虞哲科，盧永明，江瑩瑩，趙文軍，鄭永華，陳 光，邱振明，張銳利

髂靜脈壓迫綜合征診治在下肢慢性靜脈功能不全中的意義

虞哲科，盧永明，江瑩瑩，趙文軍，鄭永華，陳 光，邱振明，張銳利

目的:探討髂靜脈壓迫綜合征（IVCS）在下肢慢性靜脈功能不全（CVI）診治中的意義。方法:195例IVCS伴CVI患者采用介入球囊擴(kuò)張、支架置入或聯(lián)合淺靜脈手術(shù)進(jìn)行治療,對(duì)其治療成功率、療效進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:本組195例中淺靜脈曲張治愈率95.7%，下肢腫脹緩解率78.7%，疼痛緩解率80.6%，潰瘍愈合率77.8%。其中僅支架置入20例，下肢腫脹緩解率78.9%，疼痛緩解率88.9%，潰瘍愈合率77.8%。結(jié)論：糾正IVCS或聯(lián)合淺靜脈手術(shù)能明顯改善CVI病人的癥狀，IVCS可能是部分CVI的病變基礎(chǔ)。

髂靜脈壓迫綜合征；下肢慢性靜脈功能不全；介入治療

髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome,IVCS）是由于髂靜脈長(zhǎng)期受壓致下肢深靜脈回流不暢，導(dǎo)致靜脈壓升高，進(jìn)一步破壞靜脈瓣膜導(dǎo)致下肢深淺靜脈返流或交通靜脈返流，逐漸出現(xiàn)下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency, CVI）的癥狀[1]。我院從2005年1月—2011年4月對(duì)195例IVCS合并CVI患者進(jìn)行腔內(nèi)介入或聯(lián)合下肢淺靜脈手術(shù)治療，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共195例，男106例，女89例；年齡32～77歲，平均56.8歲。左下肢179例，右下肢16例。病史8個(gè)月至21年，平均8.6年。表現(xiàn)為單純下肢淺靜脈曲張23例，合并下肢浮腫47例，小腿皮膚色素沉著、濕疹、疼痛98例，下肢潰瘍36例。均行下肢深靜脈順行造影和彩超檢查，發(fā)現(xiàn)淺靜脈返流62例，深靜脈返流30例，淺靜脈和深靜脈返流同時(shí)存在92例，交通靜脈返流28例。98例行盆腔CT掃描，排除盆腔腫瘤等病變。

2 治療方法

經(jīng)患側(cè)股靜脈入路，以Seldinger技術(shù)穿刺，行髂靜脈正、斜位造影。造影表現(xiàn)：（1）髂靜脈橫徑增寬，側(cè)位可見(jiàn)髂總動(dòng)脈壓跡52例。（2）髂總靜脈受壓段塌陷、局限性顯影密度降低，受壓段遠(yuǎn)側(cè)靜脈向兩旁膨出72例。（3）靜脈前后壁粘連或束狀帶形成，出現(xiàn)管壁強(qiáng)直和充盈缺損，甚至完全閉塞、中斷37例。（4）大量盆腔側(cè)支循環(huán)形成，腰升靜脈顯影、擴(kuò)張34例。43例行髂靜脈受壓兩端測(cè)壓，壓力差為1～3.75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均2.26 mmHg。球囊擴(kuò)張病變段（球囊直徑10～14 cm,壓力4～6 kPa，每次10 s，擴(kuò)張1～2次）。選用自膨式金屬裸支架（型號(hào)Cordis Smart Control,Bard Luminexx,Optimed，直徑12～16 mm，長(zhǎng)度40～80 mm），置入后造影，顯示血流通暢，盆腔側(cè)支明顯減少。

術(shù)后予低分子肝素鈣針4100 U皮下注射，以后改服華法令3～6個(gè)月。定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，調(diào)整國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）2.0～3.0。其中175例于介入后1～2 d行患側(cè)下肢淺靜脈高位結(jié)扎、抽剝術(shù)，恢復(fù)良好。術(shù)后常規(guī)穿彈力襪3～6個(gè)月。

3 結(jié)果

43例髂靜脈球囊擴(kuò)張支架置入后，壓差再次測(cè)定為0～1.21 mmHg，平均0.72 mmHg，較術(shù)前下降（P＜0.05）。本組195例，單純淺靜脈曲張治愈率95.7%（22/23），下肢腫脹緩解率78.7%（37/47），小腿皮膚色素沉著、濕疹、疼痛緩解率80.6%(79/98)，潰瘍愈合率77.8%(28/36)。其中20例僅支架置入，雖然淺靜脈曲張、靜脈返流仍存在，但治療效果仍然顯著，下肢腫脹緩解率78.9%（15/19），小腿皮膚色素沉著、濕疹、疼痛緩解率88.9%（16/18），潰瘍愈合率77.8%（7/9）。分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月行B超隨訪，12個(gè)月時(shí)行髂靜脈造影，發(fā)現(xiàn)2例出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，1例支架向遠(yuǎn)心端移位，致髂靜脈狹窄復(fù)發(fā)，再次支架置入，效果良好。術(shù)后隨訪13～88個(gè)月，平均30.6個(gè)月。支架一期通暢率98.5%，二期通暢率100%。無(wú)深靜脈血栓形成、髂靜脈穿孔及其他治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

正常人群中大約80%～90%左髂總靜脈在前方受到右髂總動(dòng)脈的壓迫，在后方又受到腰骶部生理性前凸的骶骨岬或第5腰椎的推擠而處于前壓后擠的特殊解剖位置。盡管這種髂靜脈病變?cè)谡Ｈ巳褐袕V泛存在，但其所引起的臨床綜合征（髂靜脈受壓綜合征，Cockett綜合征）在CVI的病因中過(guò)去一直認(rèn)為是較少見(jiàn)的，有人估計(jì)為1%～5%[2]。股靜脈穿刺造影是診斷IVCS的金標(biāo)準(zhǔn)，它可以直接顯示受壓髂靜脈的阻塞程度、周?chē)鷤?cè)支循環(huán)的情況以及檢測(cè)髂靜脈內(nèi)的壓力梯度，CT及MR血管重建可為重要檢查，彩超由于盆腔腸道氣體的干擾，診斷價(jià)值不大[3-4]。本組資料顯示，在股靜脈穿刺造影中，增加斜位投射角度，可以提高檢查的敏感性。

IVCS在急性髂股靜脈血栓形成中的作用已引起廣泛重視，但其對(duì)CVI的病理作用并未被足夠重視。本組20例IVCS伴返流的病例僅行支架置入，雖然返流及靜脈曲張仍然存在，但下肢腫脹、色素沉著、濕疹、疼痛、潰瘍的癥狀卻明顯好轉(zhuǎn)。說(shuō)明使用支架置入甚至對(duì)伴有返流的病人也可能合適，可以避免或推遲糾正返流的手術(shù)。如果術(shù)后病人癥狀復(fù)發(fā)，我們的經(jīng)驗(yàn)是，復(fù)查下肢深靜脈造影，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)狹窄或支架向遠(yuǎn)心端移位致狹窄復(fù)發(fā)。本組2例支架內(nèi)狹窄，1例支架移位。當(dāng)這些病變解除后，癥狀緩解。故糾正IVCS對(duì)CVI具有良好的治療效果。

臨床流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示，在西方國(guó)家，IVCS在有癥狀的左下肢CVI患者中的發(fā)現(xiàn)率高達(dá)90%[5]，其在CVI的病理中起了一定的作用。IVCS患者的下肢主干靜脈受病理干擾后，常處于亞臨床狀態(tài)，發(fā)展可較緩慢，甚至長(zhǎng)期保持相對(duì)靜止。但在臨床癥狀出現(xiàn)前，血流動(dòng)力學(xué)的改變也許早已開(kāi)始，其液體平衡已處于動(dòng)態(tài)平衡的邊緣，只是不為人們所知。長(zhǎng)期的靜脈高壓導(dǎo)致靜脈瓣膜逐漸破壞，隨后出現(xiàn)靜脈返流。一些外加因素如外傷、蜂窩織炎、肢體遠(yuǎn)端血栓形成、繼發(fā)性的淋巴引流障礙等，可促使CVI癥狀的出現(xiàn)。同時(shí)，CVI癥狀的出現(xiàn)與干擾因素的具體情況有關(guān)，如是急性或慢性，是部分性或完全性，是外周性或中心性，以及與側(cè)支形成的速度和程度有關(guān)[6]。而基礎(chǔ)病變IVCS的解除，可以在一定程度上緩解下肢靜脈高壓所致的病理進(jìn)程，從而避免或減慢了CVI的發(fā)生和發(fā)展。

我們認(rèn)為，IVCS和靜脈返流可能共同干擾了下肢靜脈系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)，而只有當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)的變化達(dá)到一定的閾值后才會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。糾正IVCS或聯(lián)合下肢淺靜脈手術(shù)，能明顯改善CVI病人的癥狀，故IVCS可能是部分CVI的病變基礎(chǔ)。

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（收稿：2012-06-16 修回：2012-10-28）

（責(zé)任編輯 侯玉芬）

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1007-6948(2012)06-0598-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.06.020

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