薛 禮 劉 瑤 張 磊 孔祥勇 陳鴻武

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是任何心血管疾病導(dǎo)致機體心排血量低于自身組織代謝需要量的一種臨床綜合征，是各種心臟相關(guān)疾病患者的終末階段 。CHF患者活動后會經(jīng)常出現(xiàn)呼吸困難、疲乏無力等癥狀，運動耐力明顯受限，患者生活質(zhì)量（QOL）會明顯低下。心力衰竭治療的首先目標(biāo)是消除患者心衰癥狀和改善其心功能，最終目標(biāo)是改善CHF患者的預(yù)后和QOL。目前CHF規(guī)范化藥物治療已接近最優(yōu)化，單純藥物治療很難再獲更大療效，運動訓(xùn)練作為CHF治療的一種新方法，其療效顯著且安全性好，已越來越受關(guān)注。大量研究結(jié)果顯示[1]，康復(fù)運動訓(xùn)練可使CHF患者的心功能得到顯著改善，生活質(zhì)量和運動耐力得到明顯提高。本研究通過分析常規(guī)治療組和康復(fù)運動訓(xùn)練組CHF患者6個月后心臟超聲相關(guān)參數(shù)、NT-proBNP水平、NYHA心功能、6 min步行距離、心功能不全生活質(zhì)量量表（MLHFQ）評分，探討康復(fù)運動訓(xùn)練對CHF患者心臟功能及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年10月在我院心內(nèi)科住院的CHF患者137例為研究對象，男76例，女61例，年齡42～80歲，平均年齡（62.85±12.91）歲，心功能Ⅱ級51例，心功能Ⅲ級86例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，心功能Ⅱ～Ⅲ級（NYHA 分級）；年齡40～80歲；自愿參與本研究并簽署知情同意書者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：急性左心衰；主動脈瓣中-重度狹窄；出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血（＜2MET運動）；新發(fā)心房顫動或室性期前收縮（未控制）；未控制的高血壓或/和糖尿病患者；急性心肌炎和/或心包炎；NYHA心功能分級Ⅳ級患者。本研究已獲得某醫(yī)院倫理委員會的審批。依據(jù)入院時間隨機分為兩組，運動治療組68例患者，男39例，女29例，平均年齡（63.02±12.98）歲，心功能Ⅱ級26例，心功能Ⅲ級42例；常規(guī)治療組69例患者，男37例，女32例，平均年齡（62.34±12.79）歲，心功能Ⅱ級25例，心功能Ⅲ級44例。兩組患者一般臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有CHF患者均行CHF規(guī)范化治療。①常規(guī)治療組患者常規(guī)進行日?；顒?無指導(dǎo)下步行) 。②運動治療組患者在日?；顒踊A(chǔ)上行運動訓(xùn)練治療。運動訓(xùn)練方案：第一階段，住院期間在醫(yī)師指導(dǎo)下行運動耐力訓(xùn)練（步行）和抗阻訓(xùn)練（啞鈴、彈力帶）；第二階段，患者出院4個月內(nèi)定期門診隨訪及門診醫(yī)師監(jiān)督下運動訓(xùn)練；出院4個月后，患者自主持久的進行運動訓(xùn)練（耐力訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練）。6個月后，我院心衰門診CHF康復(fù)醫(yī)師對兩組患者進行隨訪，內(nèi)容包括：血常規(guī)、生化常規(guī)、心電圖、心臟超聲相關(guān)參數(shù)、NTproBNP水平、NYHA心功能、6 min步行距離、心功能不全生活質(zhì)量量表（MLHFQ）評分。

1.2.2 6分鐘步行試驗（6MWT） 以《6分鐘步行試驗指南》（ATS 2002）方案為參照，在我院心血管內(nèi)科走廊進行測試（50 m半封閉），起始線有醒目的起始標(biāo)記，每5 m均有具體數(shù)字標(biāo)識，50 m終線處有醒目的折返標(biāo)志。在測試前，心臟康復(fù)醫(yī)師應(yīng)教會受試者具體測試方法，測試時讓其根據(jù)具體情況盡可能快走并自行調(diào)整速度，記錄6 min步行距離。心臟康復(fù)醫(yī)師和護士分別在長廊的一端，不鼓勵也不干擾受試者，6 min喊“停”，測量最大步行距離。測試者均進行2次適應(yīng)性6MWT和2次6MWT，共4次，4次步行距離差異小于10%，其平均值記為6MWT距離；差異＞10%，再加1次試驗，其平均值記為本次6MWT步行距離。

1.2.3 運動處方 根據(jù)6MWT距離確定運動耐量，運動少量多次/日（運動耐量＜3METs 5～10 min/次）；運動2～3次/d（運動耐量3～5METs 15 min/次）；運動3～5次/周（運動耐量＞5METs 30 min/次）。運動強度的確定是根據(jù)運動靶心率，最大心率65%～70%確定為運動靶心率。運動訓(xùn)練是在主管醫(yī)師指導(dǎo)下進行，根據(jù)每位患者具體情況采用個體化運動訓(xùn)練處方進行運動訓(xùn)練。

1.2.4 生活質(zhì)量評估 生活質(zhì)量評估采用心功能不全生活質(zhì)量量表（MLHFQ），MLHFQ量表共有21個問題，采用6段計分法（0～5分）計分，21個問題得分相加記總分，其中MLHFQ量表共包括癥狀、體力、社會限制和情緒四個方面。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗和方差分析（ANOVA），P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后心臟超聲相關(guān)參數(shù)比較 干預(yù)前兩組患者LVEDD、LVESD、LVEDV、LEVSV和LVEF差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，運動治療組患者LVEDV、LVESV和LEEF參數(shù)較常規(guī)治療組明顯增加，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001），兩組患者LVEDD、LVESD參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后心臟超聲相關(guān)參數(shù)比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后心臟超聲相關(guān)參數(shù)比較（±s）

組別nLVEDD(mm)LVESD(mm)LVEDV(mL)LEVSVLVEF(%)干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后運動組6860.45±5.2056.98±4.0132.27±4.2928.39±3.9470.48±10.4883.49±10.2836.81±5.7970.87±6.5939.87±5.7454.17±6.76常規(guī)組6959.71±5.3957.84±3.8531.87±4.3228.86±4.0170.76±10.7974.22±10.5037.17±4.8352.88±5.4640.23±5.8645.01±6.37 t0.5091.4470.7101.0170.8557.5320.80816.970.77810.24 P0.6650.1500.3710.3120.1800.0010.2450.0010.2810.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后NT-proBNP水平和6MWT比較 干預(yù)前，兩組患者NT-proBNP水平和6MWT差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，運動治療組患者NT-proBNP水平較常規(guī)治療組明顯減少，6MWT較常規(guī)治療組顯著增加，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后NT-proBNP水平和6MWT比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 干預(yù)前，兩組患者癥狀、體力、社會限制、情緒評分及總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，運動治療組患者癥狀、體力、社會限制、情緒評分及總分較常規(guī)治療組明顯減少，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

組別n癥狀體力社會限制情緒總分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后運動組6811.47±1.746.35±1.1313.42±2.089.41±1.495.34±1.063.07±0.7511.16±1.877.22±1.4441.46±3.9726.11±2.54常規(guī)組6911.32±1.727.33±1.2613.20±2.0710.87±1.805.38±1.014.16±0.9210.94±1.518.87±1.2040.81±3.8530.67±3.05 t0.6446.1410.7607.3120.15510.6420.73310.5241.01612.094 P0.5210.0010.448＜0.0010.8770.0010.464＜0.0010.3100.001

3 討論

CHF是各種心血管疾病患者的終末階段，具有患病率高、病死率高和醫(yī)療費用高的特點。我國步入老齡化社會后，CHF的發(fā)病率和病死率顯著增高，對CHF治療的研究已成為目前我國CHF研究的熱點。國外大量研究結(jié)果顯示[3]，運動訓(xùn)練可減少心衰患者的病死率，提高運動能力，提高生活質(zhì)量。

科學(xué)合理的運動訓(xùn)練治療方案是根據(jù)每個患者病情發(fā)展與身體狀況制定的個體化方案，運動處方是運動訓(xùn)練治療方案的重點，處方包括運動頻率、運動時間和運動強度等[4]。對CHF患者實施運動訓(xùn)練治療已被AHA和ACC寫入指南，且IA類推薦[5]。國外研究報告顯示[6]，運動訓(xùn)練可顯著改善CHF患者心功能，提高其生活質(zhì)量和運動耐力。溫高芹等[7]研究結(jié)果顯示，運動訓(xùn)練能顯著改善CHF患者心功能、降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后運動治療組患者較常規(guī)治療組反映心臟功能指標(biāo)LVEDV、LEVSV和LVEF明顯增加，NT-proBNP水平組明顯減少，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001），反映心臟結(jié)構(gòu)的指標(biāo)LVEDD、LVESD無顯著改善（P＞0.05），可能需要更長時間才能改善心室重構(gòu)，需要延長隨訪時間；反映運動耐力的6MWT距離顯著增加，MLHFQ評分癥狀、體力、社會限制、情緒評分及總分明顯減少，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。表明運動訓(xùn)練能顯著提高CHF患者的心功能，改善心衰癥狀、提高CHF患者的運動耐力和生活質(zhì)量，與相關(guān)研究結(jié)果相一致[6-7]。

總之，運動訓(xùn)練能顯著改善CHF患者的心功能，提高運動耐力和生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。