陳云靜 韓夢景 劉榮梅 畢立雄※ 傅映平 包瑞芳

作者單位：1.云南中醫(yī)藥大學護理學院 650500 2.云南省中醫(yī)醫(yī)院腦病科 650021

據(jù)WHO預測2030年全球老年性癡呆患者總數(shù)將達到7560萬[1]。老年性癡呆作為一種慢性退行性神經(jīng)疾病,在普通人群中發(fā)病率約為0.3%,在60～65歲人群中患病率約為1%～2%,臨床表現(xiàn)為發(fā)作性記憶和認知功能逐漸減退,隨后出現(xiàn)語言和視覺空間技能的缺陷,同時伴隨冷漠、抑郁等行為障礙和情緒障礙的癥狀[2～4]。老年性癡呆引起的健康問題已經(jīng)成為亟待解決的公共衛(wèi)生問題[4,5]。治療該病臨床常使用的藥物為左旋多巴[6],但長期藥物治療對臨床癥狀改善并不理想[7]。虛擬現(xiàn)實(virtual reality,VR)技術(shù)是一種非侵入性治療方法[8],虛擬現(xiàn)實技術(shù)是利用計算機技術(shù),借助外界的頭盔或者眼鏡(內(nèi)置傳感器)模擬產(chǎn)生三維空間的虛擬世界,讓用戶像在現(xiàn)實世界中一樣,具有視覺、聽覺與觸覺的感受,能改善老年性癡呆患者的認知能力和生活質(zhì)量[9]。與其他康復療法相比,虛擬現(xiàn)實技術(shù)可實現(xiàn)人與虛擬環(huán)境的交互,根據(jù)用戶的需求提供不同程度的沉浸感[10],為用戶提供多感官參與、目標導向、可重復的訓練,通過實施標準化和個性化的干預,實時反饋干預情況并進行調(diào)整[11]。國外相關(guān)研究已經(jīng)證實虛擬現(xiàn)實技術(shù)對老年性癡呆患者的康復治療具有積極影響,在既往文獻綜述[12,13]中也發(fā)現(xiàn)虛擬現(xiàn)實技術(shù)在改善老年性癡呆患者的生活質(zhì)量方面療效顯著。然而,現(xiàn)階段有關(guān)虛擬現(xiàn)實技術(shù)在老年性癡呆患者的應用中存在因試驗設(shè)計方案不同、納入的樣本量少、綜合評價文獻的質(zhì)量參差不齊等原因?qū)е卵芯块g得出的結(jié)論不一致。鑒于此,需要全面評價虛擬現(xiàn)實技術(shù)對老年性癡呆患者的療效。本研究對有關(guān)虛擬現(xiàn)實技術(shù)在老年性癡呆患者中應用的隨機對照試驗進行Meta分析,以進一步探討虛擬現(xiàn)實技術(shù)的干預效果。

1.資料與方法

1.1 文獻納入標準

① 研究設(shè)計:虛擬現(xiàn)實技術(shù)對老年性癡呆患者干預效果的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)。②研究對象:年齡≥60歲,具有發(fā)作性記憶、行為活動能力及認知功能逐漸減退的癥狀,需要進行康復干預相關(guān)操作的人群。③干預措施:試驗組接受虛擬現(xiàn)實技術(shù)訓練,對照組采用常規(guī)康復治療技術(shù)(包括物理療法、作業(yè)療法、文娛療法等)、輔助治療或是空白對照,兩組接受相同的基礎(chǔ)臨床治療。④結(jié)局指標:文本分析認知功能評分、自理能力評分及抑郁焦慮評分3個主要結(jié)局指標,其中認知功能評估主要使用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)和LOTCA-G認知功能評定量表;生活自理能力評估將日常生活能力評定barthel指數(shù)評估量表、日常生活能力量表(Activities dailyliving,ADL)、工具性日常生活活動能力量表(instrumental ADL,IADL)、阿爾茨海默病生命質(zhì)量測評量表(QOL-AD)納入其中;評估患者焦慮抑郁狀態(tài)改善的指標包括漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)及漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)。Meta分析納入采用以上任一工具的文獻。

1.2 文獻排除標準

①重復發(fā)表的文獻;②缺乏原始數(shù)據(jù)且通過各途徑無法獲得全文的文獻;③研究設(shè)計不符合隨機對照試驗的文獻。

1.3 文獻檢索策略

2名研究人員獨立檢索Web of Science、PubMed、Cochrane Library、EMBASE、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng),檢索時限為自建庫起至2023年6月1日。英文檢索詞:“Virtual Reality Immersion Therapy/Reality Therapy,Virtual/Virtual Reality Therapies/Therapy,Virtual Reality”“Alzheimer Dementias/Alzheimer’s Disease/Dementia,Alzheimer/Alzheimer Syndrome”“randomized controlled trial/controlled clinical trial/clinical trial/randomized/randomly/trial/groups ”。英文檢索式以PubMed為例,具體見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

中文檢索詞:“老年性癡呆/阿爾茨海默癥/阿爾茨海默病”“虛擬現(xiàn)實技術(shù)/虛擬現(xiàn)實/虛擬環(huán)境”。中文檢索式以中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫為例:SU=(‘老年性癡呆’+‘阿爾茨海默癥’+‘阿爾茨海默病’)AND SU=(‘虛擬現(xiàn)實技術(shù)’+‘虛擬現(xiàn)實’+‘虛擬環(huán)境’)。同時追溯納入文獻的參考文獻,以免漏檢。

1.4 數(shù)據(jù)提取

采用Endnote X9軟件進行文獻管理。由2名研究人員嚴格按照納入與排除標準獨立進行文獻篩選,通過閱讀文題、摘要及全文進行文獻和信息提取,如有分歧則由兩人協(xié)商討論或咨詢第3名研究人員,直到達成共識。提取信息包括:第一作者、發(fā)表時間、國家或地區(qū)、樣本量(性別比例及平均年齡)、干預方案、結(jié)局指標及結(jié)論。

1.5 質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane手冊5.1.0推薦的文獻質(zhì)量評價標準手冊評價納入文獻的質(zhì)量,評價項目為:①隨機序列的產(chǎn)生;②隨機分配方案的隱藏;③盲研究對象及干預實施者;④盲結(jié)局評價者;⑤不完整結(jié)局數(shù)據(jù);⑥選擇性結(jié)局報告;⑦其他方面的偏倚來源。對每個項目用“是”“否”“不清楚”進行判斷。滿足所有標準,發(fā)生各種偏倚的可能性小的質(zhì)量等級為A;部分滿足標準,發(fā)生偏倚的可能性為中度的質(zhì)量等級為B;完全不滿足標準,發(fā)生偏倚的可能性高質(zhì)量等級為C。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用Review Manager5.4軟件進行數(shù)據(jù)分析,若研究間無異質(zhì)性(I2<50%),使用固定效應模型;若存在異質(zhì)性(50%≤I2≤75%),使用隨機效應模型;若存在較大異質(zhì)性(I2>75%)采用敏感性分析以判斷異質(zhì)性來源。因本研究結(jié)局指標均為連續(xù)性變量,且各結(jié)局指標的評估工具有所不同,所以效應指標采用標準化均方差(standardised mean differences,SMD),95%CI為效應分析統(tǒng)計量。

2.結(jié)果

2.1 一般情況

經(jīng)檢索得到172篇文獻,初步去除重復文獻63篇,進一步閱讀題目和摘要,排除不相關(guān)文獻94篇,初篩后獲得文獻15篇;通過閱讀全文以及質(zhì)量評價,最后共獲得7篇文獻,包括3篇英文文獻和4篇中文文獻(見圖2)。

圖2 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征

見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 質(zhì)量評價

納入的7篇RCT中6篇為B級,僅有1篇為A級(見表2、圖3)。

表2 文獻質(zhì)量評價

圖3 文獻質(zhì)量評價

2.4 Meta分析

2.4.1 虛擬現(xiàn)實技術(shù)對認知功能的影響

有6項[14～18,20]研究對患者的認知功能改善進行分析(見圖4),研究分別使用簡易智力狀態(tài)檢查量表[14～17,20](Mini-Mental State Examination,MMSE)和LOTCA-G認知功能評定量表[18]對癡呆患者的認知功能進行評估,共計427例患者,研究間存在異質(zhì)性(I2=71%,P<0.01)。對納入文獻進行逐一剔除后,發(fā)現(xiàn)剔除劉桂蘭等人[16]的研究后Meta分析數(shù)據(jù)顯示無異質(zhì)性(I2=0%,P<0.001,見圖5),采用固定效應模型,虛擬現(xiàn)實干預組的認知功能較對照組更好(SMD=0.47,95%CI 0.23～0.71,P<0.001)。

圖4 虛擬現(xiàn)實技術(shù)對認知功能的改善

圖5 虛擬現(xiàn)實技術(shù)對認知功能的改善的敏感性分析1

2.4.2 虛擬現(xiàn)實技術(shù)對生活自理能力的影響

6項[14～17,19,20]研究對患者的生活自理能力進行分析,共計400例患者。研究存在異質(zhì)性(I2=80%,P<0.001),因異質(zhì)性較大而對數(shù)據(jù)進行敏感性分析,對納入文獻進行逐一剔除后,發(fā)現(xiàn)剔除劉桂蘭等人[16]的研究后Meta分析數(shù)據(jù)顯示異質(zhì)性降低(I2=37%,P<0.001,見圖6),采用固定效應模型,結(jié)果虛擬現(xiàn)實干預對老年性癡呆患者的干預效果與常規(guī)康復干預相比,其差異具有統(tǒng)計學意義,虛擬現(xiàn)實組的生活自理能力明顯高于對照組(SMD=0.74,95%CI 0.50～0.97,P<0.001),見圖7。

圖6 虛擬現(xiàn)實技術(shù)對生活自理能力的改善

2.4.3 虛擬現(xiàn)實技術(shù)對抑郁焦慮狀態(tài)的影響

有2項研究[14,16]用HAMD及HAMA量表來評估患者的焦慮抑郁狀態(tài),共計204例患者。研究間存在異質(zhì)性(I2=67%,P<0.01),采用隨機效應模型,虛擬現(xiàn)實干預組患者的抑郁焦慮程度較對照組更低(SMD=-0.81,95%CI -1.04～0.02,P<0.01),見圖8。

圖8 虛擬現(xiàn)實技術(shù)對焦慮抑郁評分的改善

2.5 敏感性分析

本研究因納入文獻不足10篇,故未作漏斗圖。在虛擬現(xiàn)實技術(shù)對老年性癡呆患者認知功能影響的Meta分析中經(jīng)敏感性分析中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生異質(zhì)性較大的主要原因為劉桂蘭等人[16]的研究;由于僅2篇文獻[15,16]采用日常生活能力量表來評估老年性癡呆患者日常生活能力改善情況,故未作敏感性分析。敏感性分析結(jié)果顯示,合并效應量未見明顯變化,說明本研究Meta分析結(jié)果穩(wěn)定。

3.討論

3.1 納入文獻研究的偏倚風險來源

主要的偏倚風險來源于其他偏倚,有4項研究[14,15,18,19]沒有提出明確的理由或證據(jù)支持將產(chǎn)生的偏倚,有1項研究[16]雖然明確組間基線具有可比性,但未給出干預前相關(guān)結(jié)局指標的數(shù)據(jù)。次要的偏倚風險來源與隨機序列的產(chǎn)生方法及隨機方案的分配隱藏。僅有2項研究[16,18]隨機序列方法明確,2項研究[18,19]分配隱藏方案明確,其余研究的隨機序列方法及分配方案隱藏不清楚。不排除個別納入文獻存在發(fā)表偏倚的可能。

3.2 效果評價

3.2.1 虛擬現(xiàn)實技術(shù)對認知功能改善的效果

6項研究[14～18,20]采發(fā)現(xiàn)經(jīng)虛擬現(xiàn)實技術(shù)療法干預后,老年性癡呆患者的簡易精神狀態(tài)檢查量表評分有所改善,且與常規(guī)干預訓練相比具有統(tǒng)計學意義。相關(guān)研究表明[13,21],虛擬技術(shù)可通過聽覺、視覺刺激給患者帶來真實體驗,并且不受教育程度的影響,增加患者執(zhí)行功能和穩(wěn)定患者的臨床狀態(tài),使腦源性神經(jīng)生長因子增加,提高患者的認知功能。在干預時間上這5項研究有所不同,2項研究[15,16]采用虛擬現(xiàn)實技術(shù)持續(xù)干預4周,1項研究[20]干預2個月,3項研究[14,17,18]持續(xù)干預12周,對于干預時間不同所產(chǎn)生的療效差異仍有待進一步探索。

3.2.2 虛擬現(xiàn)實技術(shù)對生活自理能力的干預效果

納入文獻中對生活自理能力評定的結(jié)局指標形式多樣,有2項研究[19,20]采用工具性日常生活能力量表(IADL),有2項研究[14,18]采用日常生活能力評定barthel指數(shù)評估量表,有1項[15]研究采用阿爾茨海默病生命質(zhì)量測評量表(QOL-AD)。本研究將涉及對生活自理能力評估的文獻納入Meta分析,雖然結(jié)果顯示干預組與對照組相比具有統(tǒng)計學意義,表明虛擬現(xiàn)實技術(shù)能夠有效改善老年性癡呆患者的生活自理能力,但由于測量指標不同而造成的偏倚有待具體分析。

3.2.3 虛擬現(xiàn)實技術(shù)對焦慮抑郁狀態(tài)的干預效果

納入文獻中有2項研究[14,16]對老年性癡呆患者的焦慮抑郁狀態(tài)進行分析,其中謝興[14]等人的研究采用了HAMD及HAMA兩個結(jié)局指標進行評估,并指出運用沉浸式虛擬現(xiàn)實技術(shù)對老年性癡呆患者進行干預,干預后觀察組HAMD及HAMA得分均低于干預前及對照組(P<0.05)。劉桂蘭[16]等人僅采用HAMD量表評估患者的抑郁狀態(tài),認為虛擬現(xiàn)實技術(shù)的認知訓練提供了獨特的認知訓練媒介,組織虛擬現(xiàn)實線上不同患者之間組隊游覽或通關(guān),增進交流,使患者對虛擬現(xiàn)實的體驗更感興趣、更舒適,提高患者依從性和安全感,改善疲勞、焦慮等不良精神或心理狀況,結(jié)果顯示干預組患者HAMD評分明顯低于對照組(P<0.05)。兩項研究的Meta分析結(jié)果,干預組與對照組相比具有統(tǒng)計學差異,也提示虛擬現(xiàn)實技術(shù)對改善患者焦慮抑郁狀態(tài)具有良好效果。

3.3 本研究的局限性

本研究只檢索了公開發(fā)表的中英文文獻,可能存在文獻檢索不全的情況。納入的7項研究中,6篇文獻的質(zhì)量評價為B級,僅有1篇文獻質(zhì)量評價為A級。各項研究虛擬現(xiàn)實技術(shù)的實施方法、干預頻率、結(jié)局指標、測量時間存在不同,均可能會導致研究結(jié)果存在異質(zhì)性。因僅納入7項研究,故未繪制漏斗圖,可能存在發(fā)表偏倚。

4.小結(jié)

虛擬現(xiàn)實技術(shù)作為一項與時俱進的新技術(shù),隨著科學技術(shù)的發(fā)展被廣泛運用于各大領(lǐng)域。在醫(yī)學領(lǐng)域,各種基于虛擬現(xiàn)實理論的專業(yè)技術(shù)平臺和治療方案正處于持續(xù)的開發(fā)和研究之中。由于虛擬現(xiàn)實技術(shù)需要特殊的設(shè)備及操作系統(tǒng),要求開展此項技術(shù)的場所條件具備較強的經(jīng)濟實力,故該技術(shù)的推廣運用仍受限制。相比于其他物理療法,虛擬現(xiàn)實技術(shù)療法能夠減輕患者的痛苦,提高患者興趣及依從性,操作簡便,所需人力少且可用于遠程康復治療。通過Meta分析將虛擬現(xiàn)實技術(shù)療法對老年性癡呆患者的干預效果進行合并分析,能夠通過增大樣本量減少隨機誤差,提高虛擬現(xiàn)實技術(shù)對老年性癡呆患者干預效果的論證強度,以得出更具效力的結(jié)論,為臨床研究提供科學指導。未來的臨床研究應擴大樣本量,減小異質(zhì)性,對不同時長的虛擬現(xiàn)實技術(shù)干預進行對照研究,統(tǒng)一結(jié)局指標的測量工具,并對長期結(jié)局指標進行測量,進一步驗證其對老年性癡呆患者生活質(zhì)量、認知功能及心理狀態(tài)的影響。