李 婭 鄧海霞

腰椎間盤(pán)突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性病變后,纖維環(huán)破裂、髓核等部分從破裂處突出,使得相鄰神經(jīng)根或血管受到刺激和壓迫而出現(xiàn)腰痛,下肢放射性疼痛、麻木以及神經(jīng)功能損害的病癥[1-3]。約95%的患者在L4-5和L5～S1節(jié)段有突起,5%～22%患者有多處腰椎病變[4-6]。該病發(fā)病急,不良姿勢(shì)(如長(zhǎng)期彎腰、坐姿和舉重)、外傷等均可導(dǎo)致該病的發(fā)生,嚴(yán)重影響患者日常生活和工作[7,8]。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病與外傷、慢性勞損、感受風(fēng)寒濕邪[9]有關(guān),多采用中藥內(nèi)服、針灸、推拿、刺絡(luò)放血療法等[10]方法。刺絡(luò)放血療法散瘀通絡(luò),減輕腰椎疼痛[11]。黃帝內(nèi)針能疏經(jīng)活血、調(diào)和陰陽(yáng)、除痹止痛且選穴簡(jiǎn)單,操作安全[12,13]。筆者采用黃帝內(nèi)針配合委中刺絡(luò)放血治療LDH,臨床效果顯著,現(xiàn)結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年8月—2022年8月菏澤市中醫(yī)醫(yī)院針灸科收治的LDH患者60例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組,每組30例。對(duì)照組:男性18例,女性12例;年齡25～62歲,平均(47.80±9.77)歲;病程2～30個(gè)月,平均(17.57±8.21)個(gè)月。治療組:男性17例,女性13例;年齡28～65歲,平均(46.73±8.61)歲;病程3～29個(gè)月,平均(17.40±7.03)個(gè)月。2組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參照《實(shí)用骨科學(xué)》[14]制定,內(nèi)容如下:①腰痛,或伴有臀部和下肢放射性疼痛;②腹壓增加(咳嗽、排便、打噴嚏)時(shí)、活動(dòng)或勞累后、陰雨天或氣候驟降時(shí)疼痛加劇,嚴(yán)重時(shí)難以移動(dòng);③脊柱側(cè)彎,損傷部位棘突旁的壓痛,腰部僵硬、活動(dòng)受限,坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、挺腹試驗(yàn)陽(yáng)性等;④受累神經(jīng)根受損較重時(shí),導(dǎo)致肌肉力量減弱,感覺(jué)減退,馬尾神經(jīng)損傷,大小便功能異常;⑤影像學(xué)檢查:X光線片可見(jiàn)脊柱外形改變、椎間隙寬度改變,腰椎CT或MRI顯示椎間盤(pán)突出的部位、大小和程度等。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[15]腰椎間盤(pán)突出癥進(jìn)行制定。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～65歲,男女不限;③無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者;④患者2周內(nèi)未接受過(guò)任何治療;⑤依從性較好,自愿加入課題研究,并能嚴(yán)格按照研究方案進(jìn)行治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):①保守治療癥狀未見(jiàn)改善或具有明顯手術(shù)指征:椎間盤(pán)巨大中央型突出、破裂型或游離型突出,馬尾神經(jīng)受壓出現(xiàn)鞍區(qū)癥狀,或伴有較重的腰椎管狹窄等癥狀者;②因腰椎滑脫癥、骶髂部和髖部疾病、腰椎骨折等疾病導(dǎo)致腰腿痛者;③腰骶部皮膚有破損、感染、皮下血腫或瘀血者;④身體虛弱及有出血傾向者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組:給予常規(guī)針刺治療,選穴參照《針灸治療學(xué)》[16]。選穴:腰夾脊(雙)、腎俞(雙)、大腸俞(雙)、次髎(患側(cè))、環(huán)跳(患側(cè))、陽(yáng)陵泉(患側(cè))、飛揚(yáng)(患側(cè))、阿是穴。操作:囑患者俯臥位,定位準(zhǔn)確后,對(duì)術(shù)者雙手及針刺穴位皮膚常規(guī)消毒,使用華佗牌一次性無(wú)菌針(規(guī)格:0.30 mm×40 mm、0.30 mm×75 mm),腰夾脊、腎俞、大腸俞、阿是穴直刺0.5～1寸,陽(yáng)陵泉、飛揚(yáng)、次髎直刺1～1.5寸,環(huán)跳采用夾持進(jìn)針?lè)ㄖ贝?～3寸。進(jìn)針后施以提插捻轉(zhuǎn)法,以針下有酸脹感或肌肉痙攣收縮跳動(dòng)為度。每隔10 min行針1次,每次行針1～2 min,留針30 min。療程:每周治療6 d,休息1 d, 1周為1個(gè)療程,共2個(gè)療程。

治療組:給予黃帝內(nèi)針治法:根據(jù)《黃帝內(nèi)針》[17]的“同氣相求”“陰陽(yáng)倒換求”原則進(jìn)行選穴。選穴:足臨泣、委中、申脈、后溪、小海、陽(yáng)谷、天井、陽(yáng)池、中渚。根據(jù)“左病治右、下病上治”的原則,選擇病灶對(duì)側(cè)針刺。操作:囑患者俯臥位,定位準(zhǔn)確后,對(duì)術(shù)者雙手及針刺穴位皮膚常規(guī)消毒,選取華佗牌一次性無(wú)菌針(規(guī)格:0.30 mm×40 mm),以上穴位直刺0.5寸,不行手法,進(jìn)針后囑患者關(guān)注疼痛部位,留針30 min。療程:每周治療6 d,休息1 d, 1周為1個(gè)療程,共2個(gè)療程。

刺絡(luò)放血療法:選穴:委中。操作:穴位和術(shù)者雙手常規(guī)消毒后,先用三棱針在委中穴點(diǎn)刺放血,加拔火罐,留罐5 min,出血量為3～5 ml,取罐后用碘伏棉球消毒,無(wú)菌紗布貼敷傷口。療程:隔3日1次, 2次為1個(gè)療程,共2個(gè)療程。

1.4.2 觀察指標(biāo)①疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual analogue scale,VAS):在空白紙畫(huà)上一條標(biāo)有10 cm線段,平均分成10份,并在線段標(biāo)上數(shù)字0～10,其中0代表無(wú)痛 ,10代表劇痛,患者根據(jù)疼痛程度自主評(píng)分,分?jǐn)?shù)越高,患者疼痛越重[18]。②改良的日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)分(Modified japanese orthopaedic association low back pain score, M-JOA):對(duì)患者主觀癥狀(0～9分)、臨床體征(0～6分)及日?；顒?dòng)受限(0～14分)進(jìn)行綜合評(píng)定。JOA評(píng)分的變化反映患者治療前后腰椎功能恢復(fù)程度,分?jǐn)?shù)越高,患者的恢復(fù)程度越好[19]。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈:疼痛消失,恢復(fù)正常的工作生活,直腿抬高試驗(yàn)陰性。顯效:疼痛明顯減輕,腰部活動(dòng)功能尚可,對(duì)日常工作生活無(wú)影響,直腿抬高試驗(yàn)約70°。有效:疼痛較前減輕,腰部活動(dòng)輕微受限,對(duì)日常工作生活有影響。無(wú)效:治療后癥狀、體征均未改善[15]。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 2組LDH患者VAS評(píng)分及M-JOA評(píng)分比較2組患者治療后VAS評(píng)分均降低,M-JOA均升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組、M-JOA評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組LDH患者VAS評(píng)分及M-JOA評(píng)分比較 (分,

2.2 2組LDH患者臨床療效比較治療組總有效率為86.67%,對(duì)照組總有效率為73.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組LDH患者臨床療效比較 (例,%)

3 討論

LDH臨床表現(xiàn)為腰痛、腿痛沿神經(jīng)根分布區(qū)域放射,受壓神經(jīng)所支配的肌肉力量減退、感覺(jué)減弱等。其發(fā)病機(jī)制主要以神經(jīng)機(jī)械壓迫機(jī)制、神經(jīng)根粘連、炎性化學(xué)性刺激機(jī)制、自身免疫反應(yīng)機(jī)制、電生理機(jī)制為主[20]。西醫(yī)對(duì)LDH多采用物理治療、口服NSAIDs及手術(shù)治療[21]等,這些治療措施能改善患者臨床癥狀,但尚未達(dá)到預(yù)期效果,長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥會(huì)增加心腦血管疾病的發(fā)生率和胃腸道不適[22,23]。對(duì)于手術(shù)治療的患者,術(shù)后并發(fā)癥多,恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),易復(fù)發(fā)。針刺治療LDH鎮(zhèn)痛、消炎效果好[24],通過(guò)免疫調(diào)節(jié)抑制炎性細(xì)胞因子、組胺等物質(zhì)的釋放,抑制神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞活化,調(diào)節(jié)細(xì)胞信號(hào)通路等多種途徑發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用[25]。

黃帝內(nèi)針以陰陽(yáng)為核心,遵循“下病上治、左病右治、同氣相求、陰陽(yáng)倒換求”的原則,在肘膝以下選穴,不講究得氣與否[26]。《靈樞·根結(jié)》曰:“用針之要,在于知調(diào)陰陽(yáng)”。黃帝內(nèi)針通過(guò)六經(jīng)辨證選擇經(jīng)絡(luò)腧穴,指導(dǎo)針刺從陰引陽(yáng),從陽(yáng)引陰,使人體達(dá)到陰平陽(yáng)秘、陰陽(yáng)自和的狀態(tài)[27,28]。 “同氣相求”是黃帝內(nèi)針治療總則的核心,包含經(jīng)絡(luò)同氣與三焦同氣[29]。對(duì)LDH進(jìn)行辨證歸經(jīng),腰脊正中為督脈、腰脊兩側(cè)屬足太陽(yáng)經(jīng),帶脈環(huán)腰腹,又根據(jù)其“腰痛牽引足膝腳腘”等癥狀,辨經(jīng)為足太陽(yáng)經(jīng)及足少陽(yáng)經(jīng)。依據(jù)“經(jīng)絡(luò)同氣”原則,選擇對(duì)側(cè)上肢手太陽(yáng)經(jīng)、手少陽(yáng)經(jīng)的穴位及與督脈、帶脈相通的穴位進(jìn)行針刺。依據(jù)“三焦同氣”及“陰陽(yáng)倒換求”原則,腕踝部為上焦;肘膝部為中焦;肩胯部為下焦[30],故選取腕踝部及肘膝部穴位。因此選取太陽(yáng)同氣小海、陽(yáng)谷;少陽(yáng)同氣天井、中渚、陽(yáng)池;后溪、申脈通督脈;足臨泣通帶脈;委中為足太陽(yáng)經(jīng)合穴,與腰背部太陽(yáng)經(jīng)同氣相求。《難經(jīng)》曰:“俞主體重節(jié)痛”,后溪、足臨泣、中渚同屬輸穴,輸穴可治療四肢肌肉關(guān)節(jié)疾病,腰椎間盤(pán)突出多因外感風(fēng)寒濕邪,陰經(jīng)輸穴屬土,陽(yáng)經(jīng)輸穴屬木,土主濕,木主風(fēng), 輸穴可祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛[31]。運(yùn)用黃帝內(nèi)針治療LDH“猶拔刺、解結(jié)也”,見(jiàn)效快,療程短,安全性高。

LDH屬中醫(yī)“腰腿痛、痹證”等范疇,其發(fā)病是因肝腎精血虧虛,筋骨失于濡養(yǎng),或復(fù)感風(fēng)寒濕邪、跌撲閃挫,邪氣痹阻于循行經(jīng)脈,血停瘀滯,不通則痛而引起的[32,33]。臨床表現(xiàn)主要是“腰痛不可俯仰、腰痛牽引足膝腳腘、腰部轉(zhuǎn)搖不能”等。《外科證治全書(shū)》記載:“諸痛皆由氣血瘀滯不通而致”。治療當(dāng)以活血化瘀、舒筋通絡(luò)為主,標(biāo)本兼治。《素問(wèn)·針解》曰:“菀陳則除之,出惡血也”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》曰:“宛陳,惡血聚也。有惡血聚,刺去也”。刺絡(luò)放血療法是使用三棱針在某些特定腧穴或血絡(luò)進(jìn)行點(diǎn)刺出血,達(dá)到祛瘀生新、調(diào)和氣血、疏通筋脈的作用[34]。研究發(fā)現(xiàn),刺血療法可以改善局部微循環(huán),減少損傷組織中致痛介質(zhì)(K+、H+等)的釋放,促進(jìn)損傷部位血腫及炎癥物質(zhì)的吸收,增強(qiáng)組織修復(fù)能力,減輕神經(jīng)根壓迫,緩解疼痛[35]。委中為足太陽(yáng)經(jīng)合穴,具有舒筋通絡(luò)、行氣止痛的功效[36]。《靈樞·經(jīng)脈》記載了膀胱經(jīng)的兩條支脈均下行于委中穴[37],依據(jù)“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”,委中可治療腰背痛、下肢痹證[38]?！兜は姆āぞ硭摹酚涊d:“腰痛,血滯于下,委中刺出血,妙”。對(duì)委中進(jìn)行刺絡(luò)放血治療,可疏通腰腿部經(jīng)脈瘀滯的氣血,祛瘀生新,筋骨恢復(fù)溫煦濡養(yǎng),腰椎功能得以恢復(fù)。

綜上,運(yùn)用黃帝內(nèi)針配合委中刺絡(luò)放血治療LDH療效突出,明顯減輕癥狀,縮短療程,減少患者針刺痛苦。