王雅麗

(甘肅省慶陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院,甘肅 慶陽(yáng) 745000)

吞咽障礙是指在吞咽時(shí)存在從口腔到食道的流動(dòng)障礙,腦卒中是導(dǎo)致吞咽障礙常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一[1],當(dāng)腦卒中病程在2~4周時(shí),患者即可伴有吞咽障礙,臨床可見患者無法言語(yǔ)或言語(yǔ)不暢、進(jìn)食飲水困難,易并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等不良反應(yīng),增加誤吸風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重者會(huì)反復(fù)咳嗽,發(fā)生吸入性肺炎,甚至窒息。吞咽障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加死亡風(fēng)險(xiǎn),給患者造成嚴(yán)重的身心、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。西醫(yī)治療該病主要采用傳統(tǒng)吞咽訓(xùn)練、行為干預(yù)、藥物療法和經(jīng)顱磁刺激等,以增強(qiáng)患者咀嚼、吞咽力量,改善吞咽功能,但部分患者理解和配合程度較低,導(dǎo)致臨床治療效果難以保證[3-4]。腦卒中后吞咽障礙屬于中醫(yī)“中風(fēng)病”范疇,風(fēng)、火、痰、氣、瘀致中風(fēng)病患者氣血逆亂、痰瘀互結(jié),瘀阻腦脈或血溢脈外,使喉舌之竅痹阻而致舌謇語(yǔ)澀[5]。電針是在傳統(tǒng)針刺療法基礎(chǔ)上結(jié)合電刺激療法對(duì)特定穴位進(jìn)行刺激,以產(chǎn)生、傳遞生物學(xué)反應(yīng)的治療方法[6]。臨床研究表明,電針可改善腦卒中后吞咽障礙癥狀,尤其是短時(shí)間的低頻電針,為臨床治療該病提供新思路[7-8]。本研究觀察低頻電針聯(lián)合綜合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年6月至2022年3月慶陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿科收治的腦卒中后伴吞咽障礙患者100例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組50例。對(duì)照組男28例,女22例;年齡39~75歲,平均(53.66±10.96)歲;病程1~89 d,平均(37.50±20.91)d;腦梗死32例,腦出血18例。觀察組男26例,女24例;年齡36~72歲,平均(55.86±10.30)歲;病程1~86 d,平均(39.12±20.79)d;腦梗死占34例,腦出血占16例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究遵循《赫爾辛基宣言》中相關(guān)倫理要求[9]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《神經(jīng)病學(xué)》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定[1]。腦卒中包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中,以突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺損為共同臨床特征。結(jié)合患者病史、臨床癥狀、體征和神經(jīng)功能缺損血管分布的特點(diǎn),通過腦CT、MRI、MRA、DSA 等檢查可明確診斷。吞咽障礙:①吞咽困難,飲水嗆咳、發(fā)音及言語(yǔ)障礙。②咽喉肌、舌肌等運(yùn)動(dòng)障礙,但無肌肉萎縮。③咽反射和軟腭反射減弱或消失。④腦干病理性反射陽(yáng)性。⑤有腦血管病發(fā)作史,伴一側(cè)或雙側(cè)肢體功能障礙。滿足①及②~⑤中任意兩項(xiàng)即可。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定[10]。①急性起病,發(fā)展迅速,具備“風(fēng)性善行而數(shù)變”的特點(diǎn)。②具備突發(fā)半身不遂、肌膚不仁、口舌斜、言語(yǔ)謇澀、神志昏蒙中兩項(xiàng)主癥,或主癥1項(xiàng)加次癥兩項(xiàng),如頭暈、目眩、頭痛、行走不穩(wěn)、嗆水嗆食、目偏不瞬。③癥狀和體征持續(xù)24 h以上。④多發(fā)于年齡在40歲以上者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡35~75歲;病程≤3 個(gè)月;洼田飲水試驗(yàn)(WST)等級(jí)評(píng)定≥2級(jí);生命體征平穩(wěn)、神志清楚者;患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 由口咽部疾病或腦干損傷等引發(fā)的吞咽障礙者;合并肺、腎、心等重要臟器嚴(yán)重病變及血液系統(tǒng)相關(guān)疾病者;此次腦卒中前已患有吞咽障礙者;妊娠期及哺乳期女性;有暈針或皮膚破損等不宜針刺者;合并精神疾病或言語(yǔ)交流障礙者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予綜合吞咽功能訓(xùn)練。①唇舌訓(xùn)練:囑患者用嘴唇夾住壓舌板10 s,醫(yī)生用壓舌板從上下兩側(cè)夾緊患者嘴唇10 s,囑患者伸舌、翹舌、收舌、舔觸上下腭各1 次。整套動(dòng)作為1 組,每日完成10 組。②吞咽反射訓(xùn)練:囑患者用食指與中指指腹以適宜力度上下往返摩擦前正中線頸前(甲狀軟骨至舌骨)皮膚至下頜部的反復(fù)性運(yùn)動(dòng),每日3次。③用力吞咽訓(xùn)練:囑患者舌尖緊抵上腭,同時(shí)患者用一只手或在他人協(xié)助下擠壓頸部肌肉,用力做吞咽動(dòng)作,每日30 次。④神經(jīng)肌肉電刺激:采用吞咽障礙治療儀[蒂捷歐醫(yī)療器械貿(mào)易(上海)有限公司,國(guó)械注進(jìn)20152260141]進(jìn)行神經(jīng)電刺激,先用75%酒精棉球擦拭患者電極安放處皮膚,后將通道Ⅰ、Ⅱ分別連接電極,通道Ⅰ電極片置于患者兩側(cè)頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn),通道Ⅱ電極片沿患者前正中線置于甲狀軟骨上切跡下方,開通電源,調(diào)節(jié)輸出參數(shù)(雙向方波,波寬為700 ms,電荷為1 000Ω,電流刺激強(qiáng)度為0~25 m A),具體振幅強(qiáng)度數(shù)值以患者耐受為準(zhǔn),囑患者配合做持續(xù)性的吞咽動(dòng)作。每次治療時(shí)間為15 min,每日1次。⑤攝食訓(xùn)練:囑患者取坐位或半臥位,軀干前傾20°,主動(dòng)進(jìn)食或他人用湯勺喂食營(yíng)養(yǎng)均衡的流質(zhì)或半流質(zhì)食物,醫(yī)生指導(dǎo)患者用患側(cè)牙齒咀嚼,以刺激患者的患側(cè)口、咽、喉,注意調(diào)整患者體位,提高患者進(jìn)食的舒適性,若患者吞咽困難嚴(yán)重,可輪換健側(cè)咽部喂食,每日兩次。以上內(nèi)容每周訓(xùn)練5 d。連續(xù)治療4周。

2.2 觀察組 在對(duì)照組綜合吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予低頻電針干預(yù)措施。囑患者取坐位或半臥位,對(duì)廉泉、風(fēng)府穴行電針治療。操作方法如下:對(duì)患者穴位皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒后,醫(yī)生持0.30 mm×50 mm 一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司,蘇械注準(zhǔn)20162200970)刺入廉泉穴,待得氣后,緩慢向深部推進(jìn)30~40 mm,以患者自感舌根部有較強(qiáng)酸脹感為度。醫(yī)生持針向下頜方向緩慢刺入風(fēng)府穴20~30 mm,以患者自感局部有酸脹感為宜。后將SDZ-Ⅱ型電針治療儀(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司,蘇械注準(zhǔn)20172200675)的輸出線分別連接在刺入兩穴的針柄上,調(diào)節(jié)輸出參數(shù)(輸出強(qiáng)度為1 m A,連續(xù)波,頻率為2 Hz),刺激強(qiáng)度以患者能耐受為宜,留針15 min,每日1次,每周治療5 d。連續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(SSA)評(píng)分。SSA 常被用于評(píng)估存在吞咽障礙患者的吞咽情況,分?jǐn)?shù)18~46 分,包括臨床相關(guān)檢查(8~23 分)、5 m L吞咽水試驗(yàn)(5~11分)、60 m L 吞咽水試驗(yàn)(5~12分),分值越低代表吞咽功能越好[11]。②吞咽生活質(zhì)量評(píng)估表(SWAL-QOL)評(píng)分。SWAL-QOL 共有11個(gè)方面,包括飲食、心理、社交、睡眠等,總分?jǐn)?shù)為44~220分,分?jǐn)?shù)越高代表患者生活質(zhì)量越好[12]。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 患者均在治療前后由專業(yè)康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行飲水吞咽測(cè)試(WST)評(píng)定,觀察患者飲用30 m L溫水的情況,包括飲用時(shí)間、是否順暢、有無嗆咳發(fā)生等,分為1~5級(jí),級(jí)別越高表明吞咽障礙程度越重[13]。痊愈:治療后患者吞咽及飲水、進(jìn)食基本正常,無嗆咳,吞咽功能基本恢復(fù),WST 等級(jí)提高3級(jí)以上;顯效:治療后患者吞咽功能明顯改善,WST 等級(jí)提高2級(jí);有效:治療后患者吞咽功能有所改善,WST 等級(jí)提高1級(jí);無效:治療后患者吞咽功能無好轉(zhuǎn)甚或加重?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)SSA 評(píng)分比較 治療前,兩組患者SSA 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者SSA 評(píng)分均低于治療前(P<0.05),且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表評(píng)分比較(分,±s)

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表評(píng)分比較(分,±s)

注:1.SSA,標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表。2.與本組治療前相比較,△P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P<0.05。

組別例數(shù)治療前評(píng)分治療后評(píng)分觀察組50 27.04±6.49 19.36±5.96△▲對(duì)照組50 26.44±6.06 22.52±5.66△

(2)SWAL-QOL 評(píng)分比較 治療前,兩組患者SWAL-QOL 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者SWAL-QOL評(píng)分均高于治療前(P<0.05),且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后吞咽生活質(zhì)量評(píng)估表評(píng)分比較(分,±s)

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后吞咽生活質(zhì)量評(píng)估表評(píng)分比較(分,±s)

注:1.SWAL-QOL,吞咽生活質(zhì)量評(píng)估表。2.與本組治療前相比較,△P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P<0.05。

組別例數(shù)治療前評(píng)分治療后評(píng)分觀察組50 79.88±8.65 124.14±12.04△▲對(duì)照組50 83.14±7.88 114.52±13.02△

(3)臨床療效比較 治療后,觀察組總有效率為92.00%(46/50),高于對(duì)照組的72.00%(36/50),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后臨床療效比較

4 討論

腦卒中后吞咽障礙是多種腦血管疾病引起的吞咽困難過程或狀態(tài),歸因于主導(dǎo)吞咽動(dòng)作的神經(jīng)中樞受損和肌肉功能失調(diào)。而長(zhǎng)期吞咽困難與飲食限制易引起患者營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸等,延長(zhǎng)其住院時(shí)間,影響疾病預(yù)后和患者的生活質(zhì)量[14]。盡管目前西醫(yī)臨床在腦卒中的急性治療和二級(jí)預(yù)防上已取得有效進(jìn)展,但還未有治療吞咽障礙的特效方法,其關(guān)注重點(diǎn)在飲食管理方面與對(duì)吞咽過程的相關(guān)訓(xùn)練上。對(duì)協(xié)作吞咽動(dòng)作完成的肌肉進(jìn)行訓(xùn)練是常見的吞咽功能訓(xùn)練方式之一,可在一定程度上改善肌肉運(yùn)動(dòng)功能和相互的協(xié)調(diào)性,提高吞咽肌肉的收縮能力和收縮速度,提高相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)興奮性和傳導(dǎo)性,恢復(fù)和提高吞咽部分功能,避免吞咽肌的失用性萎縮[15]。神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合傳統(tǒng)吞咽功能訓(xùn)練是改善腦卒中后吞咽障礙的有效措施。神經(jīng)肌肉電刺激可用于緩解疼痛、強(qiáng)化肌肉和恢復(fù)感覺運(yùn)動(dòng),可通過“運(yùn)動(dòng)”和“感覺刺激”激活感覺通路和/或刺激肌肉收縮,導(dǎo)致外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)去極化;還作用于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的外周,通過表面電極加強(qiáng)受損的口、咽肌肉組織,通過使頸部肌肉的神經(jīng)纖維去極化引起肌肉收縮[16]。

中醫(yī)認(rèn)為,腦卒中后吞咽障礙病因病機(jī)是風(fēng)、火、痰、氣、瘀導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),氣血運(yùn)行不暢,經(jīng)絡(luò)不通,發(fā)病部位與腦、口、舌、喉有關(guān)。研究表明,針灸有助于改善大腦運(yùn)動(dòng)功能區(qū)的血液循環(huán),激活大腦皮層的特定運(yùn)動(dòng)功能區(qū),促進(jìn)中樞神經(jīng)功能恢復(fù),改善腦部能量代謝,促進(jìn)腦功能重塑,這可能是針灸改善腦卒中后吞咽障礙的相關(guān)機(jī)制,而電針是在傳統(tǒng)毫針治療基礎(chǔ)上,借助毫針針體將一定電流導(dǎo)入機(jī)體內(nèi),對(duì)局部或關(guān)聯(lián)肌肉、神經(jīng)產(chǎn)生刺激[17]。研究發(fā)現(xiàn),低頻電針干預(yù)后,腦卒中模型小鼠的神經(jīng)元數(shù)量和腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子表達(dá)增加,且吞咽功能有所改善,表明2 Hz的低頻率電針對(duì)腦卒中后吞咽障礙有較好的臨床療效[18]。廉泉屬任脈穴位,其周圍有與吞咽相關(guān)的肌肉,是治療失語(yǔ)和吞咽障礙的重要穴位[19]。風(fēng)府屬督脈穴位,常用于治療咽喉、舌相關(guān)疾病。兩穴陰陽(yáng)相合,可調(diào)和氣血陰陽(yáng),且與人體舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)等密切相關(guān),電針刺激兩穴可以分別增強(qiáng)不同節(jié)段吞咽肌纖維的興奮性及激活初級(jí)感覺皮質(zhì),改善吞咽障礙[20]。呂學(xué)海等[21]研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合針刺能提高腦卒中后吞咽障礙患者的生活質(zhì)量及舌骨喉復(fù)合體活動(dòng)度,有效改善吞咽障礙。本研究結(jié)果顯示,觀察組SSA、SWAL-QOL評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,表明在綜合吞咽功能訓(xùn)練的同時(shí),配合低頻電針治療,可明顯改善腦卒中后吞咽障礙患者的癥狀。本研究觀察樣本量偏小,可能結(jié)果存在偏倚,且缺少隨訪,須在今后研究中擴(kuò)大樣本量及增加隨訪次數(shù),為臨床提供更確切的理論依據(jù)。