周 正,賈紅玲

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟南 250013;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,山東 濟南 250001)

分娩疼痛作為一種生理過程,會強烈刺激呼吸反應(yīng),導(dǎo)致嚴重的呼吸性堿中毒和母體氧合血紅蛋白解離曲線左移,從而減少氧氣向胎兒轉(zhuǎn)移。分娩的痛苦和壓力激活交感神經(jīng)系統(tǒng),可導(dǎo)致子宮血流量減少,血壓升高,抑制子宮收縮,導(dǎo)致分娩時間延長[1-2]。椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛是目前公認較為可靠、有效的藥物性分娩鎮(zhèn)痛方法,但硬膜外麻醉藥物具有中樞神經(jīng)毒性、心臟毒性,有瘙癢、嗜睡、寒戰(zhàn)和發(fā)熱等不良反應(yīng)[3]。

針灸分娩鎮(zhèn)痛具有效果顯著、無毒副作用的特點。研究顯示,針刺具有顯著的鎮(zhèn)痛效果,并且可加速產(chǎn)程,舒緩產(chǎn)婦緊張情緒,有利于孕婦和胎兒安全,具有安全、易普及的優(yōu)越性[4-7]。1項Meta分析研究顯示,針刺對于產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛和加速產(chǎn)程作用顯著[8]。研究顯示,針刺可促進孕婦β-內(nèi)啡肽、去甲腎上腺素的分泌,從而達到鎮(zhèn)痛效果[9]。然而,目前尚未檢索到針刺干預(yù)分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)指南與共識,為進一步提高針刺干預(yù)分娩鎮(zhèn)痛的有效性,提高產(chǎn)婦分娩舒適度,筆者采用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析對已有療效明確的隨機對照試驗研究所選腧穴進行篩選,為相關(guān)指南及治療方案的制定提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 檢索Pub Med、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)(Wanfang)、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)(Sino Med)數(shù)據(jù)庫中關(guān)于針刺干預(yù)分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)文獻。檢索時間為建庫至2022年5月31日。中文檢索包含以下關(guān)鍵詞,如“針刺”“針灸”“電針”“體針”“穴位”“分娩”“鎮(zhèn)痛”“疼痛”。英文檢索采用主題詞和自由詞聯(lián)合檢索,關(guān)鍵詞包含birth、childbirth、deliveries、parturition、acupuncture、acupoint、pharmacopuncture。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究對象為符合分娩指征的頭位、單胎、足月、擬行陰道分娩的產(chǎn)婦;干預(yù)方式以針灸(包括針刺、電針、穴位按壓)為主要干預(yù)措施,單獨或結(jié)合其他鎮(zhèn)痛方式;文獻類型包括隨機對照試驗、臨床療效觀察、隊列研究;結(jié)局指標(biāo):采用視覺模擬評分法(VAS)、世界衛(wèi)生組織(WHO)疼痛等級、鎮(zhèn)痛滿意率等明確指標(biāo)且有臨床療效者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻類型為個人經(jīng)驗總結(jié)、個案報道、動物實驗、Meta分析、綜述類文獻;針灸處方穴位不明確的文獻;重復(fù)發(fā)表文獻僅納入最早發(fā)表的文獻。

1.4 文獻質(zhì)控方案 將檢索所得文獻導(dǎo)入文獻管理軟件進行去重后,由兩名獨立研究者嚴格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)篇名、摘要對文獻進行篩選后,提取文獻的作者、標(biāo)題、發(fā)表年份、針刺處方等信息。當(dāng)意見不同時,二者協(xié)商并請第3名研究者決定。

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理 采用Microsoft Excel 2019建立針刺干預(yù)分娩鎮(zhèn)痛腧穴數(shù)據(jù)庫。參考《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)對腧穴名稱進行規(guī)范。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用R 語言4.1.2對規(guī)范后的腧穴進行提取,并生成共現(xiàn)矩陣,繪制可視化弦圖以展現(xiàn)穴位間關(guān)聯(lián)規(guī)則,同時使用Gephi 0.9.2對共現(xiàn)矩陣進行可視化分析,運用K-Core值篩選核心穴位后,采用Modularity算法進行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果 共檢索到原始文獻1 938篇,其中中文文獻1 841篇(中國知網(wǎng):545篇,萬方:276篇,維普:299 篇,Sino Med:721 篇),英文文獻97 篇(Pub Med:51篇,Web of Science:46篇),去重后共計931篇,閱讀題目和摘要后篩選需獲取全文閱讀的253篇,最終納入90篇。

2.2 穴位頻次統(tǒng)計 將所有納入研究的穴位頻次進行統(tǒng)計,出現(xiàn)頻次≥10次的穴位有三陰交、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、次髎、太沖、上髎、昆侖、下髎、中髎、腎俞。見表1。

表1 針刺干預(yù)分娩鎮(zhèn)痛穴位出現(xiàn)頻次

2.3 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則可視化分析 運用可視化弦圖對共現(xiàn)頻次>4次的穴位進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,弦圖可較為直觀地展示高頻穴位間相互關(guān)系:弧長代表穴位出現(xiàn)頻次,弦的寬度代表兩穴位間密切程度。例如,從關(guān)聯(lián)強度來看,與三陰交聯(lián)系較為密切的腧穴依次為合谷、太沖、足三里。(圖1見本期第125頁)。

圖1 針刺干預(yù)分娩鎮(zhèn)痛穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則可視化弦圖

2.4 核心腧穴篩選及聚類分析 利用Gephi 0.9.2進行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析,選取Fruchterman Reingold布局設(shè)置,其中共有67個節(jié)點(即67個腧穴),共有867條邊,平均度為12.537。經(jīng)檢驗,在k-core 濾波值為15時可篩選出核心腧穴集,故將其濾波值設(shè)為15(即僅保留度大于15 的腧穴節(jié)點),篩選后的平均度為15.125,共有121條邊。

運用Modularity算法進行模塊化聚類分析,腧穴之間連線越粗代表其聯(lián)系越密切,同一種顏色代表同一類別(圖2見本期第125頁)。據(jù)圖可知,經(jīng)Modularity算法聚類分析后,核心腧穴集可分3類(紅色區(qū)域、藍色區(qū)域、橙色區(qū)域):上髎、次髎、中髎、下髎,即八髎穴為一類;足三里、三陰交、太沖、內(nèi)關(guān)、合谷,四肢遠端腧穴為一類;氣海俞、關(guān)元俞、大腸俞、命門、腰陽關(guān)、命門、會陽、腎俞,即腰部腧穴為一類。

圖2 針刺干預(yù)分娩鎮(zhèn)痛核心腧穴聚類分析圖

2.5 核心腧穴特征值分析 為全面展現(xiàn)腧穴重要程度,本研究在原有頻次分析的基礎(chǔ)上,運用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析常用特征參數(shù)對腧穴在網(wǎng)絡(luò)中的重要程度作進一步闡釋。其中,度中心性代表節(jié)點與其他節(jié)點連接線條數(shù),說明與其配伍的腧穴越多;中介中心性反映該腧穴處于其他腧穴之間的中介程度;接近中心性反映某個腧穴與其他腧穴的距離遠近程度,見表2。按度中心性排序,在篩選出的3組核心腧穴中,重要性排序依次為四肢遠端取穴>八髎穴>腰背部腧穴。

表2 核心腧穴網(wǎng)絡(luò)特征值

3 討論

對多數(shù)女性來說,分娩會引起劇烈疼痛,分娩疼痛的強度受生理因素和心理因素影響。從生理方面看,分娩疼痛強度與胎兒體位、子宮缺血、子宮肌層血流、子宮肌炎炎癥過程及等長條件下子宮收縮有關(guān)。從心理方面看,分娩疼痛與焦慮的聯(lián)系是雙向的,焦慮與對疼痛嚴重程度的感知增加有關(guān),而分娩疼痛持續(xù)時間延長會導(dǎo)致情緒調(diào)節(jié)障礙增加,焦慮的增加會導(dǎo)致孕婦對疼痛感知程度增加,疼痛耐受性降低[10]。

針灸具有身心同治的作用[11]。明·張景岳《類經(jīng)·針刺類》記載:“形者神之體,神者形之用?！薄端貑枴ば魑鍤狻酚涊d:“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志?！蔽迮K和神志密切相關(guān)。中醫(yī)認為分娩疼痛是經(jīng)絡(luò)由瘀血阻滯所致的不通則痛,或胞宮失于濡養(yǎng)所致的不榮則痛。針刺產(chǎn)婦腧穴的目的是激活氣的運行,恢復(fù)氣在經(jīng)絡(luò)中流動的平衡,從而恢復(fù)健康。針刺經(jīng)絡(luò)上的特定穴位,可以刺激氣血循環(huán)。故針刺分娩鎮(zhèn)痛可調(diào)節(jié)產(chǎn)婦經(jīng)絡(luò)氣血、臟腑功能,糾正產(chǎn)婦不良情緒,鎮(zhèn)痛助產(chǎn)。

合谷、三陰交是孕婦禁針穴位,因二穴具有催產(chǎn)作用?！夺t(yī)宗金鑒》記載合谷“主治……水腫,難產(chǎn)”,《千金翼方》記載三陰交治“產(chǎn)難,月水不禁”,《針灸大成》記載了補合谷、瀉三陰交治療難產(chǎn)的針刺手法。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴,手陽明大腸經(jīng)與督脈交會于大椎,督脈起于胞中,上入腦,腦為元神之府,大腸經(jīng)經(jīng)別上行頭項,故合谷具有導(dǎo)氣通滯、催產(chǎn)止痛、鎮(zhèn)靜安神的作用。三陰交是足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)交會穴,足三陰經(jīng)皆交于任脈,任脈起于胞中,“任主胞胎”。腎為先天之本,《素問·六節(jié)藏象論》記載:“腎者主蟄,封藏之本,藏精之處也?！蹦I脈與任脈交會于關(guān)元,“胞絡(luò)者,系于腎”,女子胞絡(luò)脈與腎相關(guān)。脾為后天之本,主統(tǒng)血,運化氣血,布散全身。女子以肝為先天,《靈樞·本神》記載:“肝藏血,血舍魂,肝氣虛則恐,實則怒?！惫嗜幗豢烧{(diào)經(jīng)理血,滋陰固本,催產(chǎn)止痛。研究表明,針刺合谷、三陰交后,內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)β-內(nèi)啡肽濃度顯著升高[7]。另有研究表明,合谷、三陰交可雙向調(diào)節(jié)子宮平滑肌收縮,促進宮口擴張,鎮(zhèn)痛解痙[12-13]。分娩疼痛、對胎兒的擔(dān)憂會讓產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮、抑郁及恐懼等負面情緒,導(dǎo)致產(chǎn)婦對疼痛的耐受性降低,影響產(chǎn)程。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴,可安神定驚,寧心止痛,糾正產(chǎn)婦負面情緒。太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴,與合谷配伍為四關(guān)穴,二者相伍,可調(diào)節(jié)氣機升降,溝通氣血陰陽[14]。肝主疏泄,可調(diào)節(jié)全身氣機,調(diào)節(jié)精神情志,調(diào)節(jié)生殖,故針刺太沖可行氣活血,疏肝解郁,催產(chǎn)止痛。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴,脾胃互為表里,脾胃為氣血生化之源,而婦人在生產(chǎn)過程中需氣的推動作用,因此針刺足三里可補氣養(yǎng)血,助產(chǎn)止痛。

八髎穴是足太陽膀胱經(jīng)的腧穴,位于陽關(guān)和會陽之間,鄰近胞宮。胞宮又稱子宮,為任脈、督脈、沖脈的起源,主司孕育胎兒。故針刺八髎穴可調(diào)理沖任,行氣活血,催產(chǎn)止痛。腰背部腧穴中,腎俞、氣海俞、關(guān)元俞、大腸俞、會陽為膀胱經(jīng)腧穴。腎與任脈、女子胞關(guān)系密切,故針刺腎俞可補腎助產(chǎn),安胎止痛。關(guān)元俞可調(diào)理沖任,補腎培元。氣海俞可固本培元,補氣助產(chǎn)。大腸俞理氣止痛。會陽為膀胱經(jīng)與督脈交會穴,命門位于督脈,二穴共奏溫陽補腎、調(diào)理下焦、助產(chǎn)止痛之功。研究顯示,96%的產(chǎn)婦在母乳喂養(yǎng)期間腰背部發(fā)生深部疼痛[10],針刺腰背部腧穴可預(yù)防產(chǎn)后腰背疼痛。婦女分娩中多采用仰臥截石位,受體位的影響,臨床上針刺分娩鎮(zhèn)痛多選用四肢部腧穴,即合谷、三陰交、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖。八髎、腎俞、氣海俞、關(guān)元俞、大腸俞、會陽等腰背部腧穴在生產(chǎn)時可采用穴位貼敷、經(jīng)皮穴位電刺激。

針灸作為一種傳統(tǒng)的中醫(yī)治療手段,在無痛分娩方面具有重要的臨床應(yīng)用價值。通過研究與分析,筆者發(fā)現(xiàn)四肢部腧穴合谷、三陰交、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖可能是針刺干預(yù)無痛分娩的重要腧穴,有一定的臨床科研參考價值。