張艷春，何 春，葉 子

（佛山復(fù)星禪誠(chéng)醫(yī)院眼科，廣東 佛山 528000）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，是由于糖尿病患者長(zhǎng)期高血糖引起微血管病變、視網(wǎng)膜動(dòng)脈或靜脈阻塞、視網(wǎng)膜神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙及氧化應(yīng)激等多因素導(dǎo)致的視力損害性疾病[1]。近年來(lái)隨著醫(yī)療水平的提高，DR 在治療上取得了一定的進(jìn)展。但由于DR 是一種慢性疾病，病程長(zhǎng)，對(duì)視力損害嚴(yán)重，且不易治愈。因此，應(yīng)及早進(jìn)行干預(yù)。自我管理強(qiáng)化模式（self-management enhancement model，SMM）是指患者通過(guò)自我管理的方式來(lái)控制血糖、血壓、血脂和體重等危險(xiǎn)因素的一種管理模式[2]。本研究選擇2021 年2 月至2022 年12 月佛山復(fù)星禪誠(chéng)醫(yī)院收治的60 例DR 術(shù)后患者作為觀察對(duì)象，旨在探討SMM 對(duì)DR 術(shù)后患者的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年2 月至2022 年12 月佛山復(fù)星禪誠(chéng)醫(yī)院收治的60 例DR 術(shù)后患者作為觀察對(duì)象。入組患者均符合DR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均完成手術(shù)治療；患者及其家屬均知情并簽訂同意書(shū)。其中，排除失明或眼球摘除者，排除非自愿入組及未簽署知情同意書(shū)者。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組（常規(guī)管理模式）與試驗(yàn)組（SMM），各30 例。對(duì)照組中男17 例，女13 例，年齡30 ～68 歲，平均年齡（53.27±2.34）歲；試驗(yàn)組中男19 例，女11 例，年齡30 ～69 歲，平均年齡（53.37±1.34）歲。組間一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比性高。本研究已通過(guò)院內(nèi)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予對(duì)照組常規(guī)管理，主要為術(shù)后為患者提供飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、健康教育，加強(qiáng)巡視，密切監(jiān)測(cè)生命體征，此外依據(jù)患者的恢復(fù)情況制定個(gè)體化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組采用SMM 進(jìn)行干預(yù)，內(nèi)容包括[3]：（1）綜合病情評(píng)估：采集患者的臨床資料，多方位評(píng)估患者術(shù)后的生理及心理狀況，營(yíng)造良好的溝通氛圍，在交流過(guò)程中了解患者的認(rèn)知水平、自控能力，制定自我管理專(zhuān)屬方案，并對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的管理，使其能夠更快地融入專(zhuān)業(yè)、個(gè)體化的管理服務(wù)中。對(duì)于心理狀態(tài)不佳及出現(xiàn)負(fù)性情緒的患者，給予個(gè)體化的心理疏導(dǎo)，以減輕不良情緒對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成的不良影響。（2）健康指導(dǎo)：基于患者的接受及理解能力，以通俗易懂的語(yǔ)言為其講解DR 及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、促進(jìn)病情康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，并告知術(shù)后健康飲食、情緒管理以及配合護(hù)理與治療的重要性，提高患者的依從性及各方面的認(rèn)知水平。告知患者降糖藥物使用時(shí)的注意事項(xiàng)，避免患者出現(xiàn)亂用藥、停藥、增減藥量的現(xiàn)象。要求患者定期監(jiān)測(cè)血糖的變化，如發(fā)生低血糖則需在睡前測(cè)量1 ～2 次血糖，并適當(dāng)攝入含糖食物，避免夜間出現(xiàn)低血糖對(duì)機(jī)體造成損害。（3）活動(dòng)置辦：組織DR 術(shù)后患者參加“提高DR 患者自我管理能力”講座，豐富活動(dòng)內(nèi)容，亦可讓患者家屬參與其中，使患者充分了解提高自我管理能力的重要意義，并告知其強(qiáng)化自我管理對(duì)病情的影響。此外，可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)多媒體進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)工作，以提高患者自我管理的執(zhí)行力。（4）院后隨訪：擬通過(guò)患者自愿接受出院隨訪的形式，實(shí)施出院后動(dòng)態(tài)追蹤隨訪，記錄患者接受隨訪的方式，如現(xiàn)代通訊軟件或電話溝通。定期通過(guò)隨訪了解患者病情的改善情況、自我管理現(xiàn)狀以及生活質(zhì)量等，耐心解答患者提出的疑問(wèn)，并要求患者定期回醫(yī)院復(fù)查，以控制疾病進(jìn)展。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后及出院后（指出院后回醫(yī)院復(fù)查時(shí)）的血糖水平，采用三諾GA-3 血糖儀檢測(cè)空腹血糖（Fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）和餐后2 h 血糖（2-hour postprandial blood glucose，2hPG），并對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行記錄及組間比較。（2）比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后及出院后的視功能，采用美國(guó)眼科研究所通用的視功能相關(guān)生命質(zhì)量量表（Vision-Related Quality of Life and Visual Function，NEIVFQ-25）評(píng)估視功能，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括視力、疼痛、依賴(lài)、周邊、近遠(yuǎn)活動(dòng)等，總分100 分，評(píng)分越高說(shuō)明視功能越好。（3）比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后及出院后的自我管理能力，采用糖尿病自我管理問(wèn)卷（DiabetesSelf-ManagementQuestionnaire，DSMQ）評(píng)估自我管理能力，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥、自我監(jiān)測(cè)血糖等條目，具體為糖尿病患者自我行為態(tài)度與行為表現(xiàn)，單項(xiàng)采用0 ～3 級(jí)評(píng)分法評(píng)分，依次對(duì)應(yīng)非常符合、較符合、部分符合和不符合，總分61 分，得分越低說(shuō)明自我管理能力越強(qiáng)。（4）比較兩組出院后復(fù)查時(shí)的黃斑中心凹平均變形指數(shù)及視網(wǎng)膜新生血管發(fā)生率[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以% 表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血糖水平的對(duì)比

干預(yù)前，兩組的FPG、2hPG 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后及出院后，試驗(yàn)組的FPG、2hPG 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后血糖水平的對(duì)比（mmol/L，± s）

表1 兩組干預(yù)前后血糖水平的對(duì)比（mmol/L，± s）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 出院后FPG 2hPG FPG 2hPG FPG 2hPG對(duì)照組（n=30） 8.32±0.56 11.22±2.14 6.65±2.55 10.52±0.48 6.48±2.65 9.96±1.20試驗(yàn)組（n=30） 8.34±0.55 11.23±2.15 5.66±1.24 8.66±2.24 5.30±1.65 8.06±2.14 t 值 0.139 0.492 0.031 4.447 2.070 4.2411 P 值 0.889 0.985 0.062 0.001 0.043 0.001

2.2 兩組干預(yù)前后視功能的對(duì)比

干預(yù)前，兩組的NEI-VFQ-25 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后及出院后，試驗(yàn)組的NEI-VFQ-25 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后NEI-VFQ-25 評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 出院后對(duì)照組（n=30） 53.24±2.85 60.36±2.48 63.75±2.48試驗(yàn)組（n=30） 53.25±2.76 77.36±2.99 80.54±1.99 t 值 0.013 23.969 28.921 P 值 0.988 0.001 0.001

2.3 兩組干預(yù)前后自我管理能力的對(duì)比

干預(yù)前，兩組的DSMQ 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后及出院后，試驗(yàn)組的DSMQ評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后DSMQ 評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

表3 兩組干預(yù)前后DSMQ 評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

干預(yù)前 干預(yù)后組別 出院后對(duì)照組（n=30） 49.39±2.57 45.55±2.85 43.19±2.14試驗(yàn)組（n=30） 49.38±2.63 33.36±2.77 28.06±1.24 t 值 0.015 16.799 33.506 P 值 0.987 0.001 0.001

2.4 兩組出院后復(fù)查時(shí)黃斑中心凹平均變形指數(shù)及視網(wǎng)膜新生血管發(fā)生率的對(duì)比

出院后復(fù)查時(shí)，試驗(yàn)組的黃斑中心凹平均變形指數(shù)和視網(wǎng)膜新生血管發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

3 討論

DR 是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥，近年來(lái)隨著糖尿病患者數(shù)量的增多，DR 的發(fā)病率逐漸增高，且呈年輕化趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)有近90% 的糖尿病患者存在視網(wǎng)膜病變，其中1 型糖尿病患者占60%，2 型糖尿病患者占40%。目前，DR 的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。大量研究表明，高血糖是導(dǎo)致DR 發(fā)生的主要原因。長(zhǎng)期高血糖可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管平滑肌增殖、細(xì)胞外基質(zhì)合成和降解增多等，進(jìn)一步促進(jìn)視網(wǎng)膜血管狹窄和新生血管形成，從而引起DR。此外，高血壓、血脂異常及糖尿病相關(guān)的血管并發(fā)癥（如糖尿病腎病、糖尿病心臟?。┮才cDR 的發(fā)生密切相關(guān)[5]。因此，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行系統(tǒng)、長(zhǎng)期、綜合管理以降低并發(fā)癥發(fā)生率和致盲率具有重要意義。DR 作為一種慢性、高致盲性眼病，已被列為世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)糖尿病日的主要宣傳主題之一。外科手術(shù)是治療DR 最有效的方法之一，但由于其具有高風(fēng)險(xiǎn)性及復(fù)雜性等特點(diǎn)，且術(shù)后患者視網(wǎng)膜仍會(huì)出現(xiàn)新生血管、出血及滲出等并發(fā)癥，從而可導(dǎo)致視力下降甚至失明。因此，對(duì)DR 術(shù)后患者進(jìn)行有效的隨訪和干預(yù)尤為重要。自我管理是個(gè)體在一定條件下為達(dá)到一定目標(biāo)而自覺(jué)地制定計(jì)劃并實(shí)施的一種行為。自我管理系統(tǒng)（self-management system，SMS）是指患者自我監(jiān)測(cè)和自我改善自身健康狀況的過(guò)程。SMS 以個(gè)體為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為依托來(lái)開(kāi)展工作，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)成為一種常規(guī)健康教育形式。目前，在國(guó)內(nèi)DR 患者的治療中也采取了多種措施來(lái)提高患者的生存質(zhì)量[6]。

SMM 是一種針對(duì)DR 術(shù)后患者采取的新型管理模式，能利用患者的主觀能動(dòng)性來(lái)提高參與率和依從性，從而提高對(duì)疾病的控制水平。其通過(guò)醫(yī)護(hù)人員與患者面對(duì)面的交流來(lái)幫助患者更好地控制血糖、血壓、血脂及體重等危險(xiǎn)因素。以往的研究[7]中發(fā)現(xiàn)，在使用SMM 干預(yù)后，DR 術(shù)后患者的視功能和生活質(zhì)量都得到了顯著改善。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后及出院后，試驗(yàn)組的NEI-VFQ-25 評(píng)分均高于對(duì)照組，DSMQ評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明SMM 的應(yīng)用能顯著提高DR 術(shù)后患者的自我管理能力，改善視功能。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)對(duì)SMM 進(jìn)行了廣泛的研究和探索，有研究[8]將其應(yīng)用于DR 術(shù)后患者中，發(fā)現(xiàn)隨訪期間SMM 組的血糖控制良好，出院時(shí)DR 眼視力及黃斑中心凹平均變形指數(shù)均較佳，且術(shù)后隨訪時(shí)視網(wǎng)膜新生血管發(fā)生率僅為4.13%，均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。這與本研究結(jié)果基本一致。充分說(shuō)明SMM 對(duì)改善DR 術(shù)后患者的血糖及控制視網(wǎng)膜病變作用顯著[9]。

綜上所述，SMM 的應(yīng)用能使DR 術(shù)后患者從被動(dòng)接受疾病管理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與疾病管理，實(shí)現(xiàn)了患者對(duì)疾病的自我管理，有利于延緩DR 進(jìn)程、改善血糖水平。