聶晶晶 董笑一 郭旭瑾 武海娜 陳 芳 王 驍△

消化性潰瘍(Peptic ulcer,PU)臨床十分常見。隨著中國老齡化加劇,近年來,老年人PU的發(fā)病率不降反升[1],且與青壯年PU相比發(fā)病特征有顯著差異,常易出現(xiàn)就診晚,確診及系統(tǒng)治療不及時。老年人PU患者胃鏡下表現(xiàn)多為胃高位潰瘍、胃巨大潰瘍,相關合并癥較多,并且老年群體機體功能退化,造成胃血流減弱及周圍血流量明顯下降,從而使周圍營養(yǎng)吸收及轉換功能異常,最終胃黏膜屏障受損。胃組織細胞新陳代謝及更新速度減慢,局部損傷修復時間延長,故PU的治療效果不佳[2]。因此,根除幽門螺旋桿菌(Hp)對PU的治愈及預防復發(fā)至關重要。

中醫(yī)學認為,此病常屬于“胃痛”范疇,病因有外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢及脾胃素虛。病機為胃氣郁滯、胃失和降,不通則痛[3]。治療前應辨虛實寒熱及兼夾證。老年性PU的患者,肝郁脾虛型多見,選用柴胡疏肝散加減對癥治療。

對老年性PU理除胃癌伴Hp感染的患者外,根據(jù)根除Hp的治療方案及中醫(yī)辨證施治,治療組采用根除Hp四聯(lián)療法聯(lián)合柴胡疏肝散加減的中西醫(yī)結合方案?，F(xiàn)對2020年1月—2021年12月西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院全科門診、河北省中醫(yī)院脾胃病科門診的60例老年性PU患者進行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結合治療老年性PU效果明顯,治愈率高,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月—2021年12月經(jīng)胃鏡、14C或 13C尿素呼氣試驗確診PU伴Hp感染的老年患者60例(本研究所選病例經(jīng)過倫理委員會批準,患者或家屬已簽署知情同意),隨機分為對照組和觀察組,每組30例。觀察組男女比例18∶12;平均年齡(67.00±0.12)歲。對照組男女比例20∶10;平均年齡(65.00±0.66)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義,P>0.05,有可比性。

1.2 診斷標準參照《內科學》[4]中PU的臨床癥狀和診斷標準。腹痛是該病的典型癥狀且呈規(guī)律性。疼痛部位以上腹為著,疼痛位置可隨潰瘍位置變化而不同。疼痛性質可以是針刺樣、燒灼樣、絞痛、隱痛等。近年來癥狀不典型的患者日益增加,有部分患者可出現(xiàn)嘔血或排黑便?；颊咭部沙霈F(xiàn)消化道非特異性癥狀。輔助檢查:①胃鏡檢查是臨床中診斷PU最重要的檢查方法,X線鋇餐檢查也有確診價值;②黏膜活檢;③Hp檢查:屬于常規(guī)檢查范圍[5]。

1.3 納入與排除標準納入標準:符合上述診斷標準。排除標準:PU伴出血及穿孔者、幽門梗阻者、潰瘍癌變者;55歲以下的患者;有心血管、消化道、血液系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)嚴重原發(fā)疾病;有青霉素過敏史。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組注意飲食清談規(guī)律,戒煙酒,規(guī)律作息。單純口服西藥治療,予雷貝拉唑(國藥準字H20080125,規(guī)格:20 mg×10片)20 mg/d,12 h服用1次;阿莫西林(國藥準字 H43022211,規(guī)格:0.25 g×24粒)1.0 g/d,12 h服用1次;克拉霉素(國藥準字H20183466,規(guī)格250 mg×6片)0.5 g/d,12 h服用1次;膠體果膠鉍膠囊(國藥準字 H20058476,規(guī)格200 mg×24粒)200 mg,每日2次,并連續(xù)用藥2周后再繼續(xù)服用雷貝拉唑2周。

1.4.2 觀察組采用中西醫(yī)結合治療方案。西醫(yī)治療方案同對照組。并同時給予柴胡疏肝散加減輔助治療。方藥:柴胡12 g,白芍10 g,木香6 g,醋香附10 g,枳殼12 g,川楝子10 g,黨參10 g,茯苓10 g,甘草6 g,梔子10 g,廣藿香10 g,佩蘭10 g,陳皮6 g,姜厚樸6 g,醋延胡索10 g,荊花15 g。在上述主方的基礎上可以根據(jù)癥狀加用如下藥物:①疼痛明顯者,加三七粉(沖服)6 g,沉香6 g,佛手15 g,香櫞10 g;②噯氣甚,加旋覆花10 g,丁香10 g,白豆蔻10 g;③反酸甚,加煅瓦楞子10 g,海螵蛸10 g;④胃脘痞滿者,加干姜15 g,砂仁6 g,焦三仙各10 g;⑤胃寒明顯者,加高良姜6 g,桂枝6 g;⑥胃熱明顯者,加生石膏6 g,知母6 g,玉竹10 g,蘆根10 g,黃連3 g;⑦氣血不足,加黃芪20 g,太子參10 g;⑧寐差,加茯神15 g,遠志10 g,龍骨30 g。

2組療程均為4周,然后在停藥4周后復查胃鏡,復檢Hp。

1.5 觀察指標療效。臨床治愈:臨床癥狀消失,胃鏡下潰瘍處于S2期;有效:臨床癥狀好轉,胃鏡下潰瘍處于S1期或H2期;無效:臨床癥狀無緩解,甚至加重,胃鏡下潰瘍處于H2、A2、A1期[6]?？傆行?臨床治愈率+有效率。常見癥狀有上腹痛、腹脹、反酸、燒心、噯氣,觀察2組患者治療前后上述癥狀的改善情況。

2 結果

2.1 常見癥狀治療后,2組患者臨床癥狀治療后較治療前均有一定改善,但觀察組癥狀改善程度優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組患者常見癥狀例數(shù)比較 (例,%)

2.2 總有效率觀察組總有效率為93.3%,對照組為83.3%,觀察組高于對照組(P=0.02<0.05)。見表2。

表2 2組患者總有效率比較 (例,%)

2.3 Hp根除率觀察組Hp根除率高于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.559>0.05)。見表3。

表3 2組患者Hp根除率比較 (例,%)

2.4 不良反應2組治療過程中均出現(xiàn)1例藥疹患者(雙上肢出現(xiàn)散在粟粒樣丘疹),及時停用抗生素及抗過敏治療后,皮疹消退,繼續(xù)予抑酸治療。

3 討論

1983年,澳大利亞的兩位著名學者發(fā)現(xiàn)并分離出了Hp。許多研究證實,感染Hp是 PU最常見的致病因素[7,8]。根據(jù)國內會議上專家共識,目前中國推薦使用根除Hp的方案是標準四聯(lián)療法。為了提高Hp的根除率及PU的治愈率,如何選擇高效的質子泵抑制劑和對Hp敏感的抗生素顯得至關重要。中國成人Hp的感染率已達到40%～60%。在用于根除治療的抗菌藥物中,甲硝唑耐藥率達到60%～70%,左氧氟沙星耐藥率達到30%～38%,而克拉霉素耐藥率也已達到20%～38%,而阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率在1%～5%。耐藥率高的抗生素嚴重影響Hp的根除率。但耐藥率低的抗生素可能存在嚴重藥物不良反應。

雷貝拉唑[9,10]為第三代質子泵抑制劑,抑酸能力較奧美拉唑強2～10倍,且起效迅速,能在短時間內使胃內pH值升高。該藥能加強抗菌藥物胃內藥物分子的穩(wěn)定性,加強其殺菌作用。阿莫西林[11-13]是臨床上常用的青霉素類廣譜抗生素,阿莫西林的耐藥率為1.2%。試驗證明該藥在酸性條件下仍有較強的殺菌作用。有研究發(fā)現(xiàn),95%Hp菌株對克拉霉素[14]反應敏感。克拉霉素與PPI聯(lián)用,分布在胃黏膜上的濃度足以清除Hp,并且其有效率甚至能達到85%以上。膠體果膠鉍[15,16]是一種新型膠體鉍制劑,其枸櫞酸鉍鉀的7.4倍,與受損黏膜選擇性和親和力更強,形成的保護膜更牢固,聯(lián)合抗生素等用于根除Hp,提高潰瘍愈合率86.6%。

三聯(lián)或四聯(lián)療法不僅能促進患者潰瘍愈合,也是治療消化道潰瘍的重要方法。雷貝拉唑、阿莫西林、克拉霉素聯(lián)合鉍劑的四聯(lián)用法是臨床上根除Hp首選方案。故此次研究也選用經(jīng)典的四聯(lián)殺菌方案,研究中統(tǒng)計出對照組的Hp的根除率達到70%,治療組達到76.7%,與有些學者研究的常規(guī)四聯(lián)殺菌療法對Hp的根除率在70%以上相符[8]。觀察組Hp根除率雖然略高,但是2組比較差異無統(tǒng)計學意義,中藥加入治療不能顯著提高Hp的根除率。中藥成分復雜,根除Hp陽性率原因可能與對Hp敏感的中藥分量不足相關。

中醫(yī)特色治療方案,對患者辨證施治,柴胡疏肝散方中君藥柴胡疏肝解郁、升舉陽氣;臣藥香附疏肝行氣止痛,川芎行氣活血、開郁止痛;佐藥白芍柔肝止痛、養(yǎng)血調經(jīng)、平抑肝陽,陳皮理氣健脾、燥濕化痰,枳殼破氣消積、化痰消痞;使藥甘草調和藥性,緩急止痛。諸藥共奏疏肝解郁、行氣止痛之功,本方為治療肝氣郁結的代表方,多用于肝氣犯胃證。本次研究表明,觀察組常見癥狀改善均明顯優(yōu)于對照組,體現(xiàn)了中藥治療辨證論治的個體化治療優(yōu)勢。在老年性脾胃病中,肝郁氣滯型為主要證型,選用柴胡疏肝散為主方,根據(jù)患者次要癥狀的不同加以輔佐之品。本研究表明雖然中醫(yī)藥的加入無法顯著提高患者Hp的根除率,但中醫(yī)藥的使用能顯著改善患者的臨床癥狀,促進潰瘍患者的康復,能明顯提高臨床療效,體現(xiàn)了中西醫(yī)結合治療及中醫(yī)辨證施治的優(yōu)勢。

中西醫(yī)結合治療老年性PU,觀察組臨床效果明顯優(yōu)于對照組,對潰瘍的治愈率明顯高于對照組,提示中西醫(yī)結合治療老年性PU效果顯著,根除Hp與潰瘍的愈合成正相關。通過此次臨床觀察,同時結合既往關于老年患者消化性潰瘍的治療經(jīng)驗,總結歸納老年性PU治療方案中應該注意以下幾點:①選擇作用強的PPI類藥物及敏感的抗生素,并根據(jù)潰瘍的大小、深度、個數(shù)、病理情況,適當延長PPI給藥時間,同時應注意抗生素的的不良反應。若出現(xiàn)不良反應,應立即停用抗生素,皮膚科指導診治,繼續(xù)予PPI及保護胃黏膜等治療。②對完成治療周期后提示根除Hp失敗的患者,考慮原因與抗生素耐藥相關,應該在停PPI類藥物2～3個月后,更換抗生素繼續(xù)根除Hp治療,并可選用對殺菌有療效的中藥聯(lián)合治療,如紫荊花。③對4周后潰瘍愈合不佳的患者,建議再次取病理,以排除惡性腫瘤,繼續(xù)予PPI藥物治療,周期延長2～4周,再復查胃鏡明確潰瘍愈合情況。④對于治療8周后仍未愈合的難治性潰瘍,建議外科繼續(xù)診療。

中西醫(yī)結合的治療方案已被廣泛地應用于臨床,能顯著改善臨床癥狀。顆粒劑型方便患者攜帶,根據(jù)患者臨床癥狀可隨時加減部分中藥成分,不僅能提高療效,而且增強患者的依從性。顆粒劑的加減方,適合在臨床上推廣。老年性胃病復發(fā)率高,增加了老年性的痛苦以及經(jīng)濟負擔。老年患者大多數(shù)合并輕型疾病,需要長期服用一些西藥。西藥種類越多,藥物的不良反應越多。此次研究表明,中藥療效佳,值得推廣。望在老年性消化性潰瘍的復發(fā)率上進行研究統(tǒng)計,來探討中西醫(yī)結合治療方案更大的優(yōu)勢。