衛(wèi)琦瓊,于雪杰,劉連,萬光倫,薛貴芝

(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 耳鼻喉科,安徽 合肥 230036)

喉癌是耳鼻喉科常見惡性腫瘤,喉切除術(shù)是臨床治療的最主要手段。喉切除包括喉部分切除和全喉切除,喉部分切除包括垂直半喉切除、水平半喉切除等[1]。吞咽障礙是喉切除術(shù)后的常見并發(fā)癥,發(fā)生率達(dá)11.9%～72.1%[2],會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸性肺炎、窒息等嚴(yán)重后果,直接影響生活質(zhì)量及生命安全。國(guó)內(nèi)多中心調(diào)查[3]顯示,在對(duì)喉切除患者的臨床護(hù)理過程中,82.46%的護(hù)士遇到過患者進(jìn)食嗆咳或者誤吸的情況,盡管護(hù)士很關(guān)注患者的吞咽情況,但知識(shí)掌握不足,也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),工作時(shí)多憑經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)?！锻萄收系K膳食營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專家共識(shí)》指出,吞咽障礙高危人群在經(jīng)口進(jìn)食前應(yīng)進(jìn)行吞咽功能的篩查和評(píng)估,根據(jù)結(jié)果考慮是否經(jīng)口進(jìn)食并確定合適的食物性狀[4]。因此,本研究將改良階段式吞咽訓(xùn)練應(yīng)用于喉切除術(shù)后患者中,并探討其效果,以期為喉切除術(shù)后吞咽障礙患者的臨床護(hù)理提供參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年3月至2022年10月,采用便利抽樣法選取在安徽省某三級(jí)甲等醫(yī)院耳鼻喉科首次行喉切除的140例喉癌患者為研究對(duì)象,將2021年3-12月收治的60例患者作為對(duì)照組,2022年1-10月收治80例患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病理診斷為喉癌并行喉部分切除術(shù)或全喉切除術(shù)者;(2)術(shù)前未行放療者;(3)認(rèn)知正常;(4)知情同意并簽署同意書;(5)配有智能手機(jī)并熟練應(yīng)用微信功能。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有其他腫瘤或嚴(yán)重并發(fā)癥者;(2)既往有腦卒中病史;(3)術(shù)后并發(fā)頸部感染或咽瘺;(4)合并嚴(yán)重心、腦、肺疾病。采用PASS 15.1軟件計(jì)算樣本量,文獻(xiàn)[2]報(bào)道喉癌術(shù)后1月吞咽障礙發(fā)生率為65%,假設(shè)干預(yù)后吞咽障礙發(fā)生率可降低20%,α=0.05,把握度為0.8,計(jì)算得出對(duì)照組和觀察組至少各需59例。兩組患者的一般資料經(jīng)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(倫理號(hào):2021年371號(hào))。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 實(shí)施干預(yù)人員為2名具有5年以上喉癌護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師,在研究開始前接受了為期1個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)與吞咽管理培訓(xùn)課程,考核合格。

1.2.1 對(duì)照組 (1)術(shù)前訓(xùn)練:教會(huì)患者鼓腮吸吮等輔助訓(xùn)練方法,術(shù)前1 d指導(dǎo)患者將饅頭撕碎成5角硬幣大小放入口中咀嚼,盡量使食物粘合成一團(tuán),將食物團(tuán)送至舌體后端,完成吞咽的前期準(zhǔn)備,緊接著低頭-屏氣-吞咽-停留-有效咳嗽,在停留時(shí)體會(huì)食物經(jīng)過咽喉的入口,停留2～3 s,緊接著用力進(jìn)行有效咳嗽2～3次,將滯留在聲門上的食物殘?jiān)行Э瘸觥?2)術(shù)后訓(xùn)練:術(shù)后1～2 d,進(jìn)行鼓腮吸吮、舌肌訓(xùn)練;術(shù)后3～4 d,增加空咽、抬頭訓(xùn)練;術(shù)后5 d,屏氣-發(fā)聲訓(xùn)練;術(shù)后7 d,頭頸部放松等輔助訓(xùn)練;術(shù)后8～10 d,給患者試吃,喉部分切除患者試吃米糊等糊狀食物,隨后過渡到固體食物,全喉患者試吃從流質(zhì)、半流質(zhì)、過渡到普食。護(hù)士對(duì)患者的攝食的吞咽姿勢(shì)和體位選擇均進(jìn)行詳細(xì)的指導(dǎo)。(3)居家訓(xùn)練:患者出院前加入吞咽訓(xùn)練康復(fù)群,通過微信進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)。術(shù)后30 d內(nèi)繼續(xù)吞咽訓(xùn)練,2名專職管理員每天12:00-14:00,18:00-20:00通過視頻一對(duì)一指導(dǎo)交流。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 干預(yù)方案的構(gòu)建 根據(jù)2019版《吞咽障礙膳食營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專家共識(shí)》[4]意見,對(duì)目前臨床上的吞咽方案進(jìn)行改良,改良重點(diǎn)內(nèi)容為試吃前食物定量定稠評(píng)估、同級(jí)別食物流動(dòng)測(cè)試指導(dǎo)。干預(yù)方案初稿經(jīng)兩次專家會(huì)議,對(duì)內(nèi)容的專業(yè)性、科學(xué)性、可操作性進(jìn)行充分討論,修訂定案。

1.2.2.2 干預(yù)方案的實(shí)施 觀察組術(shù)前、術(shù)后、居家訓(xùn)練同對(duì)照組,吞咽姿勢(shì)和體位選擇同對(duì)照組。觀察組干預(yù)方案見表2,測(cè)試所用的順凝寶(變性淀粉羥丙基二淀粉磷酸酯),由德國(guó)Nestle公司生產(chǎn)。

1.2.3 質(zhì)量控制 干預(yù)前對(duì)研究人員(實(shí)施試驗(yàn)的護(hù)士和資料收集員)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn);研究實(shí)施階段,對(duì)試驗(yàn)內(nèi)容逐一講解,入組患者均簽屬知情同意書。整個(gè)研究過程除了試驗(yàn)方案預(yù)定的干預(yù)措施之外,兩組其他因素均保持一致。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 評(píng)價(jià)工具 (1)洼田飲水試驗(yàn)(water swallow test,WST):由洼田俊夫等[5]提出,通過飲用30 ml水來篩查患者有無吞咽障礙及其程度。評(píng)定級(jí)別為Ⅰ～Ⅴ級(jí);I級(jí),坐位,5 s之內(nèi)能不嗆的一次飲下30 ml溫水;Ⅱ級(jí),需2次以上喝完但無嗆咳;Ⅲ級(jí),能1次喝完但有嗆咳;Ⅳ級(jí),需2次以上喝完且有嗆咳;V級(jí),嗆咳頻繁,不能全部喝完,Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)為吞咽功能異常。WST的靈敏度為92%,特異度為59%～91%[6]。(2)進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查表(eating assessment tool-10,EAT-10):2008年由 Belafsky等[7]設(shè)計(jì)的針對(duì)吞咽困難自我調(diào)查的主觀評(píng)估工具,包括10個(gè)條目,評(píng)價(jià)吞咽障礙癥狀、臨床特點(diǎn)、心理感受及社交影響;根據(jù)嚴(yán)重程度計(jì)0～4分,總分≥3分為異常,EAT-10的靈敏度為72.55%,特異度為89.36%[8]。(3)安德森吞咽困難量表(M.D.Anderson dysphagia inventory,MDADI):由 Chen等[9]編制,2013年鄒敏等[10]漢化,評(píng)價(jià)頭頸部腫瘤患者吞咽困難的生活質(zhì)量,包括20個(gè)條目,4個(gè)維度(總體、情感、功能、生理)。采用5級(jí)評(píng)分法,1分表示“非常同意”,5分表示“非常不同意”,總分100分,得分越高,表示日常吞咽功能越好,其生活質(zhì)量也越好。該量表的Cronbach’s a系數(shù)為0.90,重測(cè)信度為0.66～0.86,具有良好的信效度。(4)經(jīng)口攝食吞咽功能評(píng)價(jià)量表(functional oral intake scale,FOIS):由Crary等[11]編制,2017年朱亞芳等[12]漢化,用于評(píng)估患者經(jīng)口進(jìn)食情況,分為7級(jí):1級(jí),不能經(jīng)口進(jìn)食;2級(jí),依賴管飼進(jìn)食,最小量的嘗試進(jìn)食食物或液體;3級(jí),依賴管飼進(jìn)食,經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物或液體;4級(jí),完全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物;5級(jí),完全經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地的食物,但需要特殊的準(zhǔn)備或代償;6級(jí),完全經(jīng)口進(jìn)食不需要特殊的準(zhǔn)備,但有特殊的食物限制;7級(jí),完全經(jīng)口進(jìn)食沒有限制。6級(jí)、7級(jí)為吞咽功能異常,該量表信度為0.83,效度為0.79,具有良好的信效度。

1.3.2 資料收集方法 采用統(tǒng)一指導(dǎo)語發(fā)放問卷,當(dāng)場(chǎng)回收,查漏補(bǔ)缺。手術(shù)前在病區(qū)收集基線資料;手術(shù)后第7、30、90天采用面對(duì)面的方式或電話收集患者結(jié)局資料。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時(shí)間段兩組患者吞咽功能的比較 術(shù)后7、30和90 d,觀察組患者的WST及EAT-10異常例數(shù)均少于對(duì)照組,MDADI及FOIS評(píng)分均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見表3。

表3 術(shù)后不同時(shí)間段兩組患者吞咽功能的比較

2.2 兩組患者留置胃管天數(shù)和住院費(fèi)用的比較 觀察組患者留置胃管天數(shù)和住院費(fèi)用均少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01),見表4。

表4 兩組患者留置胃管天數(shù)及住院費(fèi)用的比較

3 討論

3.1 改良階段式吞咽訓(xùn)練能有效改善喉切除患者的吞咽功能 長(zhǎng)期以來,喉切除術(shù)后患者經(jīng)口進(jìn)食缺乏系統(tǒng)的吞咽功能篩查和評(píng)估,醫(yī)護(hù)人員大多依經(jīng)驗(yàn)決定患者是否經(jīng)口進(jìn)食以及選擇食物的形狀。值得注意的是,吞咽障礙患者進(jìn)食未經(jīng)增稠劑處理的米糊等糊狀食物時(shí),口咽部容易有殘留,加大了誤吸風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于吞咽障礙患者的食品,本研究遵循硬的變軟、稀的增稠原則,用增稠劑和水按一定的比例將液體精準(zhǔn)調(diào)配出高稠、中稠、低稠不同質(zhì)地。液體中加入食品增稠劑,增加食物的黏稠度,減慢液體流動(dòng)的速度,患者有足夠的時(shí)間協(xié)調(diào)吞咽肌群的舒張,及時(shí)封閉呼吸道、打開食物通道,可以避免誤吸或誤咽,保證了患者進(jìn)食安全[4]。本研究顯示,觀察組術(shù)后7、30、90 d的WST和EAT-10的結(jié)果異常者比例明顯低于對(duì)照組,FOIS評(píng)分高于對(duì)照組,這與楊紅梅[13]、肖虹等[14]研究一致,表明改良階段式吞咽訓(xùn)練能促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。本研究中,觀察組患者攝食前由護(hù)士依次對(duì)患者進(jìn)行三種稠度食物的定量定稠測(cè)試,判斷其適合的稠度和一口量;之后指導(dǎo)患者進(jìn)行同級(jí)別食物流動(dòng)測(cè)試,用勺子傾斜后觀察食物下落的速度和形態(tài),判斷不同性狀的低、中、高稠型液體食物,操作方法通俗易懂、簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì),完成度高,適宜在臨床上推廣應(yīng)用。

3.2 改良階段式吞咽訓(xùn)練能有效改善喉切除患者術(shù)后生活質(zhì)量 本研究顯示,隨著時(shí)間推移,觀察組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的MDADI評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.01),表明觀察組患者生活質(zhì)量的恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組,這與鄒敏等[10]的研究一致。分析原因可能是本研究中患者吞咽訓(xùn)練后經(jīng)口進(jìn)食嗆咳和梗咽感減輕、進(jìn)食種類多樣化,體重和營(yíng)養(yǎng)狀況隨之改善,患者愿意外出和社會(huì)交往、承擔(dān)家庭和社會(huì)角色,大大地提高了生活質(zhì)量,因而,改良階段式吞咽訓(xùn)練對(duì)患者、家庭、社會(huì)都有積極的意義。

3.3 改良階段式吞咽訓(xùn)練能有效縮短留置胃管天數(shù)、降低住院費(fèi)用 本研究結(jié)果顯示,觀察組患者的留置胃管天數(shù)、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組(均P<0.01),與既往研究[15-16]結(jié)果一致。術(shù)后第7天,觀察組患者EAT-10和WST的異常比例均低于對(duì)照組,FOIS評(píng)分大于6分,表明可完全經(jīng)口進(jìn)食不需要特殊的準(zhǔn)備,患者可以拔出胃管,因此留置胃管天數(shù)、住院費(fèi)用均有效下降。提示本干預(yù)方案具有一定的潛在經(jīng)濟(jì)價(jià)值,可節(jié)約醫(yī)療資源消耗,未來可以進(jìn)一步開展衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究,明確其經(jīng)濟(jì)成本效用。