祖百猛

（淮安市洪澤區(qū)中醫(yī)院，江蘇 淮安 223100）

感染性休克的早期臨床表現(xiàn)為體循環(huán)低血容量、組織灌注不足與細(xì)胞代謝紊亂等[1]。隨著疾病進(jìn)展，患者機(jī)體的組織細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)不可逆性損傷，進(jìn)而引發(fā)多器官功能衰竭，這也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[2]。臨床若能及早給予感染性休克患者有效的治療，可明顯改善患者的預(yù)后，提高其生存率[3-4]。血管活性藥物是臨床治療感染性休克的常用藥，其中去甲腎上腺素、多巴胺因具有改善血流動(dòng)力學(xué)、增強(qiáng)機(jī)體機(jī)能及升高血壓的作用，成為治療感染性休克的首選藥物[5]。本文選擇淮安市洪澤區(qū)中醫(yī)院2018 年1 月至2021 年1 月收治的感染性休克患者作為研究對(duì)象，旨在比較去甲腎上腺素與多巴胺對(duì)感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇淮安市洪澤區(qū)中醫(yī)院2018 年1 月至2021 年1 月收治的感染性休克患者60 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2001 年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）成年患者；（3）有明確的感染病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重顱腦損傷的患者；（2）合并惡性腫瘤的患者；（3）處于妊娠期、哺乳期的女性；（4）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者。按照入院順序應(yīng)用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字分組法將患者分為Ⅰ組、Ⅱ組，每組各30 例。Ⅰ組：男性18例，女性12 例；感染病灶部位：腹腔11 例、肺部9 例、大面積軟組織6 例、其他4 例；年齡18 ～69歲，平均（45.98±3.79）歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE- Ⅱ）評(píng)分8 ～47 分，平均（26.84±2.17）分。Ⅱ組：男性16 例，女性14例；感染病灶部位：腹腔10 例、肺部10 例、大面積軟組織5 例、其他5 例；年齡20 ～75 歲，平均（45.71±3.71） 歲；APACHE- Ⅱ評(píng) 分12 ～43 分，平均（26.74±2.51）分。兩組的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均接受充分液體復(fù)蘇治療及抗感染治療。在此基礎(chǔ)上，Ⅰ組使用多巴胺（亞邦醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023366）治療，經(jīng)中心靜脈泵入，起始劑量1 μg·kg-1·min-1，之后每2 min 增加1 次劑量，最高劑量15 μg·kg-1·min-1。Ⅱ組使用去甲腎上腺素﹝遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021301 ﹞治療，經(jīng)中心靜脈泵入，起始劑量0.05 μg·kg-1·min-1，之后每2 min 增加1 次劑量，最高劑量0.5 μg·kg-1·min-1。兩組均連續(xù)治療1 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血流動(dòng)力學(xué)：分別于給藥前1 h、給藥后1 h、6 h 監(jiān)測(cè)兩組的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心排血指數(shù)（CI）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI），儀器選擇PiCCO2系統(tǒng)。（2）不良反應(yīng)：觀察兩組治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)，計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率并予以組間比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用EpiData 3.10 雙錄入，應(yīng)用SPSS 26.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)后采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用% 表示，行χ2 檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組給藥前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

給 藥 前1 h， 兩 組 的HR、MAP、CVP、CI、SVRI 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。給藥后1 h 及6 h，兩 組 的HR、MAP、CVP、CI、SVRI 與給藥前1 h 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Ⅱ組給藥后1 h 及6 h，HR 均顯著下降，且均低于Ⅰ組（P＜0.05），MAP、CVP、CI、SVRI 均顯著增高，且均高于Ⅰ組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

治療期間，Ⅰ組的不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%、Ⅱ組的不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%，組間相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表1-1 兩組給藥前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（± s）

表1-1 兩組給藥前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（± s）

注：* 與本組給藥前1 h 比較，P ＜0.05。

組別 HR（次/min） MAP（mmHg） CVP（cmH2O）給藥前1 h 給藥后1 h 給藥后6 h 給藥前1h 給藥后1 h 給藥后6 h 給藥前1h 給藥后1 h 給藥后6 hⅠ組（n=30）111.25±9.02 102.87±7.15* 99.87±3.26* 60.28±4.15 65.92±8.21* 73.64±2.59* 4.15±0.54 7.21±1.03* 8.27±1.32*Ⅱ組（n=30）111.41±9.13 95.71±7.12* 91.21±3.27* 60.47±4.19 70.26±8.26* 84.69±2.47* 4.23±0.53 8.93±1.07* 9.87±1.97*t 值 0.068 3.886 10.272 0.176 2.043 16.910 0.579 6.343 3.695 P 值 0.945 ＜0.001 ＜0.001 0.859 0.045 ＜0.001 0.564 ＜0.001 ＜0.001

表1-2 兩組給藥前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（± s）

表1-2 兩組給藥前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（± s）

注：* 與本組給藥前1 h 比較，P ＜0.05。

組別 CI（L/min·m2） SVRI[kPa·s/（L·m2）]給藥前1 h 給藥后1 h 給藥后6 h 給藥前1h 給藥后1 h 給藥后6 hⅠ組（n=30）2.06±0.24 2.41±0.47* 2.87±0.59* 992.25±13.27 1008.17±16.74* 1108.21±23.47*Ⅱ組（n=30）2.09±0.26 3.29±0.41* 3.81±0.51* 992.47±13.35 1102.98±16.98* 1123.71±23.87*t 值 0.464 7.728 6.601 0.064 21.778 2.536 P 值 0.644 ＜0.001 ＜0.001 0.949 ＜0.001 0.013

表2 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

感染性休克是指病原微生物及其毒素等產(chǎn)物引起的膿毒血癥伴休克，也稱為膿毒性休克，病死率約25%，并且近年來(lái)其發(fā)病率有上升趨勢(shì)[6]。感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)較明顯，主要表現(xiàn)為HR 增加，MAP、CVP、CI、SVRI 下降[7]。臨床常用的液體補(bǔ)給對(duì)感染性休克的治療效果有限，需要給予血管活性藥物進(jìn)行干預(yù)。多巴胺的作用包括增加血流量、產(chǎn)生利尿作用、促使腎內(nèi)血流再分布、增加心排血量等[8]。徐翀等[9]研究發(fā)現(xiàn)，使用小劑量多巴胺治療感染性休克伴少尿患者能降低急性腎衰竭的發(fā)生率與28 d的病死率，并可以減少腎臟替代治療，但并沒(méi)有真正起到改善腎功能的作用，不建議作為常規(guī)用藥。由于感染性休克早期患者的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)表現(xiàn)出“高排低阻”的特點(diǎn)，因此可使用去甲腎上腺素治療。近年來(lái)隨著臨床對(duì)感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的進(jìn)一步發(fā)展[10]，發(fā)現(xiàn)患者休克早期的病理及生理基礎(chǔ)主要為循環(huán)血管擴(kuò)張、外周阻力指數(shù)下降、乳酸清除率下降等[11]。去甲腎上腺素能興奮α 受體及β 受體，顯著增加乳酸清除率，促使腎功能恢復(fù)[12]。原因是，去甲腎上腺素能促使入小球動(dòng)脈及出小球動(dòng)脈收縮[13]，增加過(guò)濾壓，使得濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)增加。莊燕等[14]認(rèn)為，去甲腎上腺素是臨床治療感染性休克的一線升壓藥物，如果患者對(duì)去甲腎上腺素不敏感可以使用血管加壓素治療?，F(xiàn)階段關(guān)于多巴胺、去甲腎上腺素單獨(dú)用于治療感染性休克的研究較少，部分機(jī)制尚未完全明確。本研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ組、Ⅱ組經(jīng)多巴胺、去甲腎上腺素治療后，血流動(dòng)力學(xué)均有不同程度的改善，其中Ⅱ組患者的SVRI 較治療前明顯增高，且高于同期Ⅰ組[15-17]。筆者認(rèn)為，治療感染性休克時(shí)應(yīng)以增加SVRI 為主，而不單是提高CI。去甲腎上腺素增加SVRI 的效果較多巴胺強(qiáng)，且不影響HR。本研究中，兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率相近，提示多巴胺和去甲腎上腺素的安全性相當(dāng)。

綜上所述，去甲腎上腺素與多巴胺均能改善感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)，但相較于多巴胺，去甲腎上腺素的改善作用更明顯，建議臨床推廣使用。