張 芹 武 亮

作者單位：北京小湯山醫(yī)院 102211

膀胱儲(chǔ)尿和排尿活動(dòng)是在神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控下完成的,尿路的神經(jīng)控制可被理解為分級(jí)系統(tǒng),每一級(jí)被更高級(jí)神經(jīng)元所易化或抑制[1]。脊髓損傷后可出現(xiàn)逼尿肌過(guò)度活動(dòng),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。本文選擇頸脊髓損傷后1個(gè)月至6個(gè)月,同時(shí)存在膀胱逼尿肌過(guò)度活躍的老年患者為研究對(duì)象,觀察神經(jīng)電調(diào)節(jié)療法對(duì)頸脊髓損傷后膀胱過(guò)度活動(dòng)患者的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2019年1月至2021年12月在我院(北京小湯山醫(yī)院)住院的頸脊髓損傷患者40例,患者均有不同程度的尿頻、漏尿、尿失禁等下尿路功能障礙的臨床表現(xiàn),經(jīng)尿流動(dòng)力學(xué)檢查存在膀胱逼尿肌過(guò)度活動(dòng),年齡65～80歲,平均年齡(68.6±2.3)歲。入組患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為脛神經(jīng)電調(diào)節(jié)組(A組)、陰莖背神經(jīng)電調(diào)節(jié)組(B組)、S3后孔電調(diào)節(jié)組(C組)和對(duì)照組(D組),每組10例,各組間基線數(shù)據(jù)分布均衡,具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)(編號(hào):2018倫審第43號(hào))。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

① 患者為男性,年齡65～80歲;②患者為頸脊髓損傷、ASIA為A級(jí)或B級(jí)、傷后1～6個(gè)月;③膀胱逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的相關(guān)表現(xiàn)1個(gè)月以上;④初步飲水控制和藥物治療無(wú)效;⑤平均每24小時(shí)出現(xiàn)1次及以上急迫性尿失禁;⑥平均24小時(shí)內(nèi)排尿8次及以上;⑦同意簽訂受試者知情同意書(shū)并承擔(dān)試驗(yàn)可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

① 尿潴留患者;②臨床表現(xiàn)為膀胱出口梗阻癥狀;③肥胖,BMI大于40kg/m2;④有癲癇病史;⑤既往6個(gè)月內(nèi)接受盆腔手術(shù)者(尿道懸吊、盆底修補(bǔ)等);⑥既往12個(gè)月內(nèi)接受膀胱內(nèi)或尿道括約肌BTA注射者;⑦既往行膀胱功能電調(diào)節(jié)治療無(wú)效者;⑧治療部位皮膚條件不佳者;⑨體內(nèi)植入電裝置者,如心臟起搏器等;⑩反復(fù)泌尿系感染者(過(guò)去12個(gè)月內(nèi)發(fā)生3次及以上者)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)治療及護(hù)理,如盆底功能訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練等;治療期間所有患者每日均保持規(guī)律的飲水習(xí)慣,飲水量為1500～2000ml/天;給予清潔間歇導(dǎo)尿,導(dǎo)尿的次數(shù)根據(jù)飲水規(guī)律、膀胱殘余尿量及膀胱安全容量安排。

陰莖背神經(jīng)電調(diào)節(jié)組除對(duì)照組常規(guī)康復(fù)治療外,給予陰莖背神經(jīng)電調(diào)節(jié),采用Comfy STIM Plus電刺激器,將環(huán)狀刺激電極的陰極置于陰莖近端,陽(yáng)極置于遠(yuǎn)端,兩電極間隔2cm,頻率10Hz,強(qiáng)度為球海綿體反射閾值2倍。

脛神經(jīng)電調(diào)節(jié)組除對(duì)照組常規(guī)康復(fù)治療外,給予脛神經(jīng)電調(diào)節(jié),采用武漢金鑫谷科技發(fā)展有限公司提供的多功能盆底康復(fù)治療儀進(jìn)行治療,電極置于踝內(nèi)踝上方5cm處,頻率20Hz,強(qiáng)度為患者可以耐受的最大強(qiáng)度(0～10mA)。

S3后孔電調(diào)節(jié)組除對(duì)照組常規(guī)康復(fù)治療外,給予S3后孔電調(diào)節(jié),電極置于S3孔,應(yīng)用低頻電刺激治療儀,表面刺激電極片上附有凝膠墊,采用負(fù)極矩形脈沖,間期為0.3ms,頻率10Hz,強(qiáng)度為患者可以耐受的最大強(qiáng)度(0～10mA)。

各組均每次治療30分鐘,每周5次,連續(xù)治療12周。

1.3 觀察項(xiàng)目

在刺激前后行尿流動(dòng)力學(xué)檢查,記錄分析靜態(tài)尿道閉合壓(mmH2O)、漏尿點(diǎn)膀胱容量(ml)、最大膀胱容量(ml)、殘余尿量(ml)、膀胱內(nèi)壓(mmH2O)、腹壓漏尿點(diǎn)壓(mmH2O)、逼尿肌壓(mmH2O)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性分析,本研究數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布,以中位數(shù)(P25,P75)表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05,則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 四組治療前后靜態(tài)尿道閉合壓變化比較

見(jiàn)表1。

表1 治療前后四組間靜態(tài)尿道閉合壓變化的比較

2.2 四組治療前后靜態(tài)尿道閉合壓差值比較統(tǒng)計(jì)圖

見(jiàn)圖1。

圖1 四組治療前后靜態(tài)尿道閉合壓差值兩兩比較

2.3 四組治療前后漏尿點(diǎn)膀胱容量變化比較

見(jiàn)表2。

表2 治療前后四組間漏尿點(diǎn)膀胱容量變化的比較

2.4 四組治療前后漏尿點(diǎn)膀胱容量差值比較統(tǒng)計(jì)圖

見(jiàn)圖2。

2.5 四組治療前后最大膀胱容量變化比較

見(jiàn)表3。

表3 治療前后四組最大膀胱容量變化的比較

2.6 四組治療前后最大膀胱容量差值比較統(tǒng)計(jì)圖

見(jiàn)圖3。

圖3 四組治療前后最大膀胱容量差值比較

2.7 四組治療前后殘余尿量變化比較

見(jiàn)表4。

表4 治療前后四組殘余尿量變化的比較

2.8 四組治療前后殘余尿量差值比較統(tǒng)計(jì)圖

見(jiàn)圖4。

圖4 四組治療前后殘余尿量差值比較

2.9 四組治療前后膀胱內(nèi)壓變化比較

見(jiàn)表5。

表5 治療前后四組膀胱內(nèi)壓變化的比較

2.10 四組治療前后膀胱內(nèi)壓差值比較統(tǒng)計(jì)圖

見(jiàn)圖5。

圖5 四組治療前后膀胱內(nèi)壓差值比較

2.11 四組治療前后腹壓漏尿點(diǎn)壓變化比較

見(jiàn)表6。

表6 治療前后四組腹壓漏尿點(diǎn)壓變化的比較

2.12 四組治療前后腹壓漏尿點(diǎn)壓差值比較統(tǒng)計(jì)圖

見(jiàn)圖6。

圖6 四組治療前后腹壓漏尿點(diǎn)壓差值比較

2.13 四組治療前后逼尿肌壓變化的比較

見(jiàn)表7。

表7 治療前后四組逼尿肌壓變化的比較

2.14 四組治療前后逼尿肌壓差值比較統(tǒng)計(jì)圖

見(jiàn)圖7。

圖7 四組治療前后逼尿肌壓差值比較

3.討論

神經(jīng)調(diào)節(jié)是一種安全有效的治療方法,主要包括經(jīng)皮脛神經(jīng)電調(diào)節(jié)、陰部神經(jīng)電調(diào)節(jié)和骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)等[3]。研究發(fā)現(xiàn)[4],神經(jīng)調(diào)節(jié)可以通過(guò)內(nèi)臟神經(jīng)(交感和副交感神經(jīng)纖維)的平衡來(lái)調(diào)節(jié)盆底功能,陰部神經(jīng)電調(diào)節(jié)時(shí),盆神經(jīng)節(jié)水平可以介導(dǎo)下腹神經(jīng)和盆神經(jīng)傳出纖維之間的平衡來(lái)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用,神經(jīng)調(diào)節(jié)還可以通過(guò)某些神經(jīng)遞質(zhì)介導(dǎo)來(lái)發(fā)揮作用,如膀胱收縮抑制通過(guò)交感神經(jīng)的激活(β腎上腺素能系統(tǒng)的興奮)和脊髓內(nèi)中間神經(jīng)元抑制性神經(jīng)遞質(zhì)(腦啡肽、甘氨酸、γ-氨基丁酸)的釋放來(lái)發(fā)揮作用。

3.1 脛神經(jīng)電調(diào)節(jié)

經(jīng)皮脛后神經(jīng)刺激(posterior tibial nerve stimulation PTNS)是一種微創(chuàng)的周圍神經(jīng)刺激療法。脛后神經(jīng)包含L4-S3的神經(jīng)纖維,與支配膀胱和盆底的神經(jīng)纖維起源于相同的脊髓階段[5],因此刺激脛后神經(jīng)可影響膀胱功能。

本研究中脛神經(jīng)電調(diào)節(jié)組患者經(jīng)過(guò)12周的脛神經(jīng)電調(diào)節(jié),對(duì)比前后尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化并與對(duì)照組比較發(fā)現(xiàn),治療前后患者排尿時(shí)的腹壓漏尿點(diǎn)壓變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),表明脛神經(jīng)電調(diào)節(jié)可增加頸脊髓損傷后存在膀胱逼尿肌過(guò)度活動(dòng)患者的腹壓漏尿點(diǎn)壓。腹壓漏尿點(diǎn)壓升高說(shuō)明:①逼尿肌壓降低,膀胱松弛,膀胱順應(yīng)性增加;②尿道括約肌功能增加。本研究發(fā)現(xiàn)脛神經(jīng)電調(diào)節(jié)后逼尿肌壓較前無(wú)明顯降低,推測(cè)可能是脛神經(jīng)電調(diào)節(jié)增加了尿道括約肌功能。Ojha R[6]等和Burton C[7]等的研究發(fā)現(xiàn),通過(guò)脛神經(jīng)電調(diào)節(jié),患者膀胱逼尿肌壓降低,膀胱過(guò)度活動(dòng)的癥狀改善。本研究結(jié)果與以上兩位研究者結(jié)果不同的原因可能是:①本研究所采集的樣本量偏小,可能存在某些研究誤差;②由于個(gè)別患者下肢肌張力較高,治療時(shí)受干擾的因素較大,個(gè)體的差異影響了總體的數(shù)據(jù)分析情況。

3.2 陰莖背神經(jīng)電調(diào)節(jié)

陰部神經(jīng)是一個(gè)包含軀體神經(jīng)和自主神經(jīng)的混合神經(jīng),從S2神經(jīng)、S3神經(jīng)、S4神經(jīng)腹側(cè)發(fā)出。陰部神經(jīng)的傳入神經(jīng)纖維與支配膀胱的盆叢傳入神經(jīng)纖維在相同的水平進(jìn)入腰骶段脊髓,因此刺激陰部神經(jīng)可影響膀胱的功能。已有研究表明[4],刺激陰部神經(jīng),通過(guò)交感神經(jīng)傳出途徑可以激活β3腎上腺素能受體的逼尿肌和(或)膀胱神經(jīng)中樞α腎上腺素能受體,抑制膀胱逼尿肌收縮,調(diào)節(jié)膀胱順應(yīng)性。

Li P[8]等在狗脊髓損傷(T9-T10)早期(脊髓損傷后1天),進(jìn)行低頻陰部神經(jīng)電調(diào)節(jié),結(jié)果發(fā)現(xiàn)陰部神經(jīng)刺激組狗的膀胱容量和順應(yīng)性增加。Lee YH[9]等對(duì)脊髓損傷患者進(jìn)行陰莖背神經(jīng)電調(diào)節(jié),都證明該方法可有效抑制脊髓損傷患者的膀胱逼尿肌過(guò)度活動(dòng),增加膀胱容量。本研究陰莖背神經(jīng)調(diào)節(jié)組經(jīng)過(guò)12周的陰莖背神經(jīng)電調(diào)節(jié),患者靜態(tài)尿道閉合壓較對(duì)照組降低,有顯著性差異(P<0.05),但其他尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。原因可能為:①陰莖背神經(jīng)電調(diào)節(jié)確實(shí)無(wú)改變其他尿流參數(shù)的作用;②本研究樣本量較小,尚未發(fā)現(xiàn)其他尿流參數(shù)變化的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.3 骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)是利用介入技術(shù)將一種短脈沖刺激電流連續(xù)施加于特定的骶神經(jīng)(S3或S4),以此影響神經(jīng)細(xì)胞本身的電生理特性。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)可抑制副交感神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,從而防止逼尿肌的收縮,是一種治療排尿功能障礙的微創(chuàng)方法[10]。

Kim JH[11]等調(diào)查短期經(jīng)皮雙相連續(xù)骶神經(jīng)調(diào)節(jié)對(duì)脊髓損傷后膀胱過(guò)度活動(dòng)的影響,結(jié)果證明經(jīng)皮雙相骶神經(jīng)射頻可能是治療神經(jīng)源性膀胱過(guò)動(dòng)癥有效的治療方法,可減少尿失禁和提高生活質(zhì)量。本研究采用類似的方法,對(duì)存在膀胱逼尿肌過(guò)度活躍的頸脊髓損傷患者給予12周的經(jīng)皮骶神經(jīng)電調(diào)節(jié),通過(guò)尿流動(dòng)力學(xué)結(jié)果分析發(fā)現(xiàn),治療后殘余尿量及最大膀胱容量的變化均有顯著性差異(P<0.05),即治療后殘余尿量明顯減少,最大膀胱容量明顯增加。

3.4 不同經(jīng)皮電調(diào)節(jié)方式對(duì)膀胱功能的影響

經(jīng)皮脛神經(jīng)電調(diào)節(jié)可降低頸脊髓損傷后存在膀胱逼尿肌過(guò)度活躍患者排尿時(shí)的漏尿點(diǎn)壓,說(shuō)明膀胱尿道括約肌功能改善。經(jīng)皮陰莖背神經(jīng)調(diào)節(jié)組可降低患者的靜態(tài)尿道閉合壓,從而減少膀胱輸尿管腎返流發(fā)生的概率,保護(hù)上尿路,改善腎功能。經(jīng)皮骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)可降低患者的靜態(tài)尿道閉合壓和殘余尿量,增加最大膀胱容量,尤其是殘余尿量的變化不僅與對(duì)照組相比明顯減少,與脛神經(jīng)組及陰莖背神經(jīng)組比較也明顯減少,說(shuō)明骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)有利于膀胱排空,減少殘余尿量,減少泌尿道感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。最大膀胱容量的增加可減少清潔間歇導(dǎo)尿或漏尿的次數(shù),不但減少患者發(fā)生泌尿道感染的風(fēng)險(xiǎn),而且提高患者的生活質(zhì)量。臨床觀察發(fā)現(xiàn),患者出現(xiàn)膀胱輸尿管腎返流的概率相對(duì)較少,而泌尿道感染的現(xiàn)象普遍存在,減少殘余尿量可有效降低泌尿道感染的發(fā)病率,從而減少相應(yīng)的并發(fā)癥。因此,經(jīng)皮骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)的治療效果優(yōu)于經(jīng)皮脛神經(jīng)電調(diào)節(jié)及經(jīng)皮陰莖背神經(jīng)電調(diào)節(jié)。

4.結(jié)論

經(jīng)皮神經(jīng)電調(diào)節(jié)療法可改善頸脊髓損傷后膀胱逼尿肌過(guò)度活動(dòng)患者的膀胱功能,提高其生活質(zhì)量,經(jīng)皮骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)的治療效果優(yōu)于經(jīng)皮脛神經(jīng)電調(diào)節(jié)及經(jīng)皮陰莖背神經(jīng)電調(diào)節(jié)。