盧春夏 莫仙容 楊 明 黃大海 胡才友

作者單位：廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院物理治療科 530021

帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是世界上第二大最常見(jiàn)的神經(jīng)退行性疾病[1,2],在中國(guó)65歲以上人群中帕金森病患病率為1700/10萬(wàn)[3]。與健康老年人相比,帕金森病老年人的體力活動(dòng)水平降低,跌倒受傷的風(fēng)險(xiǎn)增加9倍[4,5]。隨著疾病的進(jìn)展,患者失去姿勢(shì)穩(wěn)定性,出現(xiàn)步態(tài)功能障礙、日常生活活動(dòng)管理困難、經(jīng)常跌倒[6],一般對(duì)左旋多巴治療無(wú)反應(yīng)或變差[7],嚴(yán)重影響患者生活并帶來(lái)巨額經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而,跌倒在很大程度上是可以預(yù)防的,越來(lái)越多的證據(jù)表明,鍛煉是一種安全有效地減少跌倒的方法[8,9]。本文探索采用XPH-B平衡儀聯(lián)合軀干核心控制訓(xùn)練的干預(yù)方法對(duì)帕金森病患者平衡功能的影響,以期為帕金森病防跌倒提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2021年1月至2022年12月南寧市江濱醫(yī)院就診的帕金森病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn);②Hoehn-Yahr分級(jí)3～4期;③輕度或無(wú)認(rèn)知功能障礙,能配合治療;④年齡≤80歲;⑤試驗(yàn)期間維持原藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并骨折、腦卒中、下肢靜脈血栓等可能影響下肢步態(tài)嚴(yán)重異常的疾病者;②患者M(jìn)MSE評(píng)分<23分;③繼發(fā)的帕金森綜合征。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(編號(hào):KY-ZYYSY-2022-03),參與研究的對(duì)象或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 試驗(yàn)方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)治療,治療組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加X(jué)PH-B平衡儀聯(lián)合軀干核心控制訓(xùn)練。兩組治療均1次/天,40分鐘/次,5次/周,共干預(yù)3周。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練是由經(jīng)過(guò)同質(zhì)化培訓(xùn)的中級(jí)以上治療師進(jìn)行,XPH-B平衡儀聯(lián)合軀干核心控制訓(xùn)練由同一名治療師進(jìn)行。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練

包括預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(ROM)訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、糾正前屈位的姿勢(shì)矯正訓(xùn)練、平衡墊訓(xùn)練,及為預(yù)防因胸廓活動(dòng)受限引起肺功能障礙的呼吸訓(xùn)練。

1.2.2 XPH-B平衡儀訓(xùn)練

患者雙足站立于平衡架上的站立區(qū),先選擇站立位評(píng)估模式對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,治療師根據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果和興趣設(shè)置不同難度,采用系統(tǒng)內(nèi)置的訓(xùn)練方式水平位移、垂直位移、打磚塊、射擊、圖片識(shí)別等個(gè)性化地為患者進(jìn)行訓(xùn)練。

1.2.3 軀干核心控制訓(xùn)練

(1)核心肌群激活訓(xùn)練:①患者仰臥位,屈髖屈膝,先讓患者學(xué)會(huì)腹式呼吸,治療師一手放在膈肌處,患者吸氣時(shí)放松,呼氣時(shí)加壓,另一手輕叩患者腹部,刺激其收縮。②患者仰臥位,屈髖屈膝,雙膝及雙足并攏,治療師一手置于患者雙膝上,引導(dǎo)患者緩慢抬起雙腿,并保持5～10秒,一手放在患者腹部或者側(cè)腰,感受腹部和側(cè)腰是否在發(fā)力。(2)橋式運(yùn)動(dòng):患者仰臥位,屈髖屈膝,足平放在床上,臀部抬離床面,做橋式運(yùn)動(dòng),并保持5～10秒。(3)四點(diǎn)、兩點(diǎn)支撐訓(xùn)練:①四點(diǎn)支撐訓(xùn)練:俯臥位,雙手掌支撐,雙膝屈曲,使軀干平行于床面,緩慢做前后、左右重心移動(dòng);②兩點(diǎn)支撐訓(xùn)練:俯臥位,一側(cè)手、對(duì)側(cè)膝兩點(diǎn)支撐,對(duì)側(cè)手向前伸展、一側(cè)膝向后伸展,與軀干平行于床面,并保持5～10秒。(4)Bobath球訓(xùn)練:患者坐于Bobath球上,治療師雙手虛扶患者骨盆,囑患者向前后、左右方向輕且緩慢地滾動(dòng)球,可伴軀干的伸展、屈曲或旋轉(zhuǎn)的控制,使其重心移動(dòng)時(shí)伸出雙手,誘導(dǎo)出保護(hù)反應(yīng)。

1.3 評(píng)定方法

患者治療前和治療3周后對(duì)帕金森病患者行平衡功能和跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,對(duì)比治療效果,評(píng)價(jià)其康復(fù)情況。(1)平衡儀評(píng)定相關(guān)數(shù)據(jù):①平衡障礙程度測(cè)試指標(biāo):動(dòng)搖總軌跡長(zhǎng)、X軸軌跡長(zhǎng)、Y軸軌跡長(zhǎng)、X軸最大動(dòng)搖徑、Y軸最大動(dòng)搖徑。②人體重心動(dòng)搖偏移測(cè)試指標(biāo):X軸偏移、Y軸偏移。③跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。(2)Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS):包括轉(zhuǎn)移、無(wú)支持閉目站立、站立位從地面撿起物品等14項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目0～4分,總分為0～56分,評(píng)分越高表示平衡功能越好。(3)“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試(the timed “up and go”,TUGT):患者坐于有靠背的椅子上,測(cè)試者發(fā)出“開(kāi)始”指令后站起并行走3米過(guò)標(biāo)記物后返回坐下,測(cè)試者記錄患者背部離開(kāi)椅背到再次坐下(靠到椅背)所用時(shí)間。所用時(shí)間越短表示平衡功能越好,跌倒風(fēng)險(xiǎn)越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料呈正態(tài)分布以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,非正態(tài)分布的以中位數(shù)(四分位數(shù))表示。正態(tài)分布的計(jì)量資料組間、組內(nèi)比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組的基線資料比較

基線統(tǒng)計(jì)顯示,兩組的基線資料無(wú)顯著性差異(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象基線資料

2.2 兩組組內(nèi)干預(yù)前后平衡的變化

對(duì)照組和治療組在干預(yù)3周后,與基線相比,動(dòng)搖總軌跡長(zhǎng)、X軸軌跡長(zhǎng)、Y軸軌跡長(zhǎng)、X軸最大動(dòng)搖徑、Y軸最大動(dòng)搖徑、X軸偏移、Y軸偏移顯著減小(P<0.001),跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)顯著降低(P<0.001),Berg平衡量表評(píng)分顯著增加(P<0.001),TUGT測(cè)試時(shí)間顯著減少(P<0.001)。見(jiàn)表2和表3。

表2 對(duì)照組組內(nèi)在干預(yù)前后平衡功能變化

表3 治療組組內(nèi)在干預(yù)前后平衡功能變化

2.3 兩組組間干預(yù)后平衡功能變化

為了對(duì)比加入XPH-B平衡儀聯(lián)合軀干核心控制訓(xùn)練與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練效果的區(qū)別,比較了治療組與對(duì)照組干預(yù)后各變量的前后差值。干預(yù)3周后,治療組患者的動(dòng)搖總軌跡長(zhǎng)、X軸軌跡長(zhǎng)、Y軸軌跡長(zhǎng)、X軸最大動(dòng)搖徑、Y軸最大動(dòng)搖徑、X軸偏移、Y軸偏移、Berg平衡量表、TUGT差值變化更大,兩組治療后差值對(duì)比有顯著性差異(P<0.05),說(shuō)明治療組的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組組間干預(yù)后各變量前后差值比較

3.討論

帕金森病患者在患病的過(guò)程中逐漸喪失生活能力[10],其中平衡障礙在早期階段就可能出現(xiàn),并且已被證明與日?；顒?dòng)的限制和生活質(zhì)量(QoL)降低有關(guān)[11]。在帕金森病患者中,平衡障礙或姿勢(shì)不穩(wěn)通常與外部擾動(dòng)后的反應(yīng)不良或缺失相關(guān),然而由于基底神經(jīng)節(jié)的退行性改變影響許多平衡控制所必需的生理系統(tǒng),帕金森病的平衡障礙不能用單一功能受損來(lái)解釋,而是多個(gè)系統(tǒng)受損的結(jié)果。帕金森病患者的本體感覺(jué)受損、運(yùn)動(dòng)遲緩預(yù)期姿勢(shì)調(diào)整(APAs)的時(shí)間和比例不佳、軀干僵硬等都可能會(huì)降低帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)并導(dǎo)致不穩(wěn)定。目前,有越來(lái)越多的研究強(qiáng)調(diào),康復(fù)鍛煉是控制疾病進(jìn)展的重要組成部分,具有潛在的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)平衡能力的改善不明顯,目前研究指出核心肌力訓(xùn)練或平衡儀訓(xùn)練均對(duì)帕金森病患者平衡能力有積極影響[12,13],但XPH-B平衡儀聯(lián)合軀干核心控制訓(xùn)練對(duì)帕金森病患者平衡功能的干預(yù)研究較少。本研究采用XPH-B平衡儀聯(lián)合軀干核心控制訓(xùn)練對(duì)帕金森病患者的平衡功能改善起到了良好效果。

本研究結(jié)果顯示,在3周干預(yù)后治療組與對(duì)照組相比,XPH-B平衡儀評(píng)估數(shù)據(jù)中的軌跡長(zhǎng)、動(dòng)搖徑、偏移幅度和TUGT測(cè)試時(shí)間均顯著減少,Berg平衡量表評(píng)分顯著提高,跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)也顯著降低,表明XPH-B平衡儀聯(lián)合軀干核心控制訓(xùn)練用于帕金森病能明顯改善患者平衡能力,降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。原因可能為傳統(tǒng)平衡訓(xùn)練方法單調(diào)、乏味、主觀性強(qiáng),平衡儀訓(xùn)練方式、訓(xùn)練難度多樣,可實(shí)時(shí)檢測(cè)、顯示、分析帕金森患者平衡功能情況,患者訓(xùn)練時(shí)興趣性、依從性更高,訓(xùn)練方向也更具針對(duì)性。同時(shí),通過(guò)顯示屏幕的各種圖像誘導(dǎo)帕金森患者視覺(jué)刺激,加強(qiáng)視覺(jué)運(yùn)動(dòng)控制。平衡儀站立架上有刺激足底的條紋凸起區(qū)域,訓(xùn)練的同時(shí)通過(guò)對(duì)皮膚淺感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)等的刺激,促進(jìn)本體感覺(jué)的恢復(fù)[14]。此外,軀干核心控制訓(xùn)練通過(guò)提高軀干和骨盆的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性,提高平衡和運(yùn)動(dòng)控制的能力,減少震顫和不受控制的動(dòng)作。核心肌群包括腹直肌、腹斜肌、下背肌、豎脊肌和臀部肌肉等肌群,如果核心肌群薄弱,會(huì)導(dǎo)致姿勢(shì)異常、步態(tài)紊亂。病程較長(zhǎng)的帕金森病患者存在肌肉萎縮和力量下降,軀干核心控制訓(xùn)練可以增強(qiáng)軀干肌肉力量和下肢力量,改善異常姿勢(shì),提高步行能力,改善患者的日?；顒?dòng)能力。軀干核心肌群控制訓(xùn)練中的橋式運(yùn)動(dòng)、四點(diǎn)或兩點(diǎn)支撐、Bobath球訓(xùn)練,還可牽伸和放松髂腰肌、股直肌、腰背肌和臀部肌群,一定程度減輕軀干和下肢的肌肉僵直狀況,擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[15],改善平衡能力,降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練可提高帕金森病患者平衡能力,但是加入XPH-B平衡儀聯(lián)合軀干核心控制訓(xùn)練效果更好。因此,聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練與XPH-B平衡儀和軀干核心控制訓(xùn)練對(duì)降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)效果更好,可以在臨床使用過(guò)程中推廣。