王 琴 鄒明明 王太保 楊 丹 張 晨 周汝環(huán) 張雁冰

隨著教育的國際化和我國政治、經(jīng)濟(jì)實力的提高，來我國進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的外國學(xué)生日益增多。臨床醫(yī)學(xué)本科留學(xué)生（MBBS）大多中文基礎(chǔ)薄弱，部分教師英文教學(xué)能力有限，阻礙了師生間的有效溝通。目前，MBBS多采用教師單向傳輸?shù)慕虒W(xué)模式不利于提高教學(xué)質(zhì)量。因此，嘗試多元化教學(xué)的改革，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量勢在必行?！胺D(zhuǎn)課堂”是以“學(xué)生為中心，教師為輔導(dǎo)”的新型教學(xué)模式，課前需認(rèn)真預(yù)習(xí)，課堂上師生通過互動討論加深學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容的理解，效果較好[1]，但存在預(yù)習(xí)過程難以監(jiān)控、學(xué)習(xí)主動性難以持續(xù)化等現(xiàn)象。問題式學(xué)習(xí)教學(xué)法（PBL）通過設(shè)計問題指導(dǎo)學(xué)習(xí)過程，病例分析搭建討論平臺，模擬患者就診的情景，啟發(fā)學(xué)生診療思路，激發(fā)興趣[2]。學(xué)生在自主、合作、探究知識的過程中掌握方法和臨床技能，真正成為學(xué)習(xí)的主體[3]?？梢?，在PBL+翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式中，PBL通過設(shè)定“問題”，病案分析，情景模擬，誘導(dǎo)學(xué)習(xí)者的成就動機(jī)，達(dá)到“先學(xué)后教”的目的，彌補(bǔ)了翻轉(zhuǎn)課堂的不足之處。筆者對安徽醫(yī)科大學(xué)2017級耳鼻咽喉學(xué)科的120名MBBS留學(xué)生進(jìn)行教學(xué)探索，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)2017級MBBS留學(xué)生120人為研究對象，男生54人，女生66人，年齡21～23歲，隨機(jī)分為對照組和實驗組，每組60人。兩組學(xué)生性別、年齡、上學(xué)期的考試成績等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。學(xué)生均知情同意。

1.2 方法 由我科具有5年以上MBBS留學(xué)生教學(xué)經(jīng)驗的教師授課，以清華大學(xué)出版社周慧芳主編的《耳鼻咽喉科學(xué)》（普通高等教育“十二五”規(guī)劃教材）為教材，咽喉科學(xué)章節(jié)為教學(xué)內(nèi)容：①咽部的解剖、檢查、癥狀學(xué)及腺樣體肥大。②咽部的炎癥類疾病、腫瘤類疾病及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。③喉的解剖、檢查、癥狀學(xué)及喉的炎癥性疾病。④喉的先天性疾病、神經(jīng)性疾病，喉梗阻，氣管切開。12課時，4次完成。

1.2.1 對照組采取傳統(tǒng)的教學(xué)模式 ①課前1周，微信群里發(fā)布理論課PPT，鼓勵預(yù)習(xí)。②課上，明確教學(xué)目標(biāo)，講授內(nèi)容。③課后布置作業(yè)，微信群里打卡，教師點評。

1.2.2 實驗組采用PBL+翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式 ①課前1周，教師將授課內(nèi)容制作成圖片或錄制視頻（如情景模擬患者就診的視頻），提出3～4個問題，學(xué)生觀看圖片、視頻，閱讀課本和查閱文獻(xiàn)拓展思維，設(shè)計診療方案；通過網(wǎng)絡(luò)會議的媒介，以小組為單位討論交流，探討思考題答案，教師不參與課前討論。②課堂上，學(xué)生以小組為單位，展示討論結(jié)果，其他組學(xué)生提問，展示組做答；教師就疑難點進(jìn)行分析和升華。適當(dāng)增加學(xué)生模擬臨床手術(shù)的實驗操作，老師指正。最后，老師“復(fù)盤”學(xué)生的診療過程，提出規(guī)范化診療方案。歸納總結(jié)知識點。③課后作業(yè)、點評作業(yè)同對照組。以第4次課為例，制作了喉部疾病患者的診治和氣管切開手術(shù)的視頻、圖片和PPT，提出3個問題：一是如何判斷喉梗阻分度及診療。二是播放單側(cè)聲帶麻痹患者的頻閃喉鏡視頻，學(xué)生討論哪些病因引起聲帶麻痹，如何治療？三是展示喉部自刎傷的圖片，學(xué)生討論診療方案。課后作業(yè)：每組情景模擬一段持續(xù)加重的Ⅲ度喉梗阻患者的診療過程，講述氣管切開的步驟和適應(yīng)證。

1.3 教學(xué)效果評價 從客觀的成績和主觀的調(diào)查問卷兩方面進(jìn)行。學(xué)生成績包括課堂表現(xiàn)（占總成績的30%）、課后作業(yè)（20%）、單元階段性測驗（20%）和期末考試（30%）。作業(yè)為通過科研文獻(xiàn)的分析或疾病的診療思路啟發(fā)學(xué)生將課本知識應(yīng)用到臨床實踐，考察其科研、思維和分析能力。階段性測驗為理論知識考核。無記名調(diào)查問卷要求學(xué)生對教學(xué)方法能否提高學(xué)習(xí)興趣、成績和能力等因素做出評價，并統(tǒng)計學(xué)習(xí)時間，了解學(xué)生是否滿意現(xiàn)有教學(xué)方法，教學(xué)改革是否加重學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，并提出建議。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，正態(tài)性檢驗，若符合正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生成績比較 實驗組學(xué)生綜合成績和分項成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生成績比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生成績比較（±s，分）

成績項目實驗組對照組tP課堂上的表現(xiàn)(30%)24.38±2.1420.03±2.874.7850.033作業(yè)完成情況(20%)16.45±1.4414.50±1.565.1320.013階段性測驗成績(20%)16.46±2.7615.11±1.635.5270.012期末考試成績(30%)24.15±3.4322.09±3.073.2650.043總分81.44±3.5671.73±3.587.8430.008

2.2 兩組學(xué)生調(diào)查問卷比較 有效問卷回收率100%。實驗組學(xué)生的滿意度高于對照組（P＜0.01），見表2，83.3%學(xué)生選擇新方法。實驗組學(xué)生學(xué)習(xí)時間更多，認(rèn)為新教學(xué)模式加重了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)（P＜0.05），見表3。

表2 兩組學(xué)生調(diào)查問卷比較（%）

表3 兩組學(xué)生在不同階段所花的時間（±s，min）

表3 兩組學(xué)生在不同階段所花的時間（±s，min）

學(xué)習(xí)時間對照組實驗組tP課前預(yù)習(xí)54.15±12.34128.25±47.257.126＜0.006課后作業(yè)40.18±5.3450.18±5.343.423＜0.046期末復(fù)習(xí)110.25±24.25150.25±24.254.631＜0.019總計204.58±42.18328.68±70.864.636＜0.021

3 討論

3.1 耳鼻咽喉頭頸外科在MBBS留學(xué)生全英文教學(xué)中的困境 耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)性較強(qiáng)，入門較難[4]。對留學(xué)生來說，難度更大，需預(yù)習(xí)功課以提高課堂效率。大多數(shù)任課教師不能像中文授課那樣，融合理論知識和自己臨床工作，分享實踐工作中生動的病例，更不用提幽默風(fēng)趣地和學(xué)生互動，活躍課堂氛圍。留學(xué)生因為教育背景及文化理念的不同，易接受歐美的教學(xué)模式，善于提問，喜歡從多角度思考問題，勇于表達(dá)自己的觀點，喜歡在與教師的互動中加深對知識的理解，對臨床專業(yè)性強(qiáng)的知識和臨床實踐操作部分更感興趣[5]，不適應(yīng)教師為主導(dǎo)的講授式教學(xué)法[6]，難以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，也很難吸引學(xué)生課前預(yù)習(xí)功課，效果不理想。難以建立友好溝通的平臺。所以，我們應(yīng)努力做到因材施教，完善和優(yōu)化教學(xué)結(jié)構(gòu)，為MBBS學(xué)生量身定做一套適合他們的臨床教學(xué)方法。

3.2 PBL+翻轉(zhuǎn)課堂在MBBS留學(xué)生耳鼻咽喉頭頸外科教學(xué)中的優(yōu)勢 本研究發(fā)現(xiàn)，實驗組學(xué)生的綜合成績（81.44±3.56）分顯著高于對照組（71.73±3.58）分，分項成績亦高于對照組，說明教學(xué)改革不光提高了學(xué)習(xí)成績，還引導(dǎo)學(xué)生預(yù)習(xí)，符合現(xiàn)代教育先學(xué)后教的理念。學(xué)生滿意度是對教學(xué)效果評價的重要參考，問卷中83.3%學(xué)生希望能在以后的教學(xué)過程中多采用這種方式，體現(xiàn)出對新的教學(xué)模式的認(rèn)可。研究者認(rèn)為優(yōu)勢如下：①問題驅(qū)動充分調(diào)動學(xué)習(xí)的積極性，圍繞課前問題深入探索和討論，翻閱專業(yè)書籍，查閱文獻(xiàn)探求答案，深化其對教學(xué)內(nèi)容的認(rèn)識和理解，有利于知識框架的構(gòu)建和對重點知識的掌握。②老師通過對教學(xué)方式內(nèi)容的精心設(shè)計以及制作視頻、PPT，引導(dǎo)學(xué)員模擬醫(yī)患診療的場景等多種教學(xué)手段相結(jié)合的辦法，豐富了實踐形式，搭建了從理論知識過渡到臨床實踐的橋梁，給學(xué)員帶來多角度的感官刺激，學(xué)完后不容易忘記，提高學(xué)習(xí)效率。③醫(yī)學(xué)是一門應(yīng)用科學(xué)，語言表達(dá)、獨自思維、診療分析和多維度解決臨床問題的能力都很重要。翻轉(zhuǎn)課堂中學(xué)生中通過小組合作的方式展開激烈討論，最終解決問題的過程全面提高了這些能力。④課前預(yù)習(xí)中，以“強(qiáng)”帶“弱”的小組自主學(xué)習(xí)、課堂上以“高”帶“低”的互動交流、主導(dǎo)病例診療的自豪感和滿足感都促進(jìn)學(xué)生分工協(xié)作，尋求答案，共同進(jìn)步，提高了團(tuán)隊協(xié)助能力。模擬診療過程讓學(xué)生從醫(yī)患兩個角度感知疾病，既加強(qiáng)了對疾病的認(rèn)知，還通過換位思考培養(yǎng)其對患者的共情能力。⑤給師生搭建了多角度、深層次的互動平臺，增強(qiáng)師生間的認(rèn)知互動。課前交流和課中討論促進(jìn)雙方更熟悉彼此的語言習(xí)慣，為同學(xué)之間的溝通和全英文教學(xué)的順利開展奠定基礎(chǔ)。老師在課堂討論和預(yù)習(xí)備課中充當(dāng)學(xué)生的啟發(fā)者、引導(dǎo)者和組織者的過程中，挖掘了自身的教學(xué)潛能，提高了英語表達(dá)能力。

3.3 PBL+翻轉(zhuǎn)課堂在教學(xué)中面臨的問題 新的教學(xué)模式離不開教學(xué)雙方的努力，一方面，對教師的能力和責(zé)任心要求更高，如預(yù)習(xí)資料的準(zhǔn)備、病歷的選擇、視頻的制作、問題的設(shè)計以及作業(yè)的批改均加重教師的工作量；問題設(shè)計的廣度和深度及病案選擇的代表性均考驗教師的專業(yè)知識水平和教學(xué)內(nèi)容的整體掌控能力；課堂討論中，把握節(jié)奏并及時給予學(xué)生幫助，均挑戰(zhàn)教師的知識結(jié)構(gòu)和英文表達(dá)能力。另一方面，翻轉(zhuǎn)課堂模式很大程度上依賴于留學(xué)生課前自學(xué)態(tài)度和完成力。從調(diào)查問卷中可以看出，大家對該課程所花費的時間增加，若同期開設(shè)的課程都采取這種模式，學(xué)生可能存在時間難以分配，應(yīng)接不暇、課前準(zhǔn)備不充分的現(xiàn)象，故幫助其適應(yīng)新的教學(xué)模式也是一項艱巨的任務(wù)。需要管理部門積極配合，探索高效可行的教學(xué)模式，如組織教師集體備課、共同制作預(yù)習(xí)材料、預(yù)判課堂可能出現(xiàn)的問題[7]，調(diào)整學(xué)生考核機(jī)制，不能僅靠期末考試成績來衡量學(xué)生，提高平時成績在總成績中的權(quán)重，多維度評價留學(xué)生學(xué)習(xí)狀況。