曾瑩,施慧,彭劍飛,陳麗霞,朱德政,黃蓉

(安徽中醫(yī)藥大學 護理學院,安徽 合肥230012)

中醫(yī)護理適宜技術,是指技術成熟、安全有效、成本低廉、簡便易行的中醫(yī)技術,多由護理人員操作,包括拔罐、刮痧、艾灸、耳穴貼壓等。目前,各項適宜技術的優(yōu)勢病種不斷擴大,患者滿意度逐年增高[1]。然而,與已在一百多個國家廣泛應用的針刺療法相比,拔罐、刮痧等技術療效的真實性受到了國內(nèi)外學者的質(zhì)疑,認為其療效與安慰劑效應有關[2]。安慰劑效應,是患者在接受無治療作用的干預時產(chǎn)生的特異性心理效應[3]。合理的安慰對照能避免因患者主觀因素造成的偏倚,是促進隨機對照研究產(chǎn)生高質(zhì)量證據(jù)的前提。隨著中醫(yī)護理學科的發(fā)展,設置安慰貼、假按摩等組別的研究不斷增加,但安慰對照組的設置方法、特點及適用性尚不清楚。鑒于此,本研究基于Arskey等[4]提出的范圍綜述報告框架,對國內(nèi)外本領域研究的安慰劑效應控制現(xiàn)狀進行分析,總結其基本特征及存在的問題,為今后的臨床試驗設計提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 確定研究問題 (1)哪些中醫(yī)護理適宜技術的臨床研究設置了安慰劑對照組?(2)安慰對照設置的具體形式是什么?有哪些局限性?

1.2 文獻納入與排除標準 根據(jù)“PCC原則”確定納入標準:研究對象(participants)為所有接受中醫(yī)護理適宜技術干預的患者;概念(concept)為安慰對照,對照組采用無治療作用且不能被受試者識別的措施;情景(context)為在中醫(yī)理論指導下,設置安慰對照組的中醫(yī)護理適宜技術臨床隨機對照研究(randomized controlled trials,RCT)。排除標準:與研究主題不符;安慰對照組描述不詳;無法獲取全文或重復發(fā)表的文獻;非中英文文獻;綜述、會議摘要等。

1.3 檢索策略 在PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中檢索相關文獻。中文檢索詞:中醫(yī)護理適宜技術、中醫(yī)適宜技術、艾灸、推拿、穴位按摩、穴位貼敷、耳穴貼壓、中藥熱敷、刮痧、拔罐、腕踝針、撳針、安慰對照組、隨機對照試驗等;英文關鍵詞:complementary therapy、TCM nursing technology、moxibustion、tuina therapy、massage、acupoint sticking therapy、auricular plaster therapy、hot medicinal compress therapy、scraping、cupping therapy、wrist-ankle acupuncture therapy、thumb-tack needle、placebo-control group、randomized controlled trial等。檢索時限為建庫至2023年8月26日。

1.4 文獻篩選與分析 使用NoteExpress去重,再由2名接受過循證護理培訓的研究員分別閱讀標題和摘要進行初篩,閱讀全文進行復篩。采用循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute,JBI)對RCT的真實性評價工具(2016)[5]對復篩后的文獻進行質(zhì)量評價,納入質(zhì)量等級為A、B級的文獻。資料提取內(nèi)容包括作者、年份、國家、疾病/癥狀、適宜技術、樣本量、試驗組干預方案、安慰對照形式等。如遇分歧,咨詢團隊中第3名研究員。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 初檢獲得4087篇文獻,查重后剩余3390篇,剔除與研究內(nèi)容及研究類型不符、安慰對照內(nèi)容或方法不清晰、未能獲取全文、重復發(fā)表的文獻,再通過手動檢索獲得9篇,經(jīng)文獻質(zhì)量評價后剔除5篇,最終納入文獻36篇[6-41]。

2.2 納入文獻的基本特征 36篇文獻中,中英文各18篇,覆蓋7個國家,其中中國29篇[9,12-20,22-28,30-41],伊朗2篇[8,11]、澳大利亞[7]、巴西[29]、美國[10]、英國[6]、韓國[21]各1篇,文獻基本特征見表1。

2.3 安慰對照具體設置方法 安慰對照設置主要從以下三方面進行設定:降低刺激強度、改變施術部位以及更換介質(zhì)。13項研究[6,7,9,17-18,22,24,26,28-29,34,40-41]通過減輕力度、控制距離等降低刺激強度,如艾灸、刮痧、腕踝針等的“假施真穴”;7項研究[8,10-11,19-21,25]為“真施假穴”,如設置假耳壓組、假穴位按摩組等;16項研究[12-16,23,27,30-33,35-39]采用與試驗組顏色相同但無治療效應的藥物或材質(zhì)。其中6項研究[12-16,32]為安慰貼,安慰貼的劑型包括膏劑、糊劑、餅劑;5項[30,33,37-39]為安慰中藥液,如灌腸液、熏洗劑、離子導入劑等。

3 討論

3.1 本領域設置安慰對照的研究范圍較廣,但質(zhì)與量皆有待提升 納入研究中提及15項適宜技術,其中以穴位按摩、穴位貼敷的發(fā)文量最大。分析原因,可能與穴位按摩安全性高、療效顯著,安慰貼制作簡便,不易破盲有關。干預病種方面,以疼痛性疾病為主,其中腕踝針、耳穴貼壓等技術能有效緩解各種急慢性疼痛,副作用小,具有較好的臨床價值。近五年,本領域研究數(shù)量呈上升趨勢,但有效控制安慰劑效應的RCT仍較少,可能與研究者缺乏安慰對照設置意識、患者對適宜技術認知度高導致破盲風險大有關。此外,有11項研究未提及倫理審批,建議今后應重視方案的注冊,以提高臨床研究的規(guī)范性。

3.2 安慰劑效應控制途徑各異,臨床應綜合考慮其適用性 (1)“假施真穴”的設置,多選擇與試驗組相同的穴位進行輕刺激,避免出現(xiàn)“得氣”現(xiàn)象。該法缺點在于無法量化刺激強度,同時個體刺激量也存在差異。(2)“真施假穴”是以穴位、經(jīng)絡為參照的非穴位點/非治療穴位設計,刺激強度不變,因此蒙蔽性較好。但亦存有爭議,有學者提出“泛穴現(xiàn)象”[42],認為“真施假穴”也會使機體產(chǎn)生生理效應或療效,質(zhì)疑其合理性。(3)安慰貼及安慰中藥液等制備工藝簡單,臨床應用較成熟,設盲成功率高。然而,多數(shù)研究者僅關注藥物外觀相似度的模擬(如顏色、大小、形狀等),忽視了對中藥氣味的控制,具有一定的局限性。(4)其他:部分研究在安慰對照的設計上欠周全,如安慰灸僅考慮到隔煙、隔熱及更換灸材三種因素中的一種。制作過程描述過于簡略,如安慰貼的調(diào)配比例不詳,缺乏規(guī)范性與可重復性。

3.3 探究合理的安慰劑效應控制途徑,提高受試者設盲成功率 首先,“假施真穴”者,應盡可能選擇無治療經(jīng)驗的患者作為對照,以降低破盲風險。同時,改進艾灸、拔罐等的控制裝置,安慰灸可在使用隔熱材料、更換灸材的基礎上,選用光反射材料制成的灸盒。假拔罐時,建議在患者適應吸拔感1～2 min后,再緩慢釋放裝置內(nèi)負壓。而“真施假穴”選擇位于遠部的非經(jīng)非穴,可在一定程度上規(guī)避“泛穴效應”。其次,在安慰劑配方中添加低劑量藥物或氣味劑,可提高其氣味相似度。安慰灸材應選擇與艾絨燃燒氣味及速度相似的替代品,如麥麩、茵陳等。此外,在采取主客觀評價相結合的方式加強質(zhì)量評價的同時,根據(jù)安慰措施描述規(guī)范清單對安慰對照的報告質(zhì)量進行評價[43]。綜上,安慰劑效應控制途徑各有其臨床適用性,亦存在一定的局限性。臨床上,理想的安慰對照方案應根據(jù)適宜技術類型及其療效發(fā)揮途徑,結合病證特點進行綜合考量,方能滿足臨床研究所需。