武浩然 馮皓宇 何李明 關(guān)曉明 常 強(qiáng)

(山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 山西白求恩醫(yī)院骨科,太原 030032)

腰椎滑脫癥(lumbar spondylolisthesis,LS)是由于椎間盤(pán)退變、小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎、韌帶松弛導(dǎo)致椎體不穩(wěn)定而產(chǎn)生腰痛、下肢放射痛、行走能力下降和神經(jīng)源性跛行等癥狀的一種常見(jiàn)疾病[1,2]。保守治療無(wú)效的LS需要行腰椎椎間融合手術(shù)。腰椎后路椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)是成熟的治療LS的手術(shù)方式[3,4],傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)存在軟組織損傷大、椎旁肌剝離范圍廣、術(shù)后慢性腰背痛發(fā)生率高等缺點(diǎn)[5]。脊柱內(nèi)鏡下腰椎融合手術(shù)發(fā)展迅速,包括微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)[6]、經(jīng)皮內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion,PE-TLIF)[7]和單側(cè)雙通道內(nèi)鏡腰椎椎間融合術(shù)(unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion,UBE-LIF)[8]。我們于2019年開(kāi)展經(jīng)皮內(nèi)鏡PLIF(PE-PLIF),有較好的早、中期療效和融合率,與PLIF相比并發(fā)癥發(fā)生率低,術(shù)后恢復(fù)快[9～11]。LS解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,術(shù)中減壓和處理具有一定難度,PE-PLIF具有一定的挑戰(zhàn)性。本研究回顧性分析2019年1月～2020年10月PLIF治療單節(jié)段MeyerdingⅠ度或Ⅱ度LS 142例資料,其中內(nèi)鏡組72例,開(kāi)放組70例,探討PE-PLIF的有效性和安全性,并對(duì)手術(shù)技術(shù)進(jìn)行總結(jié)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):①癥狀與影像學(xué)、體征相符;②腰椎X線、CT、MRI提示單節(jié)段腰椎滑脫,Meyerding分級(jí)[12]為Ⅰ度或Ⅱ度;③保守治療6個(gè)月或以上癥狀未緩解。

排除標(biāo)準(zhǔn):①有脊柱畸形、外傷、腫瘤、感染或腰椎手術(shù)史;②2年內(nèi)失訪或影像學(xué)資料不完整。

共納入142例,男76例,女66例。年齡31～84歲,(57.9±10.5)歲。下肢疼痛、麻木癥狀133例(單側(cè)103例,雙側(cè)30例),腰背部疼痛、無(wú)下肢癥狀9例。直腿抬高試驗(yàn)單側(cè)陽(yáng)性91例,雙側(cè)陽(yáng)性32例,陰性19例。均行腰椎X線、CT、MRI檢查,提示單節(jié)段腰椎滑脫,峽部裂型47例,非峽部裂型95例,L4/574例,L5/S168例,Meyerding分級(jí)[12]Ⅰ度86例,Ⅱ度56例。伴腰椎間盤(pán)突出125例(中央型22例,旁中央型94例,椎間孔型9例),椎管狹窄97例。骨密度檢查診斷骨質(zhì)疏松62例。解釋2種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)及并發(fā)癥后由患者選擇手術(shù)方式,72例行PE-PLIF(內(nèi)鏡組),70例行開(kāi)放PLIF(開(kāi)放組)。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1,有可比性。

表1 2組腰椎滑脫癥一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生完成。

PE-PLIF:全麻,俯臥位,調(diào)節(jié)手術(shù)床使手術(shù)節(jié)段椎板間隙適度張開(kāi)并垂直于水平面。C臂機(jī)透視定位,標(biāo)記椎間隙水平線和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)中點(diǎn)垂線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn),置入穿刺針,再次定位后置入導(dǎo)絲,取出穿刺針,沿導(dǎo)絲做長(zhǎng)約1.5 cm縱切口,逐級(jí)擴(kuò)張置入工作套筒及LUSTA大通道內(nèi)鏡系統(tǒng)(外徑10 mm,內(nèi)徑7.3 mm,德國(guó)SPINENDOS公司,國(guó)械注進(jìn)20152042597),去除關(guān)節(jié)突表面軟組織,用籃鉗切除關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)囊(圖A),顯露下關(guān)節(jié)突骨質(zhì)。用骨刀和咬骨鉗切除下關(guān)節(jié)突(圖B),顯露上關(guān)節(jié)突。剝離切除上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣黃韌帶及部分骨質(zhì)直至可容納工作通道(圖C)。內(nèi)鏡下可觀察到神經(jīng)根、硬膜囊和椎間盤(pán)(圖D)。旋轉(zhuǎn)工作套筒將神經(jīng)根阻擋在工作區(qū)域之外(圖E)。用髓核鉗切除椎間盤(pán)髓核,可撐開(kāi)絞刀和刮勺處理軟骨終板。取出內(nèi)鏡,置入植骨器植骨。取出植骨器,置入填充自體骨和骨誘導(dǎo)材料的融合器(RHQ10,大博醫(yī)療科技股份有限公司,國(guó)械注準(zhǔn)20193130159)(圖F)。檢查減壓情況和融合器位置,退出內(nèi)鏡及工作通道,行經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定。調(diào)節(jié)椎弓根釘?shù)奈恢煤涂v向連接棒的弧度使滑脫復(fù)位。留置負(fù)壓引流管,縫合切口。

開(kāi)放PLIF:全麻,俯臥位。以病變節(jié)段為中心后正中切口長(zhǎng)約8 cm,剝離椎旁肌,顯露椎板及關(guān)節(jié)突。置入椎弓根釘,切除椎板、雙側(cè)下關(guān)節(jié)突和上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)部分,顯露硬膜囊及神經(jīng)根。使用髓核鉗切除椎間盤(pán)組織,處理終板軟骨。試模后將填充自體骨及骨誘導(dǎo)材料的融合器(RP-01,天津正天醫(yī)療器械有限公司,國(guó)械注準(zhǔn)20163131149)置入椎間隙。安置縱向連接桿,留置負(fù)壓引流管,縫合切口。

1.3 術(shù)后處理和觀察指標(biāo)

術(shù)后平臥位,引流量<50 ml/24 h后拔除引流管,可佩戴腰圍起床,適當(dāng)下地活動(dòng),功能鍛煉,復(fù)查腰椎正側(cè)位X線提示滑脫復(fù)位、內(nèi)固定位置適宜,切口愈合良好后出院,繼續(xù)自行功能鍛煉。術(shù)后1、3、6個(gè)月和1年復(fù)查腰椎X線,末次隨訪復(fù)查腰椎X線、CT、MRI。

圍手術(shù)期指標(biāo):手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量(吸引器收集的血量),術(shù)后切口引流量,術(shù)后住院時(shí)間。由一名醫(yī)師通過(guò)查閱病歷及手術(shù)記錄收集,另一名醫(yī)師核對(duì)。

療效評(píng)價(jià)指標(biāo):術(shù)前及術(shù)后1周內(nèi)、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年問(wèn)卷調(diào)查或電話隨訪得到腰痛、腿痛的視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)。

影像學(xué)指標(biāo):①影像學(xué)數(shù)據(jù)包括術(shù)前和末次隨訪腰椎X線測(cè)量椎間隙高度、骨盆入射角、骨盆傾斜角、骶骨傾斜角、腰椎前凸角,CT測(cè)量椎間孔面積,MRI測(cè)量椎管面積[13,14]。②椎間融合情況,采用Bridwell分級(jí)[15]:Ⅰ級(jí),椎間隙完全融合并伴有骨小梁重建;Ⅱ級(jí),融合間隙無(wú)變化,未完全重建但無(wú)透明帶;Ⅲ級(jí),融合間隙無(wú)變化,但出現(xiàn)透明帶;Ⅳ級(jí),沒(méi)有融合,伴有椎間隙塌陷和吸收。Ⅰ、Ⅱ級(jí)為影像學(xué)上有效融合。③融合器沉降情況,根據(jù)Marchi等[16]的標(biāo)準(zhǔn),以進(jìn)入椎體終板的融合器下沉量分級(jí):0級(jí),0%～24%;Ⅰ級(jí),25%～49%;Ⅱ級(jí),50%～74%;Ⅲ 級(jí),75%～100%。以上均使用syngo.plaza軟件或直接測(cè)量獲得,由2人獨(dú)立測(cè)量,取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較

內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放組(P<0.05),但術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間優(yōu)于開(kāi)放組(P<0.05),2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)顯著性(P>0.05),見(jiàn)表2。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥6例(4.2%):硬膜撕裂4例(內(nèi)鏡組3例,開(kāi)放組1例),切口加壓包扎,補(bǔ)液、抗感染等治療,均無(wú)術(shù)后感染及神經(jīng)功能損傷。內(nèi)鏡組1例術(shù)后切口水腫,原因是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(345 min),術(shù)中灌注水壓較高,密切觀察切口愈合良好。開(kāi)放組1例術(shù)后下肢癥狀加重,予以脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等支持治療后癥狀緩解。

表2 2組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 療效指標(biāo)比較

2組術(shù)前腰痛、腿痛VAS評(píng)分和ODI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后各時(shí)點(diǎn)較術(shù)前均明顯改善(P<0.05)。內(nèi)鏡組術(shù)后1年、2年腰痛VAS評(píng)分低于開(kāi)放組(P<0.05),術(shù)后1周內(nèi)、1個(gè)月ODI低于開(kāi)放組(P<0.05),其余各時(shí)點(diǎn)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 2組不同時(shí)點(diǎn)腰痛、腿痛VAS評(píng)分和ODI比較

2.3 影像學(xué)指標(biāo)比較

內(nèi)鏡組隨訪24～33(28.4±2.2)月,開(kāi)放組24～35(28.4±2.2)月(t=0.163,P=0.871)。末次隨訪2組椎間隙高度、骨盆傾斜角、骶骨傾斜角、腰椎前凸角、椎管面積及椎間孔面積較術(shù)前顯著改善(P<0.05),骨盆入射角無(wú)顯著變化(P>0.05),2組間比較差異均無(wú)顯著性(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 2組末次隨訪與術(shù)前影像學(xué)指標(biāo)比較

2組椎間融合及融合器沉降情況比較見(jiàn)表5,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 2組椎間融合及融合器沉降情況比較[n(%)]

3 討論

內(nèi)鏡下融合技術(shù)具有可視化、水環(huán)境的優(yōu)點(diǎn),包括經(jīng)椎間孔入路、經(jīng)椎板間入路。PE-TLIF通過(guò)擴(kuò)大椎間孔建立通道,切除上關(guān)節(jié)突及黃韌帶,完成減壓和融合[17]。UBE-LIF采用雙通道內(nèi)鏡系統(tǒng),操作空間大,可應(yīng)用傳統(tǒng)器械[18]。PE-PLIF與上述技術(shù)相比,不同點(diǎn)在于關(guān)節(jié)突切除的位置和范圍,以及通道的角度和位置。目前各種技術(shù)區(qū)別越來(lái)越小,手術(shù)中可以根據(jù)需要,擴(kuò)大關(guān)節(jié)突切除范圍,最終達(dá)到徹底減壓的目的。

本研究?jī)?nèi)鏡組術(shù)后1年、2年腰背痛程度和術(shù)后1周、1個(gè)月ODI較開(kāi)放組低,早期功能恢復(fù)較好,主要原因是對(duì)椎旁肌保留較多,術(shù)后恢復(fù)快。內(nèi)鏡組術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)放組,這是因?yàn)閮?nèi)鏡組對(duì)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞較少,水環(huán)境及射頻止血均可減少出血量。內(nèi)鏡組術(shù)后切口引流量、術(shù)后住院時(shí)間明顯少于開(kāi)放組,是由于患者可以更早地拔除引流管,早期下地進(jìn)行恢復(fù)訓(xùn)練。內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),原因是內(nèi)鏡手術(shù)器械操作效率低,止血難度大。2組影像學(xué)指標(biāo)均無(wú)明顯差異。2組術(shù)后椎間隙高度、骨盆傾斜角等均明顯改善,說(shuō)明手術(shù)有助于恢復(fù)脊柱骨盆矢狀面平衡。椎間隙高度降低會(huì)導(dǎo)致背痛,2組術(shù)后椎間隙高度均明顯恢復(fù),緩解腰背痛。骨盆傾斜角的恢復(fù)可以改善髖關(guān)節(jié)伸展范圍,減小腰椎滑脫導(dǎo)致的骨盆后傾,有利于恢復(fù)正常行走功能[19]。2種手術(shù)通過(guò)矯正因骨盆后傾而形成的補(bǔ)償性改變,改善骨盆傾斜角及骶骨傾斜角,對(duì)恢復(fù)矢狀面平衡有重要作用。腰椎前凸角減小,會(huì)在站立和行走時(shí)為代償而使用更多的肌肉能量,易產(chǎn)生疲勞,增加腰椎后方肌肉的牽引負(fù)荷,肌肉長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài),會(huì)引起腰背痛,2種手術(shù)均通過(guò)恢復(fù)腰椎前凸角,減輕疼痛癥狀,有助于減緩鄰近節(jié)段退變[20]。2種術(shù)式均可有效解除神經(jīng)壓迫,使椎管及椎間孔面積明顯增加,緩解下肢疼痛。2種術(shù)式融合率均較高,融合效果好。

本研究存在一些不足,部分術(shù)前影像資料為外院拍攝,只能人工測(cè)量,與軟件測(cè)量略有偏差;本研究為回顧性、非隨機(jī)研究,存在選擇偏倚。

綜上,PE-PLIF是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療Ⅰ、Ⅱ度LS的手術(shù)方式,相比于開(kāi)放PLIF可以減少術(shù)中出血,減輕腰背痛程度,加快術(shù)后康復(fù)。