程丹 CHENG Dan

（廣州市白云城市建設(shè)投資有限公司，廣州 510000）

0 引言

隨著我國(guó)人口老齡化程度的不斷加深，公立醫(yī)院服務(wù)需求規(guī)模將逐漸擴(kuò)大。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公開信息，2021 年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)1030935 個(gè)，其中醫(yī)院數(shù)36570 個(gè)，較2020 年增長(zhǎng)3.32%。醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目發(fā)展快速，衛(wèi)生健康領(lǐng)域投資逐年增加，對(duì)公共財(cái)政造成一定壓力。而建設(shè)項(xiàng)目決策階段的造價(jià)控制是項(xiàng)目建設(shè)全生命周期中最重要的階段，對(duì)項(xiàng)目造價(jià)影響程度高達(dá)80%～95%。因此，研究醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目決策階段的造價(jià)控制對(duì)節(jié)約財(cái)政資金具有重要意義。

1 醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目造價(jià)指標(biāo)分析

1.1 造價(jià)構(gòu)成

公共建筑建設(shè)項(xiàng)目多為政府投資，不計(jì)取建設(shè)期利息和流動(dòng)資金，只計(jì)取建設(shè)投資。醫(yī)院項(xiàng)目屬于公建類項(xiàng)目，根據(jù)計(jì)投資〔1999〕1340 號(hào)文規(guī)定，無(wú)需計(jì)取漲價(jià)預(yù)備費(fèi)，故醫(yī)院項(xiàng)目的建設(shè)投資主要包含工程費(fèi)、工程建設(shè)其他費(fèi)及預(yù)備費(fèi)，如圖1 所示。

圖1 醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)投資組成

醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目與一般公共建筑建設(shè)項(xiàng)目不同[1]：一是涉及人群較多，交通組織流線復(fù)雜；二是室外廣場(chǎng)和綠化場(chǎng)所受眾較廣；三是專業(yè)性較強(qiáng)，包含醫(yī)用氣體工程、物流系統(tǒng)、低溫藥庫(kù)、防輻射屏蔽工程等醫(yī)療專項(xiàng)工程。醫(yī)院項(xiàng)目的工程費(fèi)用組成如圖2 所示。

圖2 醫(yī)院項(xiàng)目工程費(fèi)組成

1.2 醫(yī)院項(xiàng)目造價(jià)指標(biāo)趨勢(shì)

廣州市2015 年到2022 年已完成立項(xiàng)批復(fù)的8 家醫(yī)院項(xiàng)目投資估算批復(fù)如表1 所示。

表1 已立項(xiàng)醫(yī)院項(xiàng)目的建設(shè)規(guī)模及總投資

建筑安裝工程費(fèi)用造價(jià)指標(biāo)在4456～8179 元/平方米，隨著年份增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)。（圖3）

圖3 已立項(xiàng)醫(yī)院項(xiàng)目建安費(fèi)用造價(jià)指標(biāo)散點(diǎn)圖（元/平方米）

2 影響醫(yī)院項(xiàng)目造價(jià)指標(biāo)的因素

2.1 橫向?qū)Ρ?/h3>

2.1.1 地下工程造價(jià)

根據(jù)《廣州市建設(shè)項(xiàng)目停車配建指標(biāo)規(guī)定》，綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院機(jī)動(dòng)車停車設(shè)施配建標(biāo)準(zhǔn)最低0.8 泊/100 平方米建筑面積。因項(xiàng)目地塊占地面積較小，為滿足機(jī)動(dòng)車配建要求及設(shè)備用房使用需求，F(xiàn) 醫(yī)院設(shè)置地下室三層，地下室的建筑工程費(fèi)用占工程費(fèi)24.26%，而同時(shí)期批復(fù)的S 醫(yī)院占地面積大，設(shè)置地下室一層即可滿足需求，地下室的建筑工程費(fèi)用占工程費(fèi)17.65%。因此，地下室開挖深度極大程度影響項(xiàng)目總投資。

2.1.2 裝修工程

裝修工程包括樓地面裝修、天棚裝修、墻柱裝修及其他等。各區(qū)域裝修標(biāo)準(zhǔn)不一，裝修工程造價(jià)指標(biāo)浮動(dòng)較大，一般在550～1400 元/平方米。其中：門診醫(yī)技樓內(nèi)設(shè)放射科、核醫(yī)學(xué)科等，對(duì)防輻射屏蔽要求較高，這一類裝修造價(jià)指標(biāo)偏高，在1300 元/平米左右；住院樓要為患者營(yíng)造舒適的環(huán)境，裝修造價(jià)指標(biāo)在900 元/平米左右；科研樓內(nèi)設(shè)部分實(shí)驗(yàn)室，裝修造價(jià)指標(biāo)在750 元/平米左右；行政樓無(wú)特殊需求，裝修造價(jià)指標(biāo)在650 元/平米左右。

2.1.3 通風(fēng)空調(diào)工程

通風(fēng)空調(diào)工程要結(jié)合各用房的功能需求設(shè)置，門診、醫(yī)技及病房等一般選用新風(fēng)加風(fēng)機(jī)盤管系統(tǒng)，大廳、會(huì)議室等一般選用全空氣低速風(fēng)管系統(tǒng)，MRI、CT、DR 等設(shè)備用房需有獨(dú)立冷源的空調(diào)系統(tǒng)，各空調(diào)系統(tǒng)造價(jià)不一，指標(biāo)相差較大。

2.1.4 醫(yī)療專項(xiàng)工程

醫(yī)療專項(xiàng)工程主要包含醫(yī)用氣體工程、物流系統(tǒng)、手術(shù)室、中心供應(yīng)室等。其中物流系統(tǒng)又分為軌道物流傳輸系統(tǒng)和氣動(dòng)物流傳輸系統(tǒng)，造價(jià)指標(biāo)相差5-10 萬(wàn)元/站點(diǎn)。手術(shù)室也分為多種，有百級(jí)、千級(jí)、萬(wàn)級(jí)、十萬(wàn)級(jí)，百級(jí)與十萬(wàn)級(jí)手術(shù)室設(shè)施造價(jià)指標(biāo)相差一半以上。

2.2 縱向?qū)Ρ?/h3>

2.2.1 人材機(jī)價(jià)格上漲

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人工費(fèi)、機(jī)械臺(tái)班費(fèi)、材料費(fèi)呈上漲趨勢(shì)。根據(jù)廣東省建設(shè)工程標(biāo)準(zhǔn)定額站發(fā)布數(shù)據(jù)，2022年3 月房屋建筑工程人工價(jià)格較2019 年3 月增長(zhǎng)11.63%，機(jī)械臺(tái)班價(jià)格增長(zhǎng)7.94%，材料價(jià)格增長(zhǎng)18.94%，工程造價(jià)增長(zhǎng)15.88%。醫(yī)院項(xiàng)目建安費(fèi)造價(jià)指標(biāo)增長(zhǎng)4.73%。

2.2.2 新標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)

①醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。

2021 年國(guó)家發(fā)改委和住建部聯(lián)合出臺(tái)《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》（建標(biāo)110-2021），較08 年建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)而言，醫(yī)院建設(shè)規(guī)模要求增大，業(yè)務(wù)、教學(xué)和預(yù)防保健等用房的面積指標(biāo)有較大提升，同時(shí)對(duì)建筑布局、建筑設(shè)備、交通空間等提出更高要求，對(duì)造價(jià)指標(biāo)有一定的影響。

②節(jié)能新規(guī)范。

2021 年住建部出臺(tái)《建筑節(jié)能與可再生能源利用通用規(guī)范》，要求優(yōu)先采用被動(dòng)節(jié)能措施，對(duì)能耗水平要求更為嚴(yán)格，公共建筑平均節(jié)能率應(yīng)為72%。如Y 醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目，因節(jié)能規(guī)范更新，需調(diào)整玻璃、窗框、太陽(yáng)能設(shè)備等，增加造價(jià)約一千萬(wàn)。

2.2.3 系統(tǒng)功能增加

目前新建設(shè)醫(yī)院不僅要做到人性化，還要做到智慧化。智慧醫(yī)院主要體現(xiàn)在智慧醫(yī)療、智慧服務(wù)及智慧管理三個(gè)方面[2]，因此在醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)過程中需考慮診前、診中、診后全程服務(wù)及基礎(chǔ)和安全等方面的智慧化服務(wù)功能。智能化系統(tǒng)增加預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)、候診呼叫信號(hào)系統(tǒng)、護(hù)理呼應(yīng)信號(hào)系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)、出入口控制系統(tǒng)、OA 辦公系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)等，使得造價(jià)不斷增加。

3 醫(yī)院項(xiàng)目控制造價(jià)的措施

針對(duì)以上影響造價(jià)的因素，提出以下控制措施：

3.1 合理確定建設(shè)規(guī)模

2021 年出臺(tái)的綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院床位數(shù)沒有明確規(guī)定，建設(shè)單位可根據(jù)自身意愿確定床位數(shù)、建筑規(guī)模等，而醫(yī)院建設(shè)規(guī)模直接決定項(xiàng)目造價(jià)。對(duì)于新建項(xiàng)目，建議按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》（2021-2025 年）科學(xué)配置地區(qū)醫(yī)療資源，合理設(shè)置公立醫(yī)院數(shù)量、床位規(guī)模及各科室和病區(qū)床位規(guī)模；對(duì)于改擴(kuò)建醫(yī)院項(xiàng)目，建議結(jié)合現(xiàn)有床位數(shù)、近5 年的醫(yī)療服務(wù)能力、衛(wèi)生技術(shù)人員及科研等情況，統(tǒng)籌考慮醫(yī)院現(xiàn)有建筑、需拆除建筑和加建建筑，確定改擴(kuò)建規(guī)模。

3.2 明確建設(shè)需求

醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)的主要負(fù)責(zé)部門是基建部門或總務(wù)部門，部分醫(yī)院從未承接過大型基建項(xiàng)目，沒有相關(guān)管理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)院自身的建設(shè)需求不明確，使得其在前期需求對(duì)接過程中對(duì)床位數(shù)、建筑規(guī)模等沒有確切的要求，只能由咨詢單位根據(jù)項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)來推算，并不一定符合醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃。即使有建設(shè)管理經(jīng)驗(yàn)的基建部門，在前期策劃時(shí)也會(huì)因未與醫(yī)院其他科室核對(duì)需求，或后續(xù)需求發(fā)生調(diào)整，導(dǎo)致后期建筑布局調(diào)整、方案變動(dòng)較大，造成投資失控。如B 醫(yī)院，決策階段是將門診樓3 樓作為門診，后期又要調(diào)整為體檢中心，拆除改建工作浪費(fèi)建設(shè)資金。建議在項(xiàng)目決策階段，建設(shè)單位要結(jié)合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、各科室實(shí)際需求合理確定項(xiàng)目總體布局及各單體樓的內(nèi)部布局，并簽字確認(rèn)三級(jí)流程方案，避免后期調(diào)整引起造價(jià)失控。

3.3 重視前期場(chǎng)地摸查

建設(shè)單位對(duì)項(xiàng)目場(chǎng)地及周邊的環(huán)境調(diào)研不到位，未提前對(duì)項(xiàng)目場(chǎng)地的管線、水文地質(zhì)、樹木及文物建筑情況等進(jìn)行詳細(xì)摸查，如S 醫(yī)院一期建設(shè)對(duì)場(chǎng)地內(nèi)電力管線進(jìn)行遷改，未考慮二期建設(shè)，導(dǎo)致二期建設(shè)時(shí)再次遷改管線，嚴(yán)重浪費(fèi)了財(cái)政資金。建議在項(xiàng)目決策階段做好場(chǎng)地現(xiàn)狀調(diào)查：一是摸清場(chǎng)地內(nèi)管線，明確遷改實(shí)物工程量，按地方標(biāo)準(zhǔn)確定遷改費(fèi)用；二是實(shí)施管線遷改方案前與咨詢單位詳細(xì)溝通，避免管線遷改后因建筑方案無(wú)法實(shí)施造成管線二次遷改，浪費(fèi)工程投資；三是超前開展勘察工作，提前對(duì)不良地質(zhì)采取措施，避免因地質(zhì)問題引起造價(jià)增加。

3.4 選擇與技術(shù)相匹配的設(shè)備

醫(yī)院項(xiàng)目建筑設(shè)備主要是強(qiáng)弱電、暖通、電梯等設(shè)備，設(shè)備費(fèi)占建筑安裝費(fèi)用比例約40%，設(shè)備的選型既影響項(xiàng)目工程造價(jià)，也會(huì)對(duì)醫(yī)院后期運(yùn)營(yíng)的費(fèi)用造成一定影響。建議建設(shè)單位統(tǒng)籌考慮前期設(shè)備購(gòu)置費(fèi)及后期運(yùn)營(yíng)所需的能耗費(fèi)，科學(xué)選用與技術(shù)相匹配的設(shè)備。

3.5 嚴(yán)格要求限額設(shè)計(jì)

前期服務(wù)單位（如咨詢單位、方案設(shè)計(jì)單位等）收費(fèi)的計(jì)費(fèi)基數(shù)為項(xiàng)目總投資或工程費(fèi)用，以致服務(wù)單位對(duì)節(jié)省項(xiàng)目投資、控制項(xiàng)目造價(jià)的積極性不高，醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目概算超估算、預(yù)算超概算、結(jié)算超預(yù)算的“三超”現(xiàn)象普遍存在[3]。建議在項(xiàng)目決策階段，建設(shè)單位聯(lián)合咨詢單位、方案設(shè)計(jì)單位對(duì)醫(yī)院總平面布局、三級(jí)工藝流程等從方案可行性、使用流暢性、造價(jià)合理性等多方面開展探討，最終確定項(xiàng)目規(guī)模、方案和投資。在后續(xù)深化設(shè)計(jì)中以決策階段批復(fù)的規(guī)模、投資為上限，不過分追求外立面效果及建筑造型，嚴(yán)防出現(xiàn)投資偏離情況。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目具有周期長(zhǎng)、投資大、專業(yè)性強(qiáng)等特點(diǎn)，投入的人力、物力多，參與建設(shè)的服務(wù)單位多，造價(jià)控制存在一定困難。本文調(diào)研近年來廣州市已完成立項(xiàng)批復(fù)的醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目相關(guān)資料，并進(jìn)行對(duì)比，剖析影響造價(jià)指標(biāo)的因素，并提出具體控制措施。建設(shè)單位在實(shí)際工作中應(yīng)重視決策階段的造價(jià)控制，確保項(xiàng)目造價(jià)合理客觀。