曾偉勛，李軍寧，郭文韜

（廣東省佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院，廣東 佛山 528231）

手部屈肌腱損傷在臨床手外科中十分常見(jiàn)，在手外傷患者中肌腱損傷患者占比達(dá)1/3 左右，而屈肌腱完全斷裂則屬于嚴(yán)重的手部肌腱損傷疾病，損傷嚴(yán)重且創(chuàng)傷的范圍較大，需要及時(shí)采取有效的修復(fù)治療，以避免患者手部功能喪失[1]。外科手術(shù)修復(fù)肌腱是目前治療手部屈肌腱完全斷裂的主要方法，改良kessler修復(fù)在臨床中的應(yīng)用較多，雖然其能夠保留部分手部功能，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷性較大，術(shù)后肌腱粘連風(fēng)險(xiǎn)較高，而肌腱粘連的發(fā)生會(huì)影響患者術(shù)后手部功能的恢復(fù)效果，對(duì)其工作、生活可產(chǎn)生不良影響。在該疾病的治療中應(yīng)用顯微鏡下手術(shù)可保證手術(shù)精細(xì)性，提升修復(fù)效果；聯(lián)用防粘連膜是預(yù)防術(shù)后肌腱粘連的重要方式，基于此為患者提供早期康復(fù)干預(yù)，對(duì)促進(jìn)術(shù)后手部功能的盡快恢復(fù)十分重要[2]。本次研究選取我院在2022 年1 月到2023 年6 月期間收治的手部屈肌腱完全斷裂患者60 例作為研究對(duì)象，分為兩組開(kāi)展研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2022 年1 月到2023 年6 月期間收治的手部屈肌腱完全斷裂患者60 例作為研究對(duì)象，所有患者均需開(kāi)展手術(shù)治療，通過(guò)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組30 例。對(duì)照組患者中包括男21 例，女9 例；年齡區(qū)間18 ～59 歲，年齡均值（40.85±2.55）歲；受傷部位：右拇指Ⅱ區(qū)3 例，右示指Ⅱ區(qū)3 例，右小指Ⅱ區(qū)1 例，右中指Ⅱ區(qū)2 例，右中指Ⅰ區(qū)1 例，左環(huán)指Ⅱ區(qū)3 例，左拇指Ⅱ區(qū)2 例，左示指Ⅱ區(qū)3 例，左示指Ⅰ區(qū)2 例，左示指Ⅲ區(qū)2 例，左小指Ⅲ區(qū)3 例，左小指Ⅱ區(qū)3 例，左中指Ⅱ區(qū)2 例。觀察組患者中包括男27 例，女3 例；年齡區(qū)間18 ～66 歲，年齡均值（41.23±2.48）歲；受傷部位：右環(huán)指Ⅰ區(qū)2 例，右拇指Ⅰ區(qū)2 例，右示指Ⅱ區(qū)2 例，右拇指Ⅲ區(qū)1 例，右示指Ⅲ區(qū)2 例，右小指Ⅲ區(qū)2 例，右中指Ⅱ區(qū)1 例，左拇指Ⅱ區(qū)1 例，左示指Ⅱ區(qū)4 例，左示指Ⅰ區(qū)3 例，左示指Ⅲ區(qū)1 例，左小指Ⅲ區(qū)1 例，左拇指Ⅲ區(qū)1 例，左小指Ⅱ區(qū)2 例，左中指Ⅱ區(qū)3 例，左中指Ⅰ區(qū)2 例。兩組的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：手掌、手指屈肌腱完全斷裂，需行肌腱修復(fù)術(shù)，X 線排除骨折；同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)發(fā)生伸肌腱損傷，同一肌腱發(fā)生的損傷不止一處；關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)不良者；伴有手部骨折且不宜進(jìn)行早期康復(fù)活動(dòng)。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予肉眼常規(guī)改良kessler 修復(fù)治療，無(wú)張力固定肌腱兩斷端，以肉眼下肌腱線改良kessler法修復(fù)肌腱，術(shù)后3 周進(jìn)行康復(fù)干預(yù)。觀察組患者給予顯微鏡下修復(fù)治療，在8 倍變焦立體顯微鏡（吉祥鳥(niǎo)LZL-6A 型手術(shù)顯微鏡）下行肌腱線改良kessler修復(fù)，以顯微線修整肌腱斷端，將肌腱斷端修至平整、光滑，用可吸收防粘連膜（重慶永通信息工程實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)械注準(zhǔn)20173644248）隔開(kāi)肌腱與周圍組織。關(guān)閉傷口前被動(dòng)活動(dòng)手指，保證肌腱縫合牢固性及肌腱滑動(dòng)的平滑?？p合傷口，再次確認(rèn)肌腱縫合后的牢固及平滑情況，用夾板或石膏固定，術(shù)后常規(guī)治療。術(shù)后1 周拆除外固定行康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練：給予常規(guī)理療、鍛煉、音頻電療等，同時(shí)患指行電極治療；術(shù)后7 d 開(kāi)始應(yīng)用背側(cè)保護(hù)支具，促使掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下可被動(dòng)屈曲手指，每天治療2次，每次治療10 min。患指恢復(fù)良好后可將支具拆除，實(shí)施適當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)和被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，在訓(xùn)練間歇階段仍需佩戴背側(cè)支具；隨著患指功能的逐漸恢復(fù)可進(jìn)行單獨(dú)肌腱滑動(dòng)、組合及被動(dòng)伸直鍛煉；此后逐漸開(kāi)始進(jìn)行強(qiáng)化力量訓(xùn)練及簡(jiǎn)單的日常生活操作訓(xùn)練等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

針對(duì)不同組別患者治療后的患指總主動(dòng)活動(dòng)度(TAM)、普渡手精細(xì)運(yùn)動(dòng)評(píng)定(PPT)、患手明尼蘇達(dá)手靈巧度測(cè)試(MMDT) 評(píng)分進(jìn)行比較，同時(shí)比較不同組別患者的恢復(fù)效果（根據(jù)TAM 評(píng)價(jià)）及肌腱粘連發(fā)生率。（1）TAM 評(píng)分：采用美國(guó)手外科學(xué)會(huì)推薦的TAM 評(píng)價(jià)法評(píng)估TAM，用掌指關(guān)節(jié)（MP）、近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）主動(dòng)屈曲度之和減去各關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限度之和即為該指TAM，計(jì)算患者的主動(dòng)屈曲度評(píng)分、主動(dòng)伸直受限度評(píng)分和總活動(dòng)度評(píng)分[3]。（2）PPT 評(píng)分包括患手評(píng)定（30 s 內(nèi)患手將鋼柱插入指定槽內(nèi)的根數(shù)）評(píng)分、雙手評(píng)定（30 s內(nèi)雙手將鋼柱插入指定槽內(nèi)的對(duì)數(shù)）評(píng)分、雙手組裝評(píng)定（60 s 內(nèi)雙手按指定順序組裝柱槽的套數(shù)）評(píng)分和總評(píng)分[4]。（3）MMDT 評(píng)分包括放置時(shí)間（將60枚棋子從某一位置按照一定順序放置到指定位置所花費(fèi)的時(shí)間）評(píng)分、翻轉(zhuǎn)時(shí)間（將60 枚棋子按照一定順序從一面翻轉(zhuǎn)至其反面所花費(fèi)的時(shí)間）評(píng)分和總時(shí)間評(píng)分[5]。（4）TAM 評(píng)價(jià)修復(fù)效果：TAM 達(dá)到200°以上且屈伸指正常評(píng)定為優(yōu)；TAM 達(dá)到200°以上且屈伸功能至少達(dá)到健側(cè)指的75% 評(píng)定為良；TAM 達(dá)到180°以上且屈伸功能達(dá)到健側(cè)指的50% ～74%評(píng)定為可；TAM 不足180°且屈伸功能未達(dá)到健側(cè)指的50%評(píng)定為差。（5）肌腱粘連程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：肌腱滑動(dòng)度超過(guò)12 mm 且愈合厚度不足3 mm 評(píng)定為輕度；肌腱滑動(dòng)度在6 ～12 mm 之間，愈合厚度在3 ～5 mm之間評(píng)定為中度；肌腱滑動(dòng)度不足6 mm 且愈合厚度在5 mm 以上則評(píng)定為重度[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

觀察的結(jié)果采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組別患者治療后TAM 評(píng)分的比較

與對(duì)照組患者相比，觀察組患者治療1 個(gè)月、3個(gè)月后的TAM 總活動(dòng)度評(píng)分均更高（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 不同組別患者治療后TAM 評(píng)分的比較（分，± s）

表1 不同組別患者治療后TAM 評(píng)分的比較（分，± s）

組別 治療1 個(gè)月 治療3 個(gè)月主動(dòng)屈曲度評(píng)分 主動(dòng)伸直受限度評(píng)分 總活動(dòng)度評(píng)分 主動(dòng)屈曲度評(píng)分 主動(dòng)伸直受限度評(píng)分 總活動(dòng)度評(píng)分對(duì)照組（n=30）213.45±2.65 60.25±2.14 173.86±2.55 244.52±3.66 41.23±2.16 205.46±3.57觀察組（n=30）220.65±2.74 42.43±2.55 178.67±2.68 256.73±3.76 30.25±2.43 226.58±4.15 t 值 -7.122 -21.131 P 值 0.000 0.000

2.2 不同組別患者治療后PPT 評(píng)分的比較

與對(duì)照組患者相比，觀察組患者治療1 個(gè)月、3個(gè)月后的PPT 總評(píng)分均更高（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 不同組別患者治療后PPT 評(píng)分的比較（分，± s）

表2 不同組別患者治療后PPT 評(píng)分的比較（分，± s）

組別治療1 個(gè)月 治療3 個(gè)月患手評(píng)定評(píng)分 雙手評(píng)定評(píng)分 雙手組裝評(píng)定評(píng)分 總評(píng)分 患手評(píng)定評(píng)分雙手評(píng)定評(píng)分雙手組裝評(píng)定評(píng)分 總評(píng)分對(duì)照組（n=30）9.65±1.45 16.15±1.41 30.43±1.38 55.03±1.25 10.12±1.25 18.41±1.25 32.42±1.63 61.25±1.34觀察組（n=30）11.25±1.42 18.53±1.37 33.25±1.26 62.93±1.58 13.33±1.28 20.24±1.65 35.42±1.64 68.52±1.46 t 值 -21.477 -20.093 P 值 0.000 0.000

2.3 不同組別患者治療后MMDT 評(píng)分的比較

與對(duì)照組患者相比，觀察組患者治療1 個(gè)月、3個(gè)月后的MMDT 總時(shí)間評(píng)分均更低（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 不同組別患者治療后MMDT 評(píng)分的比較（分，± s）

表3 不同組別患者治療后MMDT 評(píng)分的比較（分，± s）

組別 治療1 個(gè)月 治療3 個(gè)月放置時(shí)間評(píng)分 反轉(zhuǎn)時(shí)間評(píng)分 總時(shí)間評(píng)分 放置時(shí)間評(píng)分 反轉(zhuǎn)時(shí)間評(píng)分 總時(shí)間評(píng)分對(duì)照組（n=30） 82.42±1.48 67.52±1.35 149.65±2.25 75.14±1.72 50.25±1.68 125.41±1.25觀察組（n=30） 79.22±1.43 64.21±1.45 143.22±2.31 73.22±1.38 47.65±1.37 119.62±1.33 t 值 10.922 17.375 P 值 0.000 0.000

2.4 不同組別患者TAM 評(píng)定結(jié)果的比較

觀察組患者的TAM 評(píng)定優(yōu)良率比對(duì)照組高（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 不同組別患者TAM 評(píng)定結(jié)果的比較[例(%)]

2.5 不同組別患者術(shù)后肌腱粘連情況的比較

觀察組患者的術(shù)后肌腱粘連發(fā)生率比對(duì)照組低（P＜0.05）。詳見(jiàn)表5。

表5 不同組別患者術(shù)后肌腱粘連情況的比較[例(%)]

3 討論

手部屈肌腱完全斷裂屬于手外科嚴(yán)重病變。肌腱是維持人體關(guān)節(jié)活動(dòng)的重要結(jié)構(gòu)，斷裂后會(huì)造成關(guān)節(jié)活動(dòng)能力喪失，近年來(lái)手部屈肌腱完全斷裂在我國(guó)的發(fā)病率有所提升，對(duì)患者的手部功能、生活質(zhì)量均造成了極大的危害。目前對(duì)于手部屈肌腱完全斷裂的治療以外科修復(fù)手術(shù)為主，該疾病的修復(fù)重點(diǎn)在于恢復(fù)和維持肌腱斷裂端的正常血供，并保證肌腱表面的光滑性及抗張力強(qiáng)度，以往應(yīng)用較多的“8”字縫合方式對(duì)血運(yùn)無(wú)不良影響，但因?yàn)橛蓛蓚€(gè)間斷縫合構(gòu)成，其縫線無(wú)法穿透斷端，因此肌腱無(wú)法獲得良好的光滑性且吻合口臃腫、松動(dòng)比較常見(jiàn)。改良kessler 修復(fù)術(shù)屬于圓周縫合法，縫線可從斷面穿出，然后從對(duì)側(cè)的斷面穿入，可保證肌腱修復(fù)端表面有良好的光滑性，對(duì)肌腱滑動(dòng)無(wú)不良影響，還可避免吻合口松動(dòng)或臃腫，對(duì)減少術(shù)后粘連也有一定的作用[7]。但肉眼下改良版kessler 修復(fù)術(shù)的操作可能缺乏良好的精準(zhǔn)性，可能會(huì)因?yàn)樾g(shù)中操作不當(dāng)引起術(shù)后并發(fā)癥。而在顯微鏡下實(shí)施改良版kessler 修復(fù)術(shù)，完成附屬結(jié)構(gòu)的修復(fù)后還可連續(xù)縫合肌腱斷端，術(shù)中具有更加開(kāi)闊的視野，能夠清晰觀察肌腱細(xì)微結(jié)構(gòu)，可有效保證手術(shù)操作更為精準(zhǔn)，降低術(shù)中二次創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)，從而減少肌腱粘連的發(fā)生。此次研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后修復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組，提示顯微鏡下改良版kessler 修復(fù)術(shù)對(duì)手部屈肌腱完全斷裂有良好的修復(fù)作用。屈肌腱完全斷裂的病情較為嚴(yán)重，而手術(shù)也屬于創(chuàng)傷性操作，因此術(shù)后并發(fā)癥難以完全規(guī)避。肌腱的構(gòu)成包括致密結(jié)締組織、無(wú)收縮能力的骨骼肌等，斷裂后可導(dǎo)致手部功能嚴(yán)重下降或喪失，雖然手術(shù)可對(duì)斷裂進(jìn)行修復(fù)，維持手部活動(dòng)功能，但仍有較高的術(shù)后肌腱粘連風(fēng)險(xiǎn)，因此可在術(shù)中應(yīng)用防粘連膜預(yù)防術(shù)后粘連。對(duì)肌腱斷裂實(shí)施改良版kessler 修復(fù)后，可在縫合的肌腱處包繞應(yīng)用可吸收防粘連膜。防粘連膜是人工制作而成的柔性半透明膜，其置入患者機(jī)體后依舊可以維持正常的薄膜形態(tài)，對(duì)手術(shù)創(chuàng)面、器官及周圍組織等進(jìn)行隔離，從而可預(yù)防深淺肌腱粘連，也可避免縫合肌腱與其他組織之間形成粘連[8]?？晌辗勒尺B膜可被機(jī)體降解并吸收，對(duì)機(jī)體健康無(wú)不良影響，也不會(huì)蓄積或殘留不良物質(zhì)，可保證包繞處的肌腱組織恢復(fù)正常，即便患者需要二次手術(shù)也無(wú)需將該膜取出，因此可維持穩(wěn)定的康復(fù)狀態(tài)[9]。手部屈肌腱完全斷裂患者術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)，手部活動(dòng)受限，會(huì)增加肌腱粘連風(fēng)險(xiǎn)，因此患者的術(shù)后康復(fù)干預(yù)十分重要，本次研究中對(duì)照組患者術(shù)后3 周開(kāi)始實(shí)施康復(fù)干預(yù)，觀察組術(shù)后1 周即開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，盡早實(shí)施康復(fù)干預(yù)對(duì)強(qiáng)化腱外膜細(xì)胞的增生能力、膠原蛋白合成能力均有重要的作用，背側(cè)支具的應(yīng)用能夠有效保護(hù)患指，并為康復(fù)干預(yù)奠定基礎(chǔ)，從而可促進(jìn)術(shù)后TAM、PPT 及MMDT 等手部功能指標(biāo)的恢復(fù)，且對(duì)減少術(shù)后肌腱粘連有確切的作用。

綜上所述，顯微外科手術(shù)、防粘連膜配合早期康復(fù)干預(yù)可有效提升手部屈肌腱完全斷裂患者的修復(fù)效果，降低術(shù)后肌腱粘連發(fā)生率，促進(jìn)手部功能的恢復(fù)，因此值得推廣應(yīng)用。