楊 蘊 姚嘉良 張 龍 王子良 田建輝,3△

卵巢癌是最常見的婦科腫瘤之一,目前臨床的治療手段以手術(shù)和化療為主,臨床上70%的卵巢癌患者經(jīng)初始治療后會出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,并產(chǎn)生對化療藥物的耐藥[1]。在全球癌癥生存趨勢檢測中發(fā)現(xiàn),卵巢癌的5年生存率多年來并沒有實質(zhì)性的提升[2]。卵巢癌患者的綜合療效始終存在瓶頸。

1 病因病機

在整體觀念、辨證論治的治療理念指導(dǎo)下,已全方位融入結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué),結(jié)合中醫(yī)藥的卵巢癌綜合治療可以提高卵巢癌療效及在減輕治療相關(guān)并發(fā)癥上也常具有顯著療效。中醫(yī)學(xué)中并沒有卵巢癌這個病名,但其和“癥瘕、積聚”所描述的癥狀體征類似。中醫(yī)學(xué)對卵巢癌的認(rèn)識,早在內(nèi)經(jīng)就有記載,《靈樞·水脹》云:“其始生也,大如雞卵,稍以益大,至其成,如懷子之狀。久者離歲,按之則堅,推之則移,月事以時下,此其候也”[3]。卵巢癌的發(fā)生綜合現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)各家的觀點,多由于正氣虛、外感或情志、飲食、邪氣入侵等因素,導(dǎo)致寒凝、氣滯、血瘀、痰濕、毒熱蘊結(jié)凝結(jié)于下而成,其中邪以濕邪最為常見,正氣虛損以脾腎虧虛最為常見[4-6]。同時,卵巢癌的發(fā)病與天癸、腎陽最為相關(guān),因此也多見于絕經(jīng)前后的女性,《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“女子女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”。這個年齡段的女性由于陰陽失衡的生理狀態(tài),天癸將竭,腎氣虛,腎陽虧虛,陰氣不榮,陽氣不得宣發(fā)布散,陰寒伏于內(nèi)而不發(fā),正氣無力御邪,命門火衰,寒邪與氣、血、痰、濕相互搏結(jié)于胞宮,形成有形之邪,久之癥積難去[3]。

2 醫(yī)案

卵巢癌在治療上還是以手術(shù)為主,術(shù)后需要進(jìn)行輔助化療,降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險,在出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后,治療方式還是以化療為主,但化療的療效也有一定瓶頸,且兩藥聯(lián)合的含鉑化療對于中晚期患者來說,毒副反應(yīng)也比較大。臨床及基礎(chǔ)研究都表明中藥無論是單藥還是復(fù)方對卵巢癌都有一定的作用,同時可以改善因為放化療而引起的不良反應(yīng)[7,8]。中藥復(fù)方通過辨證論治,對于晚期卵巢癌患者的癥狀,如腹腔積液引起的腹脹、腸梗阻,后腹膜淋巴結(jié)腫大引起的腹痛不適,體表轉(zhuǎn)移性包塊引起的活動受阻等,以及由于淋巴回流受阻而引起的下肢腫脹,具有一定改善作用,可以有效提高患者的生活質(zhì)量。

田建輝教授師從國醫(yī)大師劉嘉湘先生,在系統(tǒng)掌握和踐行“扶正治癌”學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上,善于運用中醫(yī)藥、放化療及生物療法綜合治療惡性腫瘤,尤其在中醫(yī)藥辨治婦科癌領(lǐng)域有獨特體會?，F(xiàn)介紹田建輝教授臨床上運用中醫(yī)藥初中末分期診療、內(nèi)外兼治手段綜合治療晚期卵巢癌伴頸部巨大腫塊的醫(yī)案1則。

孫某,女性,58歲。主訴:確診卵巢惡性腫瘤近5年,頸部腫塊進(jìn)行性增大1個月。刻下:乏力,納差,舌淡暗,脈弱。該患者的診療經(jīng)過:2016年8月30日出現(xiàn)頸部腫塊。2016年9月12日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頸部包塊穿刺,提示:見炎細(xì)胞、少量淋巴細(xì)胞。建議抗炎治療,治療后腫塊退縮不明顯。2016年9月20日再次穿刺活檢病理提示:右頸部淋巴結(jié)穿刺,轉(zhuǎn)移性腺癌。右頸部淋巴結(jié)穿刺免疫組化:CK7+;CK20-;Villin-,CDX-2-,PAX-8+,ER+80%,PR+10%;Her-2 -;WT-1+,P53+++90%,GCDFP15-mTTF-1-; NapsinA-,右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌,分化差的癌。請臨床首先檢查女性生殖系統(tǒng)(如卵巢等)。2016年9月28日行新輔助化療3次,方案:紫杉醇180 mg ivgtt D1+卡鉑487 mg ivgtt D1。2016年11月30日行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+種植灶摘除術(shù)。術(shù)后病理:左、右卵巢,高級別漿液性乳頭狀癌,伴有細(xì)胞退化,符合化療反應(yīng)I度。左右輸卵管(-),陰道殘端(-),網(wǎng)膜(-)。2016年12月12日行術(shù)后輔助化療3次,方案:紫杉醇180 mg ivgtt D1+順鉑108 mg ivgtt D1。2019年10月9日 B超提示:雙側(cè)頸部、雙側(cè)鎖骨上多發(fā)實質(zhì)性及混合占位,考慮轉(zhuǎn)移。右腎上方混合性占位,轉(zhuǎn)移可能;術(shù)后盆腔未見占位?？紤]腫瘤復(fù),2019年12月10日開始化療6次,方案:紫杉醇+洛鉑。2020年9月患者疾病再次進(jìn)展,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予鹽酸多柔比星脂質(zhì)體+順鉑化療4個周期。后服用尼拉帕利維持治療,服用僅1個月,疾病進(jìn)展。2021年4月開始口服依托泊苷+阿帕替尼治療,因不能耐受停藥。2021年6月10日pet-ct提示:①右側(cè)乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊,FDG攝取增高,考慮乳腺癌,頜下、頸后三角、鎖骨上窩、縱膈及兩側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié),建議密切隨訪。②“卵巢癌綜合治療后”術(shù)后未見異常FDG攝取增高灶。③甲狀腺兩葉腺體及峽部密度欠均勻,請結(jié)合超聲檢查。(2021年6月15日)乳腺穿刺病理:(右乳腫塊穿刺標(biāo)本)結(jié)合組織形態(tài),免疫組化及監(jiān)測結(jié)果,符合轉(zhuǎn)移性腺癌,卵巢來源。中醫(yī)診斷:積證,脾腎虧虛、癌毒壅盛證;西醫(yī)診斷:卵巢惡性腫瘤 IV期,(乳腺、多發(fā)淋巴結(jié)) ECOG評分 1分。

考慮患者當(dāng)時的主要問題,首先是腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移的病灶對患者的正常生活已經(jīng)產(chǎn)生了很大的影響,患者首次就診,右側(cè)頸部巨大腫塊,質(zhì)地稍硬,患者頸部轉(zhuǎn)動,夜間睡眠均受嚴(yán)重影響(圖1)。

圖1 患者4次診療的頸部病灶變化

2021年6月14日初診:患者尚未行放化療,乏力尚可,夜寐欠安,舌淡暗,脈弱。治擬“滋腎健脾,消毒散結(jié)”,自擬方如下:炙甘草9 g,雞內(nèi)金15 g,藤梨根30 g,澤瀉15 g,枸杞子15 g,當(dāng)歸15 g,法半夏9 g,山慈菇9 g,皂角刺30 g,紫花地丁30 g,浙貝母9 g,大棗9 g,熟地黃9 g,土茯苓15 g,牡丹皮15 g,山萸肉9 g,白芍9 g,柴胡12 g,黨參9 g,山藥15 g,青皮9 g,連翹9 g,蒲公英30 g。14劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。同時聯(lián)合金黃膏局部外敷。普通門診隨訪,期間穩(wěn)定,原方進(jìn)退。2021年7月10日二診:患者行化療加靶向1次之后,腫塊已明顯退縮,且腫塊已變軟(圖1),舌質(zhì)淡,有瘀斑,脈細(xì)?；颊叽藭r為脾腎虧虛,毒伏邪戀。治擬“溫腎健脾益氣,排毒散結(jié)”,自擬方如下:肉桂3 g,淫羊藿30 g,豬苓18 g,仙茅9 g,法半夏15 g,當(dāng)歸15 g,黃芪60 g,雞內(nèi)金15 g,紫花地丁30 g,山慈菇9 g,枸杞子15 g,麩炒白術(shù)9 g,鹿角9 g,蒲公英30 g,浙貝母9 g,青皮9 g,山藥18 g,人參片9 g,柴胡12 g,連翹9 g,熟地黃9 g,巴戟肉18 g,皂角刺27 g,白芍9 g,炙甘草9 g。14劑。每日 1 劑,水煎服,早晚分服。普通門診隨訪,期間穩(wěn)定,原方進(jìn)退。2021年8月8日三診:患者腫塊已經(jīng)大部分消退,頸部平整,無凸出,近兩處稍有破潰尚未愈合(圖1),自擬方如下:法半夏15 g,當(dāng)歸15 g,雞內(nèi)金15 g,山慈菇9 g,枸杞子15 g,鹿角9 g,蒲公英30 g,浙貝母9 g,青皮9 g,山藥18 g,人參片12 g,熟地黃9 g,炒白芍9 g,炙甘草9 g,連翹9 g,山萸肉9 g,土茯苓30 g,骨碎補27 g,藤梨根30 g,牡丹皮9 g,澤瀉9 g,大棗9 g。14劑,每日 1 劑,水煎服,早晚分服。普通門診隨訪,期間穩(wěn)定,原方進(jìn)退。2021年8月29日四診:患者頸部稍有板滯不適,余癥同前,上方去牡丹皮,加柴胡12 g,肉桂6 g,菟絲子27 g,干姜9 g,葛根30 g。14劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。普通門診隨訪,期間穩(wěn)定,原方進(jìn)退。

經(jīng)過4個療程化療和中藥治療后,孫女士頸部的腫塊有了明顯的縮小,基本消退,同時腫瘤指標(biāo)(CA125)也逐步下降到了正常范圍(圖2),整個人的生活質(zhì)量得到了明顯的提高,患者既往化療過程中曾多次出現(xiàn)骨髓抑制等不良反應(yīng),本階段化療的反應(yīng)也可以耐受,并未出現(xiàn)特別明顯的不良反應(yīng),總體的療效達(dá)到了部分緩解。

圖2 患者腫瘤標(biāo)記物CA125變化情況

按語:這位患者初次就診時尚未行放化療,腫塊質(zhì)地較硬,證屬初期脾腎虧虛、癌毒壅盛,故以六味地黃丸加減重在滋腎健脾,同時配合蒲公英、連翹、紫花地丁等清熱解毒,消散頸部的癰腫。皂角刺等消腫排膿、消毒透膿。二診時患者行化療加靶向1次之后,腫塊已明顯退縮,且腫塊已變軟,同時由于化療藥物性苦寒,致使患者正虛,同時會出現(xiàn)氣血虧虛之癥,患者舌質(zhì)淡,脈細(xì)佐證。此時癌腫病情進(jìn)入中期,邪伏正弱,中藥的治療策略也從清熱解毒消腫排膿,轉(zhuǎn)換為重用人參、黃芪益氣養(yǎng)血,托毒生肌,同時配合補腎健脾,及少量清熱解毒藥物的治療。后續(xù)患者腫塊進(jìn)一步退縮,隨著化療的療程增多,為了減輕化療對患者的影響,患者脾腎虧虛之表現(xiàn)比較明顯,故處方增加了鹿角、肉桂等溫陽補血之品,溫補脾腎之陽。三診患者腫塊已經(jīng)大部分消退,頸部平整,無凸出,近兩處稍有破潰尚未愈合,此時癌腫病情進(jìn)入末期,邪去正虛,以平為期,故去除蒲公英、皂角刺、紫花地丁等清熱解毒消癰的藥物,給予人參、當(dāng)歸、熟地黃、山萸肉等溫脾腎陽氣及補血之品?；颊哳i部稍有板滯不適,仍然延續(xù)了溫補脾腎,配合理氣健脾之藥,減輕寒毒的化療藥物所帶來的反應(yīng),同時給予葛根對癥處理患者的相關(guān)癥狀。

本案秉承田建輝主任治療卵巢癌的主旨,重視扶正,同時結(jié)合祛邪,在根據(jù)患者實際的情況,對相應(yīng)的癥狀給予辨證論治。田建輝主任認(rèn)為婦科癌的病機復(fù)雜,同時根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段而轉(zhuǎn)變,主要涉及濕、熱、瘀、毒等邪氣[9]。祛邪是治療腫瘤不可缺少的一個方面,與此同時扶助正氣也是非常重要,不可或缺的一個部分。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述:“邪之所湊,其氣必虛”“正氣存內(nèi),邪不可干”,正氣旺盛,邪氣自然可消。

田建輝主任非常重視中西醫(yī)結(jié)合,運用中西醫(yī)彼此的長處,互補互之間的短處。西醫(yī)的化療細(xì)胞毒性藥物殺傷腫瘤細(xì)胞的同時,損傷了患者的正氣,本案患者運用化療藥物后,出現(xiàn)手足麻木、脫發(fā)、白細(xì)胞降低等相關(guān)不良反應(yīng),在治療的過程中,運用中醫(yī)藥的理論給予辨證治療,明顯改善患者不良反應(yīng),同時運用中醫(yī)托毒化膿、清熱散結(jié)的藥物結(jié)合化療藥物讓患者頸部的腫塊迅速地縮小或消失?；颊呒韧步?jīng)歷過化療等治療,但曾因不能耐受治療而停止治療。此次在中西醫(yī)結(jié)合綜合治療下,患者很好地耐受了4個療程的化療,順利完成了一個階段的治療,同時取得比較理想的治療療效。中醫(yī)藥治療卵巢癌的機制包括誘導(dǎo)卵巢癌凋亡、調(diào)節(jié)免疫以及抗化療藥物耐藥等多個方面[10-12],可以做到全方位為患者的治療保駕護航。卵巢癌的轉(zhuǎn)移最常見的是種植轉(zhuǎn)移,其次是淋巴到轉(zhuǎn)移,再次是血循轉(zhuǎn)移[13]。卵巢癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和乳腺轉(zhuǎn)移都是罕見的情況,兩者同時發(fā)生更是罕有[14,15]。本案中西醫(yī)結(jié)合治療晚期卵巢癌取得了比較好的治療效果,因為在治療上考慮到患者轉(zhuǎn)移部位比較特殊的情況,給予個體化的治療,使患者有較高生活質(zhì)量,最終有了較大的獲益。

3 結(jié)語

中醫(yī)藥在腫瘤綜合治療中的作用毋庸置疑,整個的治療過程中,每次復(fù)發(fā)后在接受治療的中位無進(jìn)展生存期(PFS)逐漸縮短,在5～6線治療的患者中,無進(jìn)展生存期約為4個月[16]。在卵巢癌的綜合在治療中,大量臨床研究也表明,中醫(yī)藥發(fā)揮著改善患者化療不良反應(yīng),提升生活質(zhì)量,延長患者無進(jìn)展生存時間的重要作用[17]。單獨使用中藥或單獨使用化療藥物都可能效果不佳,中西醫(yī)互相取長補短,有機結(jié)合起來,才能取得更好的效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于腫瘤的治療理念也在不斷地轉(zhuǎn)變,從化療到抗血管生成,到如今的免疫治療;也是從針對腫瘤細(xì)胞本身,進(jìn)一步轉(zhuǎn)化到改變腫瘤周邊的環(huán)境,這個理念的轉(zhuǎn)化與中醫(yī)藥的治療理念可以說是殊途同歸,所以中醫(yī)藥治療腫瘤也應(yīng)該適時地聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué),才能起到事半功倍的效果。