歐陽葵,梁培日,吳挺國(guó),周德聰,陳 增,周經(jīng)霞

頸動(dòng)脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis,CAS)被認(rèn)為是心血管系統(tǒng)的低度炎癥性疾病。動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness,IMT)和頸動(dòng)脈斑塊是與心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)指標(biāo)[1-2]。在腦梗死的全部病因中,CAS占到15%～20%[3]。脂類是動(dòng)脈斑塊的主要成分,西醫(yī)主要通過規(guī)避危險(xiǎn)因素和使用他汀類調(diào)脂藥物對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行干預(yù)。他汀類藥物具有“多向性效應(yīng)”,除了具有調(diào)血脂作用,亦具有多種調(diào)脂外作用,包括抑制炎性遞質(zhì)的釋放及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、抑制血管平滑肌增殖、改善血管內(nèi)皮功能、改善凝血-纖溶系統(tǒng)、穩(wěn)定斑塊等[4-5]。中醫(yī)學(xué)治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊通常從“瘀”立論,治療手段頗為多樣化,其中以中藥和針灸的應(yīng)用最為廣泛。本研究探討采用血栓通及穴位針灸治療頸動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊及對(duì)血脂水平的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2020年6月—2021年6月100例頸動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊病人。納入標(biāo)準(zhǔn):1)頸動(dòng)脈血管超聲檢查IMT>1.2 mm,粥樣硬化斑塊數(shù)≥1個(gè),且為低回聲或混合回聲斑塊;2)首次就診,既往無相關(guān)用藥史;3)肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):1)中等回聲及強(qiáng)回聲斑塊;2)對(duì)他汀類藥物及血栓通過敏;3)因甲狀腺疾病、腎病綜合征等疾病繼發(fā)高膽固醇血癥;4)對(duì)針灸有禁忌等。將入選病人隨機(jī)分為兩組,每組50例。研究組,男27例,女23例;年齡44～82(64.35±6.15)歲;基礎(chǔ)疾病:糖尿病18例,高血壓24例,高脂血癥15例。對(duì)照組,男29例,女21例;年齡46～79(65.09±8.41)歲;基礎(chǔ)疾病:糖尿病21例,高血壓22例,高脂血癥17例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且病人均知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組治療方案?？诜⑼蟹ニ♀}片(輝瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408,規(guī)格:20 mg),每次2片,每晚1次,7 d為1個(gè)療程,共觀察4個(gè)療程。研究組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合以下治療方案,即注射用血栓通(廣西梧州制藥集團(tuán)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025652,規(guī)格:每支100 mg)靜脈輸注,每次500 mg與生理鹽水或10%葡萄糖注射液混合,每日1次,7 d為1個(gè)療程,每個(gè)療程結(jié)束后休息2 d,2個(gè)療程后改為口服血栓通膠囊(哈爾濱珍寶制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025972,規(guī)格:每粒0.18 g),每次2粒,每日3次,7 d為1個(gè)療程,連續(xù)觀察2個(gè)療程。針灸方案為主穴選取人迎、足三里、豐隆,陰虛風(fēng)動(dòng)加風(fēng)池,風(fēng)痰阻絡(luò)加豐隆,氣虛血瘀加氣海。針灸前局部消毒皮膚,使用0.30 mm×40 mm一次性無菌毫針快速直刺進(jìn)針,均行捻轉(zhuǎn)瀉法,得氣后留針30 min,每日1次,7 d為1個(gè)療程,每個(gè)療程結(jié)束后休息2 d,共觀察4個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1)血脂水平:治療前及治療4個(gè)療程后抽取空腹肘靜脈血3 mL,檢測(cè)總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)。2)頸動(dòng)脈IMT:兩組病人治療前及治療后隨訪1年使用日本日立ARIETTA-70彩色多普勒超聲檢測(cè)IMT、斑塊的個(gè)數(shù)和厚度。3)心腦血管事件:隨訪1年,記錄心腦血管事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后TC、LDL-C、HDL-C水平比較

治療后,研究組TC、LDL-C水平均較治療前降低(P<0.05),HDL-C水平升高(P<0.05),對(duì)照組TC、LDL-C水平較治療前降低(P<0.05),HDL-C水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后研究組TC、LDL-C水平低于對(duì)照組(P<0.05),而HDL-C水平與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后TC、LDL-C、HDL-C水平比較 單位:mmol/L

2.2 兩組治療前及隨訪1年后IMT值比較

治療后,兩組的IMT值均降低(P<0.05),研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前及隨訪1年后IMT值比較 單位:mm

2.3 兩組治療前及隨訪1年后頸動(dòng)脈斑塊情況比較

治療后,研究組斑塊數(shù)減少,斑塊厚度減小(P<0.05),而對(duì)照組僅斑塊厚度減小(P<0.05)。研究組斑塊厚度小于對(duì)照組(P<0.05),而斑塊數(shù)與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前及隨訪1年后頸動(dòng)脈斑塊情況比較

2.4 兩組不良反應(yīng)及心腦血管事件發(fā)生情況

兩組觀察期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng),對(duì)照組出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作1例,兩組未見其他心腦血管事件發(fā)生。

3 討 論

頸動(dòng)脈斑塊的存在反映了整體的動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)擔(dān),斑塊可分為穩(wěn)定斑塊和易損斑塊,易損斑塊具有破裂傾向,容易引起急性血管事件。對(duì)于易損斑塊通過減小IMT,減小斑塊厚度,減少斑塊數(shù)目,可提高其穩(wěn)定性。

西醫(yī)和中醫(yī)在治療CAS斑塊方面均有各自的一套理論與手段。美國(guó)《2017 年血脂異常管理與動(dòng)脈粥樣硬化疾病預(yù)防指南》將他汀類藥物推薦為L(zhǎng)DL-C達(dá)標(biāo)的首選藥物[6]。既往研究表明,他汀類藥物強(qiáng)化治療12個(gè)月可使頸動(dòng)脈斑塊縮小8.8%[7]。西醫(yī)認(rèn)為,動(dòng)脈內(nèi)部通常是光滑且通暢的,但在肥胖、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素的影響下,血管內(nèi)皮功能出現(xiàn)損傷,通透性增加,導(dǎo)致富含膽固醇的LDL進(jìn)入血管內(nèi)膜層,并形成ox-LDL,而ox-LDL可使上皮細(xì)胞脫落以及促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成。泡沫細(xì)胞沉積在血管壁形成脂質(zhì)條紋,并引發(fā)炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)會(huì)促進(jìn)內(nèi)皮黏附分子的形成,同時(shí)促使血管平滑肌從中膜遷移至內(nèi)膜,并分泌大量細(xì)胞外基質(zhì)。有研究結(jié)果亦顯示,對(duì)照組單用阿托伐他汀治療后,斑塊的穩(wěn)定性得到一定的提高,這些細(xì)胞外基質(zhì)覆蓋在脂質(zhì)表面形成纖維帽,從而形成斑塊[8-9]。因此,采用他汀類調(diào)脂藥物具有重要的意義。

中醫(yī)學(xué)中雖無CAS這一病名,但當(dāng)代醫(yī)家認(rèn)為本病與“瘀血”“脈痹”“人迎脈積”等有一定的相似性。其病位在血脈,病因無外乎為年高體虛,飲食勞逸調(diào)攝失宜,喜食肥甘厚味之品,七情不遂等,致臟腑功能失調(diào),陰陽失衡,氣機(jī)紊亂,濕濁痰飲內(nèi)停,使血行不暢,日久則“瘀”?！梆觥眲t痹阻經(jīng)絡(luò),隨著病程遷延可變生中風(fēng)等諸癥,危及性命。注射用血栓通是以三七總皂苷為主要成分的活血化瘀類中藥制劑。現(xiàn)代藥理研究表明,三七總皂苷具有改善血液流變學(xué)、擴(kuò)張血管、抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮等作用[10]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)明確證實(shí)三七總皂苷具有抗動(dòng)脈粥樣硬化活性[11]。針灸是一種外治療法,研究表明,針灸可能通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抑制炎癥、改善血管內(nèi)皮功能、抗血栓形成、調(diào)節(jié)免疫平衡等途徑達(dá)到治療動(dòng)脈粥樣硬化的目的[12]。

本研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組比較,盡管研究組的斑塊數(shù)目減少差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但斑塊厚度和IMT進(jìn)一步減小。提示注射用血栓通聯(lián)合針灸治療CAS易損斑塊,通過內(nèi)治與外治相結(jié)合,可有效提升臨床療效。與使用血栓通相比,針灸治療更為復(fù)雜,關(guān)鍵之處在于選穴。從中醫(yī)學(xué)“經(jīng)絡(luò)學(xué)說”來看,頸動(dòng)脈居于足陽明胃經(jīng)之“人迎脈”[13],“人迎穴”在治療CAS斑塊方面具有重要地位。陽明經(jīng)為多氣、多血之經(jīng),易化熱化火,CAS病人痰瘀日久化熱化火,火熱以氣血為載體,循經(jīng)燔傷血脈。故研究選取陽明經(jīng)穴位作為主穴,按“以辨病為主,辨證為輔”的原則,在陽明經(jīng)上人迎、足三里、天樞的基礎(chǔ)上辨證取穴,如陰虛風(fēng)動(dòng)加風(fēng)池,風(fēng)痰阻絡(luò)加豐隆,氣虛血瘀加氣海,旨在推動(dòng)運(yùn)化,通利血脈,行滯化瘀。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,針刺人迎穴可使血壓明顯下降[14],這提示針刺人迎穴可調(diào)和氣血,糾正血脈妄行。電針刺激豐隆、足三里可調(diào)控脂代謝相關(guān)基因[15]。這為該套針灸方案治療CAS易損斑塊的適用性提供了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證據(jù)。而該研究亦證明,血栓通聯(lián)合針灸治療可進(jìn)一步降低TC、LDL-C水平。LDL-C升高被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化形成的病理基礎(chǔ),LDL-C降低1 mmol/L可將主要心血管事件的5年發(fā)生率降低約20%[16]?？梢?血栓通及針灸治療在降低LDL-C方面可為CAS易損斑塊病人的預(yù)后帶來獲益,然而,隨訪發(fā)現(xiàn)兩組的心腦血管事件發(fā)生率并無明顯差異,這可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

綜上所述,血栓通聯(lián)合穴位針灸治療頸動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊具有良好的調(diào)脂作用,可有效減小IMT,減小斑塊厚度,提高斑塊的穩(wěn)定性。