孫 悅，姜思宇，陳秀萍，姚怡蕓，朱艷吉，沈 璽，謝 冰

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院眼科，上海 200025；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院眼科，上海 200032）

眼科學(xué)是一門理論體系完善、臨床實踐性強(qiáng)的學(xué)科，這就要求眼科臨床醫(yī)生具有高度縝密的臨床思維和較強(qiáng)的臨床操作技能?，F(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育中仍存在教育資源匱乏、教學(xué)模式單一等諸多問題[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系對臨床醫(yī)學(xué)生臨床能力的高要求與落后的教育模式之間的矛盾已日益突出，故探索一條新型的、與時代接軌的眼科學(xué)教學(xué)模式顯得尤為重要。

案例教學(xué)法是一種在臨床教師的指導(dǎo)下，以案例為基礎(chǔ)，通過學(xué)生的主動參與和課堂討論，將理論和實際相結(jié)合的啟發(fā)式的教學(xué)方法[3]。案例教學(xué)法已成為當(dāng)前國內(nèi)外大學(xué)教學(xué)改革中一種主流的教學(xué)方法[4]。臨床路徑指針對某一種疾病建立一整套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式，并按照臨床路徑化的方式融入教學(xué)中的臨床教學(xué)方法[5]。臨床路徑避免了傳統(tǒng)路徑的隨意性，為臨床醫(yī)學(xué)生提供了一種科學(xué)規(guī)范且標(biāo)準(zhǔn)完整的疾病診斷與治療模式[6]。

案例教學(xué)法與臨床路徑相結(jié)合的教學(xué)模式在國內(nèi)其他學(xué)科領(lǐng)域的教學(xué)中已多有應(yīng)用，但在眼科教學(xué)中卻鮮少開展。眼科學(xué)疾病種類多、內(nèi)容多、難點多，專業(yè)性極強(qiáng)，如果采用傳統(tǒng)的臨床帶教方法，對于沒有臨床經(jīng)驗的規(guī)培醫(yī)生來講牢固掌握該專業(yè)的相關(guān)疾病難度較大，故目前形勢決定了規(guī)培醫(yī)生的臨床帶教方式需要改革。本教學(xué)組采用案例教學(xué)法與臨床路徑相結(jié)合，以眼科臨床工作中典型的案例為基礎(chǔ)，通過融入標(biāo)準(zhǔn)的臨床診療思路，將眼科臨床教學(xué)中的理論與實踐相結(jié)合，以達(dá)到培養(yǎng)眼科醫(yī)生高度縝密的臨床思維和較強(qiáng)的臨床操作技能的目的。本教學(xué)組嘗試在眼科規(guī)培的住院醫(yī)的臨床教學(xué)中采用此方法，并收獲良好的效果，具體匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2019年8月至2020年8月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院及復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院眼科參加規(guī)培第一年的住院醫(yī)師(共30 人)，采取按醫(yī)院分層隨機(jī)分組的方式分為試驗組15 人，對照組15 人。試驗組中，男生6 名，女生9 名；平均年齡為（25．3±2．5）歲；規(guī)培前學(xué)歷有12 人為博士研究生畢業(yè)，規(guī)培途徑為統(tǒng)一的社會招聘；有3 人為碩士研究生在讀，規(guī)培途徑為研究生課程與規(guī)培并行；規(guī)培前平均基礎(chǔ)理論考試成績?yōu)椋?4．47±6．81）分。對照組中，男生7名，女生8 名；平均年齡為（25．8±3．2）歲；規(guī)培前學(xué)歷有10 人為博士研究生畢業(yè)，規(guī)培途徑為統(tǒng)一的社會招聘；有5 人為碩士研究生在讀，規(guī)培途徑為研究生與規(guī)培并行；規(guī)培前平均基礎(chǔ)理論考試成績?yōu)椋?4．53±7．71）分。2組的性別、年齡、規(guī)培前學(xué)歷及規(guī)培前基礎(chǔ)理論考試成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。所有研究對象對本研究內(nèi)容均已知情同意。

1.2 教學(xué)方法

同一醫(yī)院所有參加研究的成員均由同一組教師進(jìn)行實習(xí)帶教。試驗組與對照組均采用人民衛(wèi)生出版社出版的《國家衛(wèi)生和計劃生育委員會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)劃教材-眼科學(xué)》。對照組按照教學(xué)大綱要求采用大班教學(xué)，給予多媒體教學(xué)法，帶教老師通過PPT 課件的方式按照教科書上的路徑順序進(jìn)行講授，逐步展開“傳授-接受”的傳統(tǒng)教學(xué)模式。試驗組規(guī)培醫(yī)生接受臨床路徑教學(xué)法，具體如下。①建立臨床路徑：根據(jù)《眼科臨床指南》《青光眼診斷與治療指南》《中國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》《中國年齡相關(guān)性黃斑變性臨床診療指南》《中國甲狀腺相關(guān)眼病診斷和治療指南》《中國低視力康復(fù)臨床指南》《兒童青少年近視防控適宜技術(shù)指南》等制定臨床路徑，以規(guī)范化指導(dǎo)臨床工作。②案例教學(xué)法與臨床路徑相結(jié)合的教學(xué)模式：由帶教老師指導(dǎo)實習(xí)生接診患者，學(xué)員通過親自向病人詢問病史、臨床查體（包括眼壓、裂隙燈、眼底鏡、房角鏡等）、輔助檢查判讀（B 超、OCT、UBM、角膜地形圖等），參與實際臨床疾病的診療過程。帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱通過多媒體課件或查房的形式結(jié)合?？婆R床路徑及診療指南進(jìn)行知識講授，在此過程中，帶教老師根據(jù)臨床案例中病案的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療的臨床思維模式展開漸進(jìn)式的預(yù)留提問，學(xué)員根據(jù)預(yù)留問題查找并進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)該病種的相關(guān)理論知識，將理論知識擴(kuò)大化、深入化，并與臨床實踐相結(jié)合。整個過程中每位學(xué)員根據(jù)自己所掌握知識的程度開展自由提問、自主探索分析，由帶教老師逐一詳細(xì)解答，并做進(jìn)一步延伸。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

所有參加研究的住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)結(jié)束后進(jìn)行理論知識考試和臨床技能操作考試（各項滿分為100 分）。2 組采用相同的試卷進(jìn)行理論知識考試，以筆試形式完成，臨床操作考試為現(xiàn)場考核評分，理論知識考試和臨床技能操作考試均按照規(guī)培結(jié)業(yè)考試標(biāo)準(zhǔn)出題。此外采用不記名方式對2組學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查，從教學(xué)安排是否合理、是否提高學(xué)習(xí)能力、是否加強(qiáng)對知識的掌握、是否提升臨床能力、是否增強(qiáng)人文培養(yǎng)及整體滿意度等6 個方面設(shè)計調(diào)查問卷，并設(shè)有非常滿意、比較滿意、一般滿意、不滿意四個不同程度選項。課題組研究期間共發(fā)放調(diào)查問卷30 份，回收問卷30 份，有效問卷30份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用SPSS 24．0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，醫(yī)師成績組間比較采用t檢驗，問卷調(diào)查結(jié)果組間比較采用秩和檢驗，以P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組規(guī)培前考核成績比較

試驗組規(guī)培前的平均理論考核成績?yōu)椋?4．47±6．81）分,對照組規(guī)培前的平均理論考核成績?yōu)椋?4．53±7．71）分，經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析，2組間成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．980）

2.2 2組規(guī)培后考核成績比較

試驗組與對照組規(guī)培后的理論考試成績及臨床操作成績經(jīng)統(tǒng)計后顯示試驗組的成績均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）,其中臨床操作成績試驗組顯著高于對照組，如表1所示。

表1 2組醫(yī)師規(guī)培后的成績統(tǒng)計（分）

2.3 2組問卷調(diào)查結(jié)果比較

2 組學(xué)員對2 種教學(xué)方法在教學(xué)安排合理性及人文素養(yǎng)提升方面的滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。試驗組在提高學(xué)習(xí)能力、增加知識掌握情況及增強(qiáng)臨床能力方面的滿意度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），尤其是試驗組對基于臨床路徑的案例教學(xué)法的整體滿意度明顯高于對照組對傳統(tǒng)教學(xué)法的滿意度（見表2）。

表2 2組醫(yī)師的調(diào)查問卷統(tǒng)計

3 討論

眼科作為一門外科學(xué)科，在臨床工作中需要臨床醫(yī)師既有豐富的理論知識，又能熟練地掌握手術(shù)操作技能，故其具有一定的教學(xué)難度[1]。本教研組處于眼科教學(xué)醫(yī)院，如何培養(yǎng)高素質(zhì)的眼科醫(yī)師從而服務(wù)于臨床值得思考。傳統(tǒng)的教學(xué)模式往往都是以教師單方面的灌輸、學(xué)生被動的接受為特點的單向教學(xué)模式，這種教學(xué)方法使得學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)主動性，缺乏對具體病例的分析，學(xué)生只能單純地靠死記硬背來掌握疾病的臨床特點及診療原則，故其學(xué)習(xí)效果不太理想[7]。

案例教學(xué)法作為一種新型的教學(xué)模式[8]，其教學(xué)目標(biāo)不再只是單純的傳授知識，而轉(zhuǎn)為注重對學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)；其教學(xué)內(nèi)容也不再只告訴學(xué)生怎樣去做，而轉(zhuǎn)為啟發(fā)學(xué)生自己通過生動具體的病例去思考為什么要這樣做，該如何去做；其教學(xué)方式是由引導(dǎo)學(xué)生從注重知識點的學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅嘏R床思維能力的訓(xùn)練[9]，所以案例教學(xué)法更符合現(xiàn)代的教育理念。同時案例教學(xué)法在教學(xué)過程中更注重雙向交流，老師在提出問題后，學(xué)生經(jīng)過思考給出解決問題的方案，隨后由老師再加以完善和補(bǔ)充，這也促使教師加深思考，根據(jù)不同學(xué)生的不同理解補(bǔ)充新的教學(xué)內(nèi)容，可見這種雙向的教學(xué)模式對教師也提出了更高的要求[10]。除此之外，案例教學(xué)法與臨床路徑的結(jié)合也尤為重要[11]，將臨床路徑引入醫(yī)學(xué)教學(xué)中，通過對某一特定疾病制定標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式，不僅可以增強(qiáng)教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性，提高臨床帶教質(zhì)量，更在一定程度上有利于規(guī)范醫(yī)師的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率。

例如對不同位置、不同大小、不同程度的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者給予不同的處理方式，使學(xué)生不但掌握診療基本原則，而且可以全面了解疾病，掌握個體化診療。案例教學(xué)不是為了尋找唯一正確答案，這就為一種開放性、參與式、沉浸式、智識型的學(xué)術(shù)討論開辟了空間，極大地培養(yǎng)了學(xué)生的興趣。這種教學(xué)方法以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)，促進(jìn)師生間多角度、多方位、多層次交互，實現(xiàn)教學(xué)共振，提高教學(xué)效果。

但筆者在臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，這種教學(xué)模式也有一定的局限性。首先，其并不適用于所有章節(jié)，對于有些罕見病、疑難病，在臨床教學(xué)中不易找到相應(yīng)的病例；其次，學(xué)生可參與的臨床實踐操作有限，一些難度較高的臨床操作并不適合所有的學(xué)生；再者在規(guī)定的課堂時間和有限的病例中，難以滿足每一位學(xué)生的實踐需求。因此，筆者認(rèn)為在今后的教學(xué)中可以根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)程度和興趣所在分為不同的小組和興趣專題，盡量讓每一位學(xué)生都積極主動參與到教師所指定的病例場景中，在案例分析與模擬演練中更好地理解與掌握眼科學(xué)知識。

綜上所述，基于臨床路徑的案例教學(xué)法就是將抽象的眼科學(xué)理論知識融入典型案例中，并在臨床路徑的引導(dǎo)下，讓學(xué)生將理論與實際相結(jié)合的過程。案例教學(xué)法在國內(nèi)其他臨床學(xué)科領(lǐng)域的規(guī)培教學(xué)中和眼科學(xué)的本科教學(xué)中[2，12]已多有應(yīng)用，但本教研組將案例教學(xué)法與臨床路徑相結(jié)合，并首次在眼科規(guī)培的住院醫(yī)師中采用這種教學(xué)方法，做到讓案例教學(xué)更系統(tǒng)化、規(guī)范化。作為預(yù)初實驗，進(jìn)行小樣本分析，顯示效果可行，所以本教研組認(rèn)為基于臨床路徑的案例教學(xué)法可以在大規(guī)模的眼科規(guī)培醫(yī)生的教學(xué)中應(yīng)用，并且其不僅是一種較好的眼科學(xué)臨床教學(xué)模式，更應(yīng)該在其他臨床科室也進(jìn)行廣泛推廣。

利益沖突說明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

倫理批準(zhǔn)及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本文不涉及倫理批準(zhǔn)及知情同意。

作者貢獻(xiàn)/Authors’Contributions

孫悅撰寫，姜思宇、陳秀萍和姚怡蕓收集資料，朱艷吉審核數(shù)據(jù)，謝冰、沈璽負(fù)責(zé)審核。