駱艷飛，唐冬旭，萬喻，陳仕達(dá)，鄧江，阮世強(qiáng)

（遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，貴州遵義 563000）

跟腱斷裂是常見的肌腱斷裂，其發(fā)生率不斷增加［1］，常發(fā)生在運(yùn)動(dòng)人群中。一項(xiàng)研究表明，跟腱斷裂多發(fā)生在29～48 歲熱愛體育活動(dòng)的男性中［2］，其病理學(xué)結(jié)果顯示，跟腱斷裂是一種常見的過度使用病癥，特征是退行性、累積性組織微創(chuàng)傷［3］，因此對于傷后是否能恢復(fù)以往的活動(dòng)范圍，是人們迫切關(guān)注的問題，損傷后采用手術(shù)還是非手術(shù)治療仍然存在爭議；學(xué)者傾向于對＞65 歲的患者選擇保守治療，對于年輕患者，尤其是對生活質(zhì)量要求較高者，手術(shù)修復(fù)仍是首選治療方法［4，5］。手術(shù)治療跟腱斷裂主要有微創(chuàng)和切開手術(shù)修復(fù)治療，而切開手術(shù)修復(fù)治療時(shí)間較長，術(shù)后切口壞死率高，易出現(xiàn)淺表和深部感染以及瘢痕組織粘連［6］，而與開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥是最少的［7］，近年來隨著微創(chuàng)方法治療跟腱斷裂的進(jìn)展，已經(jīng)發(fā)展到了經(jīng)皮甚至是閉合縫合［8］，而帶線錨釘在韌帶修復(fù)中應(yīng)用廣泛，可加強(qiáng)腱-骨愈合，再配合硬膜外針閉合縫合，外觀上幾乎不留切口，極大降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究回顧性分析2017年10月—2021年10月本院診治的急性閉合性跟腱斷裂的患者，分別采用帶線錨釘閉合縫合及傳統(tǒng)切開縫合治療，對比兩組的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）損傷時(shí)間＜2 周；（2）斷端距離跟骨止點(diǎn)上方2～6 cm；（3）術(shù)前MRI 檢查明確診斷為跟腱斷裂。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）損傷時(shí)間≥2 周；（2）開放性損傷；（3）合并其他基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的跟腱斷裂。

1.2 一般資料

回顧性分析2017年10月—2021年10月本院手術(shù)治療的急性閉合性跟腱斷裂的患者臨床資料，共35 例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，16 例采用帶線錨釘經(jīng)皮縫合，19 例采用常規(guī)切開縫合。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組患者在年齡、性別、BMI、受傷至手術(shù)時(shí)間、側(cè)別、損傷原因等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups

1.3 手術(shù)方法

完善相關(guān)檢查排除手術(shù)絕對禁忌證后所有患者均采取全身麻醉，麻醉生效后患者取俯臥位，于患側(cè)大腿根部行氣囊止血，予足踝部手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾，止血帶充氣壓為45 kPa，時(shí)間為60 min，患側(cè)足部維持跖屈位。

經(jīng)皮組：磁共振證明跟腱斷裂（圖1a），觸及跟腱斷端（圖1b），無菌標(biāo)記筆標(biāo)記斷端（圖1c），標(biāo)記錨釘置入位置及腰穿針行走路線，在跟腱止點(diǎn)處縱行切開約0.5 cm 切口，與跟骨呈45°角置入錨釘2 枚（圖1d），擰緊錨釘后松開手柄，暴露4 股縫線，分別為白、藍(lán)各2 股縫線（圖1e），腰穿針、吸引器輔助引線（圖1f）呈“X”形縫合，從中心穿過跟腱，經(jīng)過跟腱斷端，最終于跟腱體部處收緊縫線，顯露跟腱走行，觸摸斷端不在有凹陷（圖1g），Thompson 試驗(yàn)陰性，踝關(guān)節(jié)跖屈位，將白藍(lán)兩股縫線分別從一側(cè)穿出，對應(yīng)打結(jié)，將線結(jié)埋藏于皮下，2 號(hào)絲線縫合跟骨止點(diǎn)處皮膚切口，消毒，包扎傷口，跖屈位短腿石膏固定。

圖1 患者，男，38 歲，急性跟腱斷裂，采用帶線錨釘經(jīng)皮縫合跟腱。1a:術(shù)前MRI 診斷為跟腱斷裂；1b:觸及患肢斷端空虛感；1c:標(biāo)記相關(guān)指示點(diǎn)；1d:尖刀切開跟骨處皮膚，置入錨釘；1e:松開手柄，暴露縫線；1f:腰穿針斜形輔助引線（黃色箭頭），吸引器吸引線（綠色箭頭）；1g:收緊縫線，觸摸斷端連接完整（黃色箭頭），4 股縫線分別穿過對側(cè)打結(jié)（綠色箭頭）；1h:術(shù)后復(fù)查MRI 顯示斷端連接完整。Figure 1.A 38-year-old male underwent percutaneous suture of acute Achilles tendon rupture with suture anchors.1a:Preoperative MRI revealed Achilles tendon rupture.1b:Feeling of a gap as touching the torn ends of the tendon.1c:Marking relevant points.1d:After a small incision made by sharp knife on the superior aspect of calcaneus tuberosity,the suture anchor was placed.1e:Pull out the handle to expose the stitches.1f:A lumbar puncture needle was passed through the tendon ends percutaneously obliquely to introduce the suture(yellow arrow),assisted by a suction(green arrow).1g:the sutures were tighten,touching the ruptured ends met together completely(yellow arrow),with four strands of suture through the opposite side of the knot(green arrow).1h:Postoperative MRI showed that the broken ends connection was complete.

開放組：于跟腱內(nèi)側(cè)縱行切開5～18 cm 切口，逐層切開皮膚、皮下組織、腱鞘，暴露斷端，清除斷端血腫，修剪斷端馬尾狀跟腱束，注意保護(hù)跟腱周膜，直視下行Kessler 縫合吻合斷端，可吸收線縫合跟腱周膜，生理鹽水沖洗切口，逐層縫合腱鞘、皮下組織、皮膚。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)中并發(fā)癥、切口愈合、下地行走時(shí)間、住院時(shí)間。采用完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、美國骨科足踝協(xié)會(huì)后足與踝評(píng)分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）、跟腱完全斷裂評(píng)分（Achilles tendon total rupture score,ATRS）和足跖屈-背伸活動(dòng)度（range of motion,ROM）評(píng)價(jià)臨床效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者均順利完成手術(shù)，無血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。圍術(shù)期資料見表2，經(jīng)皮組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中失血量、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于開放組（P＜0.05）。兩組下地行走時(shí)間及切口愈合情況的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)皮組2 例患者術(shù)后出現(xiàn)外踝部感覺減退、麻木，考慮可能與術(shù)中損傷腓腸神經(jīng)有關(guān)，經(jīng)口服藥物治療后恢復(fù)正常；開放組1 例患者切口延遲愈合，于術(shù)后17 d 拆除縫線，2 例患者切口出現(xiàn)局部感染，定期于門診換藥后切口愈合可；1例出現(xiàn)外踝部感覺減退，口服藥物治療后恢復(fù)正常。所有患者均無下肢靜脈血栓形成。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料比較Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間（21.8±7.1）個(gè)月，隨訪期間均未出現(xiàn)再損傷及翻修手術(shù)。隨訪資料見表3。經(jīng)皮組術(shù)后完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間顯著早于開放組（P＜0.05），術(shù)后隨時(shí)間推移，兩組患者VAS 評(píng)分顯著減少（P＜0.05），AOFAS、ATRS 評(píng)分和足跖屈-背伸活動(dòng)度顯著增加（P＜0.05）。術(shù)后1、6 個(gè)月，經(jīng)皮組VAS 評(píng)分顯著優(yōu)于開放組（P＜0.05），相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間AOFAS、ATRS 評(píng)分和足跖屈-背伸活動(dòng)度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪資料（±s）與比較Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

表3 兩組患者隨訪資料（±s）與比較Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

指標(biāo)P 值完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間(周)VAS 評(píng)分(分)術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值A(chǔ)OFAS 評(píng)分(分)術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值A(chǔ)TRS 評(píng)分(分)術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值足跖屈-背伸ROM(°)術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值經(jīng)皮組（n=16）8.4±1.0開放組（n=19）12.8±3.1 0.005＜0.001 0.004 0.234 1.6±0.4 0.9±0.3 0.5±0.3＜0.001 2.3±0.7 1.3±0.4 0.6±0.3＜0.001 56.9±4.4 84.5±2.8 97.8±2.8＜0.001 57.3±4.8 85.3±3.0 96.8±3.1＜0.001 0.807 0.672 0.330 0.701 0.747 0.093 59.3±4.0 83.8±3.3 96.2±2.6＜0.001 58.7±3.9 84.1±3.2 95.3±3.6＜0.001 25.6±2.7 39.1±2.1 43.2±2.5＜0.001 24.3±3.4 38.7±1.8 43.5±2.0＜0.001 0.230 0.574 0.660

3 討論

急性跟腱斷裂在熱愛運(yùn)動(dòng)的中青年中發(fā)生率較高［9，10］，而對于斷裂跟腱的最佳治療方案卻存在較大爭議［11］，但手術(shù)治療可取得最好的結(jié)果已成為相對共識(shí)［12］。手術(shù)治療可以恢復(fù)跟腱解剖學(xué)和生理學(xué)張力，為適當(dāng)行走提供足夠的力量，優(yōu)化功能，恢復(fù)活動(dòng)，減輕疼痛［13］，與傳統(tǒng)切開手術(shù)相比，微創(chuàng)技術(shù)可降低并發(fā)癥發(fā)生率［14］。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對照研究表明：非手術(shù)組的跟腱再斷裂率（6.2%）高于手術(shù)修復(fù)（0.6%）［15］，而切開縫合高達(dá)10%～15%的患者會(huì)出現(xiàn)切口裂開、感染和其他軟組織問題，為了減少手術(shù)并發(fā)癥，提倡對跟腱進(jìn)行微創(chuàng)修復(fù)［16］。趙彥瑞等［18］對23 例跟腱斷裂的患者采用微創(chuàng)縫合，只有1 例發(fā)生遲發(fā)性感染，無其他并發(fā)癥，極大降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，龐暉等［18］也通過微創(chuàng)治療證實(shí)了這一點(diǎn)。

本研究通過帶線錨釘聯(lián)合硬膜外針輔助閉合縫合治療急性閉合性跟腱斷裂，只需于跟腱止點(diǎn)附著處跟骨結(jié)節(jié)兩側(cè)縱行切開0.5～1.0 cm 的切口，兩側(cè)各置入1 枚帶線錨釘，利用硬膜外針中空的特點(diǎn)引導(dǎo)縫線穿過跟腱內(nèi)側(cè)，操作簡單；多次穿插，減少因閉合縫合時(shí)無法準(zhǔn)確貫穿跟腱遠(yuǎn)端而導(dǎo)致縫合失敗的發(fā)生率［19］，而且閉合縫合不對跟腱斷端進(jìn)行修剪，使跟腱原有長度得以保留；不切開皮膚，避免了對跟腱周圍及軟組織的血運(yùn)破壞，有效降低了術(shù)后跟腱的不愈合、再斷裂、切口感染壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率［20］。正因如此，在本研究中，經(jīng)皮組16 例患者術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間均明顯優(yōu)于開放組，且均未出現(xiàn)切口延遲愈合及不愈合，未出現(xiàn)切口壞死及感染，所以經(jīng)皮組患者住院天數(shù)顯著少于開放組。但是經(jīng)皮組2 例患者出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷，這可能是術(shù)中硬膜外針穿插跟腱時(shí)傷及腓腸神經(jīng)所致。而Gatz 等［6］在一項(xiàng)薈萃分析研究中也發(fā)現(xiàn)：與微創(chuàng)跟腱重建相比，開放手術(shù)的腓腸神經(jīng)麻痹損傷發(fā)生率較低。為減少微創(chuàng)治療導(dǎo)致的腓腸神經(jīng)損傷，Xu 等［21］通過經(jīng)皮微創(chuàng)輔助雙側(cè)小切口有效避免了腓腸神經(jīng)的損傷，為微創(chuàng)治療跟腱斷裂，在降低腓腸神經(jīng)損傷方面開辟一種新的方法，也有將超聲技術(shù)應(yīng)用于跟腱斷裂的治療中，將原本閉合不可視的操作可視化，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生［22，23］。雖然經(jīng)皮組出現(xiàn)2 例腓腸神經(jīng)損傷患者，但是經(jīng)過長時(shí)間的隨訪發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)神經(jīng)麻痹損傷的患者口服甲鈷胺治療后，隨著時(shí)間的推移麻木的范圍和程度逐漸下降，在末次隨訪時(shí)感覺已恢復(fù)正常。

與降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比，術(shù)后的功能恢復(fù)也一直備受關(guān)注。在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮組術(shù)后完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間明顯優(yōu)于開放組，這可能與帶線錨釘加強(qiáng)了斷裂跟腱的拉力有關(guān)。Stake 等［24］通過帶線錨釘修補(bǔ)跟腱的拉力極限為（265±64）N，高于Mc-Coy 等［25］雙Kessler 縫合（166.9±51）N。因此錨釘固定使應(yīng)力均衡分散，大大加強(qiáng)了跟腱修補(bǔ)的強(qiáng)度，使患者早期下床活動(dòng)，減少了術(shù)后完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間，而且隨訪過程中未出現(xiàn)跟腱再斷裂。而且經(jīng)皮組在術(shù)后1、6 個(gè)月VAS 評(píng)分均明顯優(yōu)于開放組，這也為降低患者術(shù)后完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間提供有力條件；并且在相應(yīng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，兩組患者AOFAS、ATRS 評(píng)分和足跖屈-背伸活動(dòng)度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明經(jīng)皮縫合治療后患者的功能恢復(fù)與切開縫合相當(dāng)。

綜上所述，帶線錨釘經(jīng)皮閉合縫合治療急性閉合性跟腱斷裂具有操作簡單，安全、可靠，能有效減少術(shù)中出血量，降低切口感染率，縮短住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及完全負(fù)重時(shí)間。