于先凱 趙加慶 任佳彬 王志凌 蘇煒良 李 瑞 耿曉鵬

(濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱外科,濱州 256600)

腰椎管狹窄癥合并退行性脊柱側彎(lumbar spinal stenosis with degenerative scoliosis,LSS-DS)是后天性脊柱退變而出現(xiàn)冠狀位Cobb 角>10°的側彎,且合并腰椎中央椎管、側椎管或神經(jīng)根管管腔內(nèi)徑不同程度的狹窄,表現(xiàn)為腰腿疼痛、下肢乏力、間歇性跛行等臨床癥狀,當保守治療無效或嚴重影響生活時可考慮手術治療[1～3]。LSS-DS患者Cobb角>30°,通常行矯形融合手術;Cobb角10°～30°,可行單純減壓手術[4～7]。近年來,單側雙通道內(nèi)鏡技術(unilateral biportal endoscopy,UBE)快速發(fā)展,目前已廣泛應用于腰椎間盤突出、胸腰椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)需要椎間融合等復雜病例的脊柱內(nèi)鏡治療[8～11]。我們行UBE治療單純腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)體會到當行凸側入路UBE對凹側進行減壓時,操作難易度比直接癥狀側入路大大升高,且在探查凹側減壓是否充分時需要頻繁撥開神經(jīng)根及硬膜囊,增加神經(jīng)損傷機會[12]。隨著經(jīng)驗水平的不斷提高,潛行減壓技術使所開骨窗越來越小,關節(jié)突關節(jié)的去除也越來越少,且凸側癥狀患者凸側入路手術療效明確,我們開始研究凹側癥狀LSS-DS患者直接癥狀側入路減壓及對側入路減壓對腰椎穩(wěn)定性的影響[7]。本研究回顧性分析2020年10月～2021年9月我院采用凹、凸側入路UBE治療68例凹側癥狀LSS-DS的臨床資料,旨在探討凹、凸側入路的療效差異及對腰椎結構穩(wěn)定性的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組68例,男26例,女42例。年齡(62.2±10.9)歲。臨床表現(xiàn)為單側下肢放射痛伴間歇性跛行,行走距離<200 m。均行腰椎CT、MRI和腰椎正側位及動力位檢查,確定腰痛及單側下肢痛由責任節(jié)段引起,L2/37例,L3/415例,L4/546例,均為腰椎管狹窄癥合并退行性脊柱側彎。術前醫(yī)生與患者充分溝通 2 種術式的優(yōu)缺點及并發(fā)癥,患者自行選擇手術方式,其中32例選擇凹側入路UBE(凹側入路組),36例選擇凸側入路UBE(凸側入路組)。2組患者一般資料比較差異無顯著性(P>0.05),有可比性,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

病例選擇標準:①明顯腰腿疼痛、下肢乏力或間歇性跛行,且保守治療無效,嚴重影響生活;②均為凹側癥狀;③X線示腰椎Cobb角10°～30°[4];④輔助檢查明確提示單節(jié)段腰椎管狹窄。排除標準:①特發(fā)性脊柱側彎;②合并腰椎滑脫;③巨大椎間盤突出、結核、腫瘤等引起的腰椎管狹窄;④身體質量差,不耐受手術。

1.2 方法

以L4/5節(jié)段為例。2組患者均采用氣管內(nèi)插管全麻靜吸復合麻醉,取俯臥位,腹部懸空。常規(guī)術區(qū)皮膚消毒、鋪巾。利用注射器針頭透視定位L4/5椎間隙[8]。入路側棘突旁開1 cm,于責任椎間隙水平首尾側各1.5 cm處做約1.0 cm大小橫切口,切至深筋膜,逐級套管擴張。分別置入內(nèi)鏡和鏡下等離子電極,處理椎板間軟組織,清晰顯露L4椎板下緣、L5椎板上緣及同側關節(jié)突關節(jié)(關節(jié)突關節(jié)因肥厚退變增生,關節(jié)突關節(jié)的顯露并不容易,可在顯露椎板間隙后利用初級擴張導管錨定后透視)。

凹側入路組:視手術情況適當調整手術臺。用動力磨鉆(直徑4 mm,貴州梓銳科技有限公司,型號:QMTA40J-YC,批文號:黔/貴遵械備20190020號)磨除凹側棘突根部及上下椎板部分骨質,使骨窗盡量靠近中線,減少對凹側關節(jié)突關節(jié)的磨除。先探尋上下椎板黃韌帶附著處,咬骨鉗咬除大部分黃韌帶,后探查黃韌帶外側附著點,咬骨鉗咬除關節(jié)突關節(jié)內(nèi)側少許骨質,盡可能保留更多關節(jié)囊,顯露并松解神經(jīng)根,即為潛行減壓。探查見減壓徹底后退出內(nèi)鏡及工作套管,切口處縫合,無菌包扎。

凸側入路組:用動力磨鉆磨除凸側棘突根部及上下椎板部分骨質,使骨窗盡量靠近中線,減少對凸側關節(jié)突關節(jié)的磨除。顯露中線處黃韌帶,向凹側磨除L4椎板及L5椎板腹側面,暴露凹側關節(jié)突關節(jié),在黃韌帶保護下磨除其少量骨質,用咬骨鉗咬除黃韌帶,顯露并松解神經(jīng)根,即為潛行減壓。探查見減壓徹底后退出內(nèi)鏡及工作套管,切口處縫合,無菌包扎。

1.3 觀察指標

手術時間(內(nèi)鏡進入至內(nèi)鏡退出的時間)、關節(jié)突關節(jié)保留率[參考Matsumura等[6]測量方法,采用image J測量關節(jié)突關節(jié)的關節(jié)面重疊區(qū)曲線長度,關節(jié)突關節(jié)保留率=(術后關節(jié)突關節(jié)的關節(jié)面重疊區(qū)曲線長度/術前關節(jié)突關節(jié)的關節(jié)面重疊區(qū)曲線長度)×100%];腰腿痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)及改良MacNab標準評價臨床療效;影像學腰椎Cobb角、局部Cobb角及腰椎前凸角評價腰椎穩(wěn)定性。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2組均順利完成手術(圖1、2分別為凹、凸側入路)。凸側入路組2例術中出現(xiàn)硬脊膜撕裂,保守治療后未發(fā)生腦脊液漏。2組均未出現(xiàn)永久性神經(jīng)根損傷、感染及椎旁血腫等嚴重并發(fā)癥。凸側入路組手術時間明顯長于凹側入路組,末次隨訪2組關節(jié)突關節(jié)保留率差異無顯著性(P>0.05),見表2。2組患者隨訪(12.1±3.2)月,與術前比較,術后2組腰腿痛VAS評分和ODI均顯著降低(P<0.05),但2組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。根據(jù)改良MacNab標準,凹側入路組優(yōu)28例,良1例,可2例,差1例,優(yōu)良率90.6%;凸側入路組優(yōu)31例,良3例,可1例,差1例,優(yōu)良率94.4%,2組比較差異無顯著性(Z=-0.389,P=0.697)。末次隨訪時2組術后腰椎Cobb角、局部Cobb角及腰椎前凸角較術前差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

圖1 女,63歲,腰痛伴左下肢麻痛3個月,診斷為LSS-DS,行凹側入路UBE A,B.術前L4/5 MR及CT軸位像示硬膜囊及右側神經(jīng)根受壓;C.術后L4/5 CT軸位,箭頭示手術磨除區(qū)域;D.術前腰椎正位測量腰椎Cobb角及局部Cobb角;E.術后腰椎正位測量腰椎Cobb角及局部Cobb角;F.術后腰椎兩維重建,箭頭示手術磨除區(qū)域 圖2男,57歲,腰痛伴左下肢麻痛5個月,診斷為LSS-DS,行凸側入路UBE A,B.術前L4/5 MR及CT軸位示硬膜囊左側神經(jīng)根受壓;C.術后L4/5 CT軸位,箭頭示手術磨除區(qū)域;D.術前腰椎正位測量腰椎Cobb角及局部Cobb角;E.術后腰椎正位測量腰椎Cobb角及局部Cobb角;F.術后腰椎二維重建,箭頭示手術磨除區(qū)域 圖3 利用image J軟件測量同截面軸位CT術前與術后關節(jié)突關節(jié)重疊區(qū)曲線長度 圖4 A.凹側入路示意圖,對于嚴重椎管狹窄患者,UBE凹側直接減壓術對關節(jié)突關節(jié)過度破壞不可避免;B.凹側入路示意圖,磨除更多棘突根部骨質會使骨窗向對側移動,應用潛行減壓技術能夠減少對關節(jié)突關節(jié)的磨除;C.凸側入路示意圖,磨除更多棘突根部骨質會使骨窗向對側移動,減少同側關節(jié)突關節(jié)的磨除,同時潛行減壓技術能夠減少對側關節(jié)突關節(jié)的磨除

表2 2組手術指標比較

表3 2組患者術前后腰腿疼VAS評分和ODI比較

表4 2組患者術前后影像學指標比較

3 討論

發(fā)生脊柱退變側彎時,脊柱應力發(fā)生改變,凹側所承受的縱向應力比凸側大,為更好的抵抗或傳導應力,凹側應力集中區(qū)(椎間盤、關節(jié)突關節(jié)及其關節(jié)囊等)極易發(fā)生退變、增生或肥厚,導致中央椎管、側椎管或神經(jīng)根管管腔狹窄,進而導致神經(jīng)根性癥狀或狹窄癥狀,保守治療無效或嚴重影響生活時可考慮手術治療[12,13]。單純開放減壓適應證需為相鄰節(jié)段椎間孔狹窄導致的畸形凸面神經(jīng)根痛患者,凸側入路單純減壓術以保證脊柱后方結構的穩(wěn)定性[7]。

LSS-DS患者凹側癥狀往往比凸側癥狀更嚴重[12]。我們考慮到當癥狀側為凹側時,無論凸側入路還是凹側入路,均需要對凹側應力區(qū)結構進行部分去除,尤其是關節(jié)突關節(jié)及其關節(jié)囊。Pao等[14]認為只要對其去除適量,保證關節(jié)突關節(jié)保留50%以上,不會對脊柱后方結構穩(wěn)定性造成影響,還能提高操作便攜度及安全性,因此,認為直接癥狀側入路在理論上是可行的。

近年來,脊柱微創(chuàng)快速發(fā)展,UBE在處理椎管狹窄時精確度高且范圍小,操作通道通過椎板間隙進入椎管不需要對深層肌肉進行剝離,也不會過多破壞脊柱后方韌帶復合體,因此,UBE無論凹側或凸側入路均可使減壓節(jié)段最大程度地保持穩(wěn)定性。在進行凸側入路或凹側入路減壓時,為保留更多同側關節(jié)突關節(jié),通過磨除更多棘突根部骨質,可使骨窗向對側移動,以避免過多破壞同側關節(jié)囊[14]。但我們認為盡管凸側入路可在避免關節(jié)突關節(jié)過多破壞的同時達到有效減壓,但凸側入路對中線深面骨質及凹側椎板內(nèi)面骨質的磨除使手術時間明顯延長,且凸側入路需要頻繁的撥動硬膜囊,增加神經(jīng)根損傷的可能性(圖4)。凸側入路組術中頻繁撥動硬膜囊造成2例硬膜囊撕裂,凹側入路組未發(fā)生,考慮本研究樣本量較少,有待進一步研究。本研究顯示凹側入路組手術時間明顯短于凸側入路組(t=-9.190,P=0.000),且2組腰腿痛VAS評分、ODI均較術前明顯改善(P<0.05),但2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。影像學上,2組腰椎Cobb角、局部Cobb角及腰椎前凸角較術前均無明顯差異(P>0.05)。因此,對于凹側癥狀LSS-DS患者,行凹側入路UBE既能保證脊柱后方穩(wěn)定性,又能取得良好的手術療效,同時又能縮短手術時間,降低手術風險,證實了我們設想。

Matsumura等[6]提出通過測量術后CT軸位片中剩余關節(jié)突關節(jié)寬度及術前相同截面CT軸位片中關節(jié)突關節(jié)寬度,以兩者之比預測關節(jié)突關節(jié)保留率。我們認為單純測量關節(jié)突關節(jié)寬度會受到增生、退變及肥厚等多方面因素的影響,尤其對于嚴重椎管狹窄患者,潛行減壓使磨除關節(jié)突關節(jié)增生骨質后神經(jīng)結構即可得到有效松解,關節(jié)突關節(jié)面相較于直接減壓保留的更多,因此,并不能將關節(jié)突關節(jié)寬度作為關節(jié)突關節(jié)保留率的標準。我們認為應測量術后關節(jié)突關節(jié)面積與術前之比來預測關節(jié)突關節(jié)保留率,但其測量會受到退變增生等多方面的影響,所以我們利用image J測量術后及術前關節(jié)突關節(jié)重疊區(qū)曲線長度來預測關節(jié)突關節(jié)保留率(圖3),凹、凸側入路UBE治療凹側癥狀LSS-DS患者關節(jié)突關節(jié)保留率并無明顯差異(t=1.659,P=0.102)。

另外,考慮到LSS-DS患者年齡相對偏大,骨量相對減低,好發(fā)骨質疏松癥,我們建議術后規(guī)律抗骨質疏松治療,盡可能減緩術后因骨量自然丟失而導致退行性側彎的進一步加重。我們認為UBE下凹側及凸側2種入路均可有效治療LSS-DS,2種入路對腰椎穩(wěn)定性影響均較小且無明顯差異,直接癥狀側入路可顯著縮短手術時間,降低手術風險。