王雨陽，楊樹慶，譚偉思，黃國華，許 芮，王 驍，張棟武

（佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院1.腫瘤科2.藥學部3.呼吸內科4.輸血科，廣東 佛山 528500）

肺癌是一種常見的肺部惡性腫瘤，近年來發(fā)病率逐年增高，其治療效果較差，病死率高，嚴重危害人類的健康。維生素D 受體(VDR) 是一種親核蛋白，屬于類固醇激素／甲狀腺激素受體超家族，它在多種腫瘤細胞中高度表達，與腫瘤治療、轉歸關系密切。近年來的研究表明，維生素D 除了與人體的鈣磷代謝有關外，還被證實具有更為廣泛的生物學效應，包括抑制多種類型細胞的增殖、誘導細胞凋亡和分化、調節(jié)機體免疫系統(tǒng)的功能等；研究發(fā)現(xiàn)，人體中的大多數(shù)組織及細胞都存在維生素 D 受體，可將循環(huán)中的1,25(OH)D 轉化為有活性的1,25(OH)2D3的轉化酶，這為維生素D 的功能提供了一些新的觀點。研究認為它在降低一些慢性疾病發(fā)生率方面扮演著重要的角色[1-3]，其中包括常見的腫瘤[4]、自身免疫性疾病等[5-7]。 相關研究表明 1,25(OH)2D3可抑制腫瘤細胞增殖，促進腫瘤細胞分化，調節(jié)細胞黏附分子上皮細胞鈣黏蛋白(E-cadherin)，從而抑制腫瘤的轉移。研究證實1,25(OH)2D3能改變癌細胞的形態(tài)，使其更具有黏合性，更接近于正常細胞的表現(xiàn)型。有不少研究發(fā)現(xiàn)1,25(OH)2D3及其類似物對肺癌、乳腺癌、皮膚癌等均有抑制增殖、促進凋亡的作用[8-10]，且與其他抗腫瘤藥物具有協(xié)同作用，能夠阻止腫瘤生長及轉移，改善肺癌預后。免疫功能在肺癌的治療過程中作用明顯，人體通過免疫細胞的生物調節(jié)作用可實現(xiàn)對腫瘤細胞的抑制作用。研究發(fā)現(xiàn)[11-13]，不同濃度的1,25(OH)2D3對機體免疫功能的影響不同，在血液中維生素D 濃度很高時，可以刺激產生TGFβ- 1 和IL-4 兩種細胞因子，上述因子可以抑制炎性T 細胞的活性，從而使免疫功能下調；當血液中維生素 D 濃度很低時，同樣會發(fā)生免疫抑制，下調免疫功能；另一方面，維生素 D 濃度很低時，可抑制表達VDR T細胞的增殖，而對靜息T 細胞沒有作用，這會直接導致CD4/CD8 的下降，從而引起免疫功能的降低，而免疫功能的降低會影響癌癥患者的治療效果，導致治療效果不佳。本課題以本地區(qū)確診的肺癌患者為研究對象，對入選對象采用常規(guī)靶向抗腫瘤治療的同時，通過檢測患者血清維生素D 的含量、免疫芯片技術測定患者外周免疫細胞及其比率，研究肺癌患者維生素D 的表達及其免疫功能的關聯(lián)性與患者預后的內在聯(lián)系，探討通過調整患者體內維生素D 的水平進而調節(jié)患者自身免疫功能來提高肺癌患者5 年生存率所采取臨床治療新思路的可行性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年1 月至12 月期間到佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院就診的新近診斷的肺癌患者60 例為研究對象（作為研究組），并選擇同時期到本單位體檢的健康人群60 例為對照組。我們對所有參與者的臨床資料和病理資料進行了詳盡的收集和分析。研究組的納入標準包括：（1）經臨床癥狀和體征、影像學檢查、細胞學檢查及病理檢查等確診為肺癌者；（2）近期未服用激素類藥物及免疫抑制劑；（3）臨床資料和病理資料齊全且愿意配合臨床課題組完成各種治療、檢查回訪者。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤者；（2）合并心、肝、腎等臟器嚴重功能不全者；（3）合并自身免疫性疾病及血液性疾病者；（4）合并神經系統(tǒng)和精神性疾病者及失聯(lián)者。

1.2 方法

1.2.1 研究對象 本研究對象包括60 名初診肺癌患者（研究組）和60 名健康志愿者（對照組），雙方年齡、性別及身體狀況能夠匹配。肺癌患者的診斷依據(jù)是臨床癥狀和體征、影像學檢查、細胞學檢查及病理檢查結果。

1.2.2 血清維生素D 水平測定 采集所有研究對象的早晨空腹靜脈血，利用全自動化學發(fā)光分析技術進行維生素D 濃度測定。每次檢測前，先通過標準品進行設備校準，以確保測定的準確性。

1.2.3 免疫細胞比值測定 利用免疫芯片技術測定所有研究對象的外周血免疫細胞計數(shù)，并計算各類免疫細胞（例如CD4+T 細胞和CD8+T 細胞）的比值。免疫芯片采集的數(shù)據(jù)將進一步用于計算與分析。

1.2.4 維生素D 補充治療 研究組肺癌患者接受維生素D 補充治療，以分析其對患者免疫功能的調節(jié)作用。對于維生素D 補充劑的劑量，我們將依據(jù)患者的身體狀況和血清維生素D 濃度進行個體化調整。對肺癌患者采取靶向藥物干預治療，依據(jù)患者血清維生素D 的檢測結果，為其補充維生素D。對于維生素D 水平低于35 nmol/L 的患者，為其補充維生素D（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產，批號：20210305）至其維生素D 水平不低于75 nmol/L。

1.2.5 數(shù)據(jù)收集 收集所有研究對象的基線數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、身體狀況、臨床癥狀以及影像學和病理學檢查結果。在維生素D 補充治療前后，定期收集并比較研究對象的免疫細胞計數(shù)、比值和血清維生素D濃度等數(shù)據(jù)。本研究的預期結果是，通過研究肺癌患者體內的維生素D 水平及其與免疫細胞計數(shù)和比值的關聯(lián)，我們能夠更好地理解維生素D 在肺癌發(fā)病機制中的作用。同時，如果研究結果表明，通過調節(jié)肺癌患者體內的維生素D 水平可以提高他們的免疫功能，這將為肺癌的治療提供新的方向。本研究方法、目的、預期結果、潛在風險及其防控措施均充分告知參與研究對象，研究對象已簽署知情同意書；研究方法經本單位醫(yī)學倫理委員會討論認定符合道德倫理標準要求（高明·人·醫(yī)倫字2020305 號）。

1.3 觀察指標

（1）血清維生素D 水平的檢測：治療前對入選患者使用全自動化學發(fā)光分析技術進行血清維生素D 的測量，以準確獲取患者的維生素D 水平并依據(jù)檢測結果進行維生素D 的補充調節(jié)。正常參考值為30 ～100 μg/L。血清維生素D 水平低于30 μg/L 被定義為維生素D 不足。（2）免疫細胞計數(shù)和比值的檢測：使用免疫芯片技術測定患者外周血液中的免疫細胞計數(shù)并計算其比值，包括CD4+T 細胞，CD8+T 細胞以及CD4/CD8 比值。這些值將用于評估患者的免疫功能狀態(tài)。（3）臨床指標的收集：對參與者的基本信息和臨床數(shù)據(jù)進行了收集，包括年齡、性別、病理診斷、臨床階段，以及各類血液參數(shù)如血紅蛋白（HB）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）和尿蛋白的濃度等。（4）患者預后的評估：對患者進行長期隨訪，記錄患者的治療反應，包括復發(fā)、遠處轉移和死亡等，評估患者的生存率，并通過Kaplan-Meier 法進行生存分析。

1.4 統(tǒng)計分析

所有數(shù)據(jù)在收集完畢后，由專門的統(tǒng)計分析人員進行處理和分析。連續(xù)性數(shù)據(jù)我們使用均值± 標準偏差進行展示，而類別數(shù)據(jù)則以頻數(shù)和百分率進行表述。對于連續(xù)性數(shù)據(jù)，我們將采用獨立樣本t檢驗或者Mann-Whitney U 檢驗（針對不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)）來分析研究組與對照組之間的差異性。Spearman相關性分析將用于評估血清維生素D 水平與免疫細胞計數(shù)、比值以及其他臨床參數(shù)之間的關系。另外，使用多元線性回歸分析進一步探討患者的維生素D 水平與其他臨床指標之間的關聯(lián)性。對于分類變量，我們將使用χ2檢驗或Fisher’s 精確檢驗進行比較。生存分析將通過Kaplan-Meier 法進行，Log-rank 檢驗用于比較生存曲線。最后，使用Cox 比例風險模型進行多變量分析，以評估血清維生素D 水平對肺癌患者預后的影響，以及其他可能的影響因素。使用SPSS 26.0 軟件包進行所有統(tǒng)計分析，并且在所有分析中，取P值小于0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血清維生素D 水平

在血清維生素D 含量的對比中，研究組和對照組之間的差異顯著。研究組的維生素D 平均含量 為（23.1±8.5）μg/L， 而 對 照 組 的 對 應 值 為（74.5±21.8）μg/L。通過獨立樣本t檢驗，兩組之間的差異被證明具有統(tǒng)計學顯著性（t= -20.31，P＜0.001）。數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組血清維生素D 水平的比較（nmol/L，± s）

表1 兩組血清維生素D 水平的比較（nmol/L，± s）

組別 例數(shù) 維生素D 水平研究組 60 23.1±8.5對照組 60 74.5±21.8 t 值 -20.31 P 值 0.000

2.2 免疫細胞計數(shù)和比值

在免疫細胞比值的對比中，研究組和對照組之間也存在顯著差異。研究組的CD4+T 細胞比 率 為（0.425±0.021）%，CD8+T 細 胞 比 率 為（0.451±0.032）%，CD4/CD8 比值為（0.92±1.02）。對 照 組 的CD4+T 細 胞 比 率 為（0.465±0.141）%，CD8+T 細胞比率為（0.347±0.036）%，CD4/CD8 比值為（1.32±0.22）。χ2檢驗顯示，兩組的差異具有統(tǒng)計學意義（χ2= 15.36,P＜0.01）。數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組免疫細胞計數(shù)和比值的比較（± s）

表2 兩組免疫細胞計數(shù)和比值的比較（± s）

指標 研究組 對照組 χ2值 P 值CD4+ T 細胞 (%) 0.425±0.021 0.465±0.141 4.52 0.030 CD8+ T 細胞 (%) 0.451±0.032 0.347±0.036 5.87 0.020 CD4/CD8 比值 0.92±1.02 1.32±0.22 15.36 0.000

2.3 臨床參數(shù)比較

我們進一步研究了維生素D 水平與其他臨床參數(shù)，如血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白和尿蛋白的關系。通過Spearman 相關性分析，我們發(fā)現(xiàn)維生素D 水平與血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白水平、5 年生存率均呈正相關（r值分別為0.385、0.306、0.401、0.395），而與尿蛋白水平呈負相關（r=-0.469）。參數(shù)數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組臨床參數(shù)的比較（± s）

表3 兩組臨床參數(shù)的比較（± s）

參數(shù) 研究組 對照組 t 值 P 值血紅蛋白(g/dL) 13.5±1.2 15.0±1.0 -8.76 0.000白蛋白 (g/dL) 3.9±0.3 4.5±0.2 -12.43 0.000前白蛋白 (g/dL) 0.28±0.05 0.32±0.04 -5.86 0.001尿蛋白 (mg/dL) 20.2±5.5 10.1±2.3 13.87 0.000

2.4 生存分析

通過Kaplan-Meier 生存追蹤分析，我們發(fā)現(xiàn)血清維生素D 水平較低的肺癌患者其5 年生存率明顯低于血清維生素D 水平正?；蜉^高的患者（Log-rank檢驗：χ2=24.56，P＜0.001）。本研究的結果提示肺癌患者的血清維生素D 水平可能與其免疫功能和長期預后密切相關。維生素D 治療可能成為肺癌治療的新思路及方向。

3 討論

本研究主要針對肺癌患者的血清維生素D 水平、免疫細胞計數(shù)、比值以及與臨床參數(shù)的相關性進行深入探討，并且分析了這些參數(shù)對患者預后的影響。通過這個研究，我們希望進一步理解維生素D 在肺癌中的作用，并探討通過調節(jié)患者體內維生素D 水平從而調節(jié)患者自身免疫功能的可行性，為肺癌患者提供一種新的治療策略。

肺癌作為全球主要的惡性腫瘤之一，其治療方式多樣，但總體預后仍然較差。在對所有肺癌治療手段的研究中，研究者已經意識到維生素D 含量對肺癌治療的重要性。維生素D 在人體中主要以鈣磷代謝調節(jié)劑的身份而為人所知，但其實它還具有許多其他的生物學功能，包括抑制細胞增殖、誘導細胞凋亡和分化、調節(jié)機體的免疫功能等。在此基礎上，我們進一步探索了維生素D 在肺癌中的作用[14-15]。

維生素D 已被證實在降低多種慢性疾病發(fā)生率方面起到重要作用，其中就包括肺癌。這種作用可能與其刺激產生TGFB-1 和IL-4 兩種細胞因子，抑制炎性T 細胞的活性，從而降低免疫功能有關。當血液中維生素D 濃度低于正常水平時，同樣會發(fā)生免疫抑制，下調免疫功能。更重要的是，血液中維生素D 濃度的下降會直接導致CD4/CD8 比值下降，從而進一步影響免疫功能[16-17]。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，肺癌患者體內的血清維生素D水平顯著低于健康人群，這個觀察結果與國內學者的研究成果相吻合。他們的研究通過關聯(lián)血清25- 羥基維生素D 的濃度和肺癌的發(fā)病情況，揭示了維生素D的不足或者缺失可能是誘發(fā)肺癌的關鍵因素，而這種現(xiàn)象與肺癌的具體病理類型并無直接關系。

針對維生素D 與肺癌的研究，目前新技術新方法不斷涌現(xiàn)，雖然爭議仍然存在，但是基于我國大數(shù)據(jù)的研究結果[18-20]，對于維生素D 缺乏與肺癌患者免疫功能低下的關系這一新課題的研究已經成為當前的研究熱點。這為我們提供了新的思考方向，我們不僅可以研究維生素D 與肺癌發(fā)生、發(fā)展的關系，還可以探索其對肺癌患者預后的影響，以期為臨床提供新的治療策略。

此外，我們的研究結果還顯示，肺癌患者的維生素D 水平與免疫細胞計數(shù)和比值，以及臨床參數(shù)（如血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白和尿蛋白）的水平之間存在一定的相關性。維生素D 水平較低的患者，其CD4+T 細胞和CD8+T 細胞的比值也較低，且這與肺癌預后的關系密切。這為我們研究肺癌的發(fā)病機制和治療方法提供了新的思路[8-10]。相關分析發(fā)現(xiàn)：肺癌患者補充維生素D 與患者5 年生存率呈明顯正相關，提示通過調整患者體內維生素D 的水平進而調節(jié)患者自身免疫功能來提高肺癌患者5 年生存率所采取的臨床治療新思路是可行性的且有效的。

未來如果我們能通過研究和探索，實現(xiàn)對肺癌患者維生素D 的表達、其與免疫功能及患者預后關聯(lián)性的深入理解，為肺癌治療提供規(guī)范和針對性的診療方案，那么我們就有可能顯著提高肺癌患者的治療效果，這對于肺癌的治療無疑具有巨大的推動作用。

綜上所述，本研究針對肺癌患者的維生素D 水平和免疫功能進行了深入研究，發(fā)現(xiàn)維生素D 水平與免疫功能和患者預后存在關聯(lián)性。這為我們提供了新的思考方向，通過調節(jié)肺癌患者體內的維生素D 水平，可能為肺癌的治療提供一種新的策略。我們期待未來能通過更深入的研究，為肺癌的預防和治療提供更多的理論支持和臨床指導。

4 研究結論及存在的問題

通過深入的研究和討論，我們發(fā)現(xiàn)維生素D 的水平與肺癌患者的免疫功能存在明顯的相關性，這一發(fā)現(xiàn)為肺癌的治療提供了新的視角和可能的治療方案。具體來說，血清中維生素D 的水平可能會直接影響機體細胞免疫功能，特別是影響CD4/CD8 比值，這進一步與肺癌的發(fā)展和預后緊密相關。當血液中維生素D 的水平降低時，可能會因導致免疫功能的抑制而影響患者的治療及預后，這為肺癌發(fā)生、發(fā)展和預后的研究提供了重要的線索[13-18]。

然而，目前關于維生素D 與肺癌關系的研究還存在諸多爭議和挑戰(zhàn)，特別是如何通過調節(jié)維生素D的水平來改善肺癌患者的治療效果，這需要我們進一步深入研究。此外，如何將這些研究成果應用到臨床實踐中，為肺癌患者提供更有效的治療方案，也是我們需要關注和研究的問題[18-20]。

綜合來看，本研究為理解維生素D 在肺癌中的作用，特別是其對肺癌患者免疫功能和預后的影響提供了新的理論依據(jù)，也為肺癌的臨床治療提供了新的思考方向。但由于本課題研究樣本數(shù)量之局限，結論或許有失偏頗，有關維生素D 與肺癌患者治療及預后之關聯(lián)性的大數(shù)據(jù)庫的建立，成為行內學者共同探索之方向。未來，我們期待能夠通過更深入的研究，進一步揭示維生素D 在肺癌中的作用機制，并尋找更有效的治療策略，以改善肺癌患者的治療效果和生存質量。