后隨時(shí)間變化見表6。

表6 運(yùn)動(dòng)干預(yù)前后兩組患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)度變化情況 單位:°

4.2.2.5 兩組肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)度的變化

運(yùn)動(dòng)干預(yù)前,兩組患者前屈無顯著性差異(P=0.143),運(yùn)動(dòng)干預(yù)后隨時(shí)間變化見表7。

表7 運(yùn)動(dòng)干預(yù)前后兩組患者肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)度變化情況 單位:°

5.討論

5.1 肩胛節(jié)律與肩胛骨功能障礙在凍結(jié)肩患者中的作用

肩關(guān)節(jié)并不是簡(jiǎn)單的單一關(guān)節(jié)活動(dòng),還包括不同關(guān)節(jié)的聯(lián)合運(yùn)動(dòng),特別是肩胛胸臂和盂肱關(guān)節(jié)的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)。當(dāng)肩胛骨固定不動(dòng)時(shí),上臂只能主動(dòng)抬起至90°,被動(dòng)抬起至120°,因此當(dāng)肩胛骨活動(dòng)喪失時(shí),肩部活動(dòng)至少減去其正常活動(dòng)的1/3[6]。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展至30°或前屈至60°時(shí),肩胛骨位置是不發(fā)生改變的,稱為靜止期。在此以后肩胛骨開始旋轉(zhuǎn),肩關(guān)節(jié)每外展15°,盂肱關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)10°,肩胛骨旋轉(zhuǎn)5°,兩者比例為2:1;當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展至90°以上時(shí),每外展15°,盂肱關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)5°,肩胛骨旋轉(zhuǎn)10°,兩者比例為1:2,肩關(guān)節(jié)的這種經(jīng)典地運(yùn)動(dòng)被稱為肩肱節(jié)律[7,8]。

Mcclure等人[9]發(fā)現(xiàn)肩胛骨功能障礙是臨床常見的問題,肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和其正確的運(yùn)動(dòng)軌跡是肩關(guān)節(jié)發(fā)揮正常功能的重要條件。Kibler等人[10]證明,基于視覺評(píng)估肩胛骨運(yùn)動(dòng)障礙具有令人滿意的可靠性和有效性。肩胛骨不僅在肩關(guān)節(jié)功能中起著重要的作用,研究發(fā)現(xiàn),肩胛骨位置的異常改變也會(huì)影響肩關(guān)節(jié)功能,當(dāng)肩胛骨位置異常時(shí)會(huì)造成肩功能下降引起肩關(guān)節(jié)疼痛。Fayad等[11]研究發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組正常肩關(guān)節(jié)相比,凍結(jié)肩患者的肩肱節(jié)律與肩部活動(dòng)范圍受限的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。因此,在凍結(jié)肩的治療中,肩胛骨運(yùn)動(dòng)也是不容忽視的重要部分。

5.2 肩胛骨運(yùn)動(dòng)結(jié)合盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)對(duì)凍結(jié)肩患者的影響

本試驗(yàn)通過肩胛骨運(yùn)動(dòng)結(jié)合盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式治療凍結(jié)肩,治療后觀察到不僅患者肩關(guān)節(jié)疼痛顯著改善,患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度也呈極顯著性增加。Favejee等人[12]研究發(fā)現(xiàn),肩胛骨運(yùn)動(dòng)結(jié)合盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)與單純的盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)相比,經(jīng)過肩胛骨運(yùn)動(dòng)結(jié)合盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療后,患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加幅度與患者疼痛減輕程度的干預(yù)效果均優(yōu)于單純的盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。

Ebaugh等人[13]研究發(fā)現(xiàn),肩胛骨外展外旋運(yùn)動(dòng)在肩關(guān)節(jié)前屈過程中發(fā)揮重要作用,當(dāng)肩胛骨出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙時(shí),肩關(guān)節(jié)前屈角度必然受到影響。Donatelli等人[14]認(rèn)為,如果在肩關(guān)節(jié)已經(jīng)僵硬和疼痛的狀態(tài)下,強(qiáng)迫肩關(guān)節(jié)抬高對(duì)凍結(jié)肩患者來說不僅要忍受肩關(guān)節(jié)的劇烈疼痛,還可能會(huì)對(duì)盂肱關(guān)節(jié)造成傷害。為避免過激的運(yùn)動(dòng)對(duì)盂肱關(guān)節(jié)造成傷害,本研究在前期運(yùn)動(dòng)干預(yù)中僅采用肩胛骨運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式,因此在整個(gè)運(yùn)動(dòng)治療過程中有效避免了因過度施加的盂肱組織壓力和不良的運(yùn)動(dòng)模式而對(duì)盂肱關(guān)節(jié)造成損傷等情況。

Celik等人[15]以糾正凍結(jié)肩患者的肩肱節(jié)律,同時(shí)增強(qiáng)患者盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)度為研究目的,將患者分為盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)組和肩胛骨運(yùn)動(dòng)結(jié)合盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)組。在物理治療師的指導(dǎo)下,患者在醫(yī)院接受了6周(30次)的治療,兩組患者在治療6周和12周隨訪時(shí),VAS評(píng)分降低,活動(dòng)度增加。肩胛骨運(yùn)動(dòng)結(jié)合盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)組患者接受肩胛骨運(yùn)動(dòng)鍛煉后關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善優(yōu)于對(duì)照組,由此推測(cè)肩胛骨運(yùn)動(dòng)恢復(fù)了正常的肩肱節(jié)律;此外,肩胛骨運(yùn)動(dòng)結(jié)合盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)組患者的疼痛程度明顯低于對(duì)照組。肩胛骨運(yùn)動(dòng)使肩部肌肉伸展活動(dòng)增強(qiáng)進(jìn)而緩解患者肌筋膜疼痛。

5.3 肩胛骨運(yùn)動(dòng)結(jié)合盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)對(duì)高脂血癥伴凍結(jié)肩患者的影響

本研究結(jié)果顯示,運(yùn)動(dòng)干預(yù)2周時(shí),凍結(jié)肩組VAS評(píng)分值與高脂血癥伴凍結(jié)肩組相比無明顯差異;運(yùn)動(dòng)干預(yù)8周時(shí),凍結(jié)肩組VAS評(píng)分值顯著優(yōu)于高脂血癥伴凍結(jié)肩組;運(yùn)動(dòng)干預(yù)2周時(shí),凍結(jié)肩組肩關(guān)節(jié)前屈和外展活動(dòng)度顯著高于高脂血癥伴凍結(jié)肩組;運(yùn)動(dòng)干預(yù)8周時(shí),凍結(jié)肩組肩關(guān)節(jié)前屈和外展活動(dòng)度顯著高于高脂血癥伴凍結(jié)肩組。

本研究發(fā)現(xiàn),高脂血癥伴凍結(jié)肩組患者在運(yùn)動(dòng)干預(yù)8周后其疼痛改善程度低于凍結(jié)肩組患者。炎癥脂蛋白含量異常是高脂血癥相關(guān)疾病中眾所周知的危險(xiǎn)因素。非高密度脂蛋白膽固醇包括所有炎性脂蛋白(中密度脂蛋白、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白),推測(cè)炎癥脂蛋白是導(dǎo)致高脂血癥伴凍結(jié)肩患者疼痛程度高于凍結(jié)肩組的原因。Chang-Meen等人[16]發(fā)現(xiàn),凍結(jié)肩患者血清非高密度脂蛋白膽固醇含量明顯升高,也認(rèn)為凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)囊炎性改變的原因可能與較高水平的炎性脂蛋白含量有關(guān),故猜測(cè)造成凍結(jié)肩患者肩部疼痛的原因可能與血清炎性脂蛋白含量異常相關(guān)。因此,高脂血癥伴凍結(jié)肩患者血脂含量異?？赡苁窃斐蛇\(yùn)動(dòng)干預(yù)效果低于凍結(jié)肩患者的原因。Allan等人[17]也猜測(cè),高密度脂蛋白可能是凍結(jié)肩患者疼痛期反應(yīng)中促炎癥的間接證據(jù)。本研究認(rèn)為應(yīng)進(jìn)一步研究促炎性高密度脂蛋白作為急性期反應(yīng)物或慢性炎癥因子的可能性。

血脂含量異常是影響高脂血癥伴凍結(jié)肩患者疼痛緩解和關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)的預(yù)后指標(biāo),在今后的干預(yù)治療中應(yīng)重視高脂血癥因素對(duì)凍結(jié)肩的不良影響,把高脂血癥列入凍結(jié)肩的干預(yù)治療中,為凍結(jié)肩患者的治療效果提供更多的保證。

6.結(jié)論

6.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)可明顯改善凍結(jié)肩患者和高脂血癥伴凍結(jié)肩患者的疼痛程度,減輕患者的痛苦。

6.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)有效增加凍結(jié)肩患者和高脂血癥伴凍結(jié)肩患者的肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)旋和外旋關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

6.3 凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)前屈和外展活動(dòng)度運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果優(yōu)于高脂血癥伴凍結(jié)肩患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果。