黎衛(wèi)東 張振華

不寐為中醫(yī)病名,即失眠癥,患者主要表現(xiàn)為入睡困難或者睡眠深度不足、易醒,醒后難以再次入睡,次日易出現(xiàn)疲倦乏力感,嚴(yán)重失眠者可徹夜難寐,對身心健康造成諸多負(fù)面影響。不寐可發(fā)生于不同年齡段,其中老年人是高發(fā)人群,原因多與老年人臟腑功能衰退、睡眠節(jié)律改變、合并基礎(chǔ)疾病等有關(guān)。目前醫(yī)學(xué)上無治療失眠癥的特效手段,西醫(yī)多給予催眠鎮(zhèn)靜類藥物治療,對減輕失眠癥狀、改善睡眠質(zhì)量有積極作用,但仍有部分患者尤其是病程較長、重度失眠患者藥物治療的效果不太理想,此外藥物療法也存在不宜長期服用、停藥后易復(fù)發(fā)等局限性,因此需要尋找更安全有效的療法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,不寐的發(fā)生主要在于機(jī)體臟腑陰陽失調(diào),其中脾胃同屬中焦,其生理特性和功能特點與心神、不寐的關(guān)系尤為密切,故歷代醫(yī)家多推崇從脾胃論治失眠[1]。筆者在臨床工作中也發(fā)現(xiàn),許多就診的不寐患者有脾胃不適癥狀,脾胃因寒熱內(nèi)擾而不和,表現(xiàn)為寒熱錯雜型,故依據(jù)其病機(jī)特點應(yīng)注重“和”法治之,強(qiáng)調(diào)寒熱平調(diào)。該研究結(jié)合臨床經(jīng)驗和方證對應(yīng)理論,以常規(guī)安眠藥物作為對照,發(fā)現(xiàn)應(yīng)用半夏瀉心湯加味方治療寒熱錯雜型不寐取得滿意療效,詳細(xì)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年2月—2022年6月江西省余干縣人民醫(yī)院門診收治的81例老年不寐患者為研究對象,采用隨機(jī)對照試驗(RCT)常用的信封法進(jìn)行隨機(jī)分組:將每個分組方案裝入不透光的信封中,在信封外寫上編碼后密封處理并交給研究者。待有符合研究條件(納入/排除標(biāo)準(zhǔn))的患者進(jìn)入研究時,為其依次編號。每位患者均按照相應(yīng)編號的信封內(nèi)分組方案進(jìn)行臨床干預(yù)。經(jīng)過上述隨機(jī)分組操作后,分成對照組40例和試驗組41例。2組不寐患者入組時一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。研究開展前得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)按照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(精神障礙分類)》[2]中失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):①幾乎以失眠為惟一癥狀,包括難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒,或醒后不易再睡,醒后白天有疲乏感等;②患者具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢觀念;③對睡眠質(zhì)量的不滿意感到明顯的苦惱或社會功能受損;④失眠每周至少發(fā)生3次,并至少持續(xù)1個月。(2)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]擬定寒熱錯雜型不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn),主癥為睡眠不安、脘腹痞滿,次癥為肢體困重、惡心嘔吐、便溏、口黏口臭、面色萎黃、煩躁;舌脈:舌質(zhì)紅、苔白膩或白滑、脈濡數(shù)或沉細(xì)。具備主癥和任意2項次癥并結(jié)合舌脈象即可診斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合西醫(yī)失眠癥和中醫(yī)寒熱錯雜型不寐診斷標(biāo)準(zhǔn)者;(2)年齡段為60～75歲,且溝通交流能力尚可者;(3)入組前2周未接受過相關(guān)助睡眠藥物或中醫(yī)治療者;(4)簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并軀體外傷、骨折、感染、精神性疾病、惡性腫瘤或肝腎功能不全者;(2)對研究參與意愿較低或依從性較差者;(3)對研究中涉及藥物成分禁忌者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法①對照組給予常規(guī)西醫(yī)助睡眠藥物治療:睡前口服佐匹克隆(廣東華潤順峰藥業(yè),規(guī)格:7.5 mg×10片,國藥準(zhǔn)字 H10980247),因研究納入的對象均為老年人,考慮用藥不良反應(yīng)風(fēng)險,故初始用藥劑量和建議維持劑量均為3.75 mg/次,若患者用藥安全性較好且失眠癥狀緩解不佳時,可服用7.5 mg/次。4周/療程,連續(xù)用藥1個療程。②試驗組給予半夏瀉心湯加味治療,基礎(chǔ)方為姜半夏、黃芩各12 g,黨參10 g,干姜、黃連、大棗和甘草各9 g,加味應(yīng)用:氣虛者加黃芪10 g,氣滯者加柴胡10 g,有痰者加陳皮、茯苓各6 g,食積者加焦三仙各10 g。由江西省余干縣人民醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制。1劑1 d,1劑煎2袋,200 ml/袋,分早晚飯后溫服。4周/療程,連續(xù)用藥1個療程。2組均按照各自干預(yù)方案治療4周,治療期間不接受失眠相關(guān)的其他治療,治療結(jié)束后門診復(fù)查。

1.4.2 觀察指標(biāo)治療前和治療4周后觀察下列指標(biāo):①中醫(yī)證候積分,參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]擬定寒熱錯雜型不寐的中醫(yī)癥狀量化標(biāo)準(zhǔn),0分表示無,2、4、6分依次表示輕、中和重,對2項主癥和6項次癥進(jìn)行評分,各項得分相加即為中醫(yī)證候積分。所得分?jǐn)?shù)越高,表示寒熱錯雜型不寐癥狀越嚴(yán)重。②睡眠質(zhì)量,采用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(PSQI)評估睡眠質(zhì)量,PSQI量表在失眠癥相關(guān)研究中應(yīng)用較普遍,信度和效度均較好,且操作簡單。PSQI量表包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙共7個評價項目,每個項目按0～3分打分,總分0～21分,得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。由于研究入選對象在入組前2周以及治療期間均不使用既定治療方案以外的藥物,故剔除催眠藥物評價項目,僅對其余6個項目進(jìn)行評價,總分0～18分。③相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)。采集空腹靜脈血3 ml,常規(guī)3000 r/min離心10 min,離心半徑15 cm,提取血清樣本。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清5-羥色胺(5-HT)水平。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]擬定療效標(biāo)準(zhǔn),用尼莫地平法計算療效指數(shù),療效指數(shù)=(治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分)/治療前中醫(yī)證候積分×100%。療效指數(shù)≥90%為臨床痊愈,70%≤療效指數(shù)<90%為顯效,30%≤療效指數(shù)<70%為有效,療效指數(shù)<30%為無效。中醫(yī)證候總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總便數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者中醫(yī)證候積分比較2組治療前中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療4周后均明顯下降(P<0.05),且試驗組顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分,

2.2 2組患者PSQI量表評分比較2組治療前PSQI量表各項目及總分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療4周后2組上述評分較治療前均明顯下降(P<0.05),且試驗組PSQI量表各項目及總分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者PSQI量表評分比較 (分,

2.3 2組患者相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)水平比較2組治療前血清5-HT水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療4周后,2組血清5-HT水平較治療前均明顯升高(P<0.05),且試驗組血清5-HT水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者血清5-HT水平比較

2.4 2組患者療效比較治療4周后判定療效,試驗組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者療效比較 (例,%)

3 討論

失眠是困擾老年人的常見慢性疾病,其危害不僅會降低睡眠和生活質(zhì)量,易滋生焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒,長期失眠還會增加認(rèn)知障礙、老年癡呆癥以及相關(guān)心腦血管疾病的風(fēng)險,加重疾病社會負(fù)擔(dān)。但遺憾的是,目前許多老年不寐患者的就診意識薄弱,導(dǎo)致失眠病程遷延,增加了治療難度和失眠并發(fā)癥發(fā)生率。加之目前西醫(yī)安眠藥物治療存在的局限性,使得老年人不寐難題未能得到很好解決。此研究從中醫(yī)學(xué)角度,尋找了一種行之有效、安全性好的中醫(yī)療法,為臨床治療提供了參考和借鑒,具有較好的臨床意義和社會意義。

不寐在中醫(yī)上也稱為“不得眠、不得臥”等,《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》和《傷寒論》均有相關(guān)病名描述。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,陰陽調(diào)和、營衛(wèi)和諧是維持正常睡眠的根本,但老年人機(jī)體生理功能衰退、氣血虧虛,臟腑功能紊亂,陰陽失調(diào),故易發(fā)生不寐,其中脾胃與不寐的關(guān)系尤為密切,正如《素問》記載“胃不和則臥不安”。脾胃為后天之本,二者具有表里絡(luò)屬關(guān)系,共居中焦,氣血相通,故二者易相互牽連受邪。脾多虛證,胃多實證。脾虛為氣虛、陽虛,其中脾氣虛則運化無力,不能運化精微營養(yǎng)物質(zhì),出現(xiàn)腹脹、食欲不振等癥狀,腦髓失養(yǎng)并影響睡眠;脾陽虛則失于溫運,陰寒內(nèi)生,出現(xiàn)相關(guān)虛寒證狀。胃多實證,主要是氣實,胃氣壅滯不通,久之化火生熱,受納失常,出現(xiàn)脘腹脹痛、惡心、嘔吐等癥狀。由此可見,從脾胃的生理特性和功能來看,脾胃虛損則寒熱內(nèi)擾,易發(fā)生寒熱錯雜證[5]。寒熱錯雜證作為以脾胃為主的臟腑功能失調(diào)所致的系列病證,即寒熱病邪同存于體內(nèi),臨床中以上熱下寒多見,其本質(zhì)是陰陽失調(diào),病證屬性為寒熱,可表現(xiàn)為心下痞、四肢厥冷、久利等。脾胃不和、寒熱錯雜,則氣血化生不足,心神失養(yǎng),神無所藏,此外胃熱脾寒的病理產(chǎn)物瘀積,日久水火失濟(jì),擾及心神,故不寐。故針對寒熱錯雜型不寐的病機(jī)特點,應(yīng)從脾胃論治,注重寒熱平調(diào)的和法治之[6,7]。

半夏瀉心湯是出自《傷寒論》的著名經(jīng)方,方中半夏性味辛平,具有和胃降逆止嘔、散結(jié)消痞的功效,為君藥;干姜辛而微溫,可溫中散寒,黃連、黃芩性味苦寒,可瀉熱開痞,上述三味藥物溫寒配伍,既能散心下之痞,又能降胃氣之逆,共為臣藥。佐以黨參、大棗補中益氣,補脾氣,甘草為使藥,調(diào)和諸藥?？v觀全方,組方精簡,用藥效專力宏,寒熱平調(diào),攻補兼施,辛開苦降,起到調(diào)和脾胃、協(xié)調(diào)中焦氣機(jī)和陰陽平和的功效。而且此方的方證要點與寒熱錯雜型不寐的臨床表現(xiàn)相吻合,只要失眠患者具備上嘔、中痞和下利的證候,均可應(yīng)用此方[8,9]。該研究運用半夏瀉心湯加味方治療寒熱錯雜型老年不寐患者,用藥靈活,效果更佳。研究結(jié)果顯示試驗組治療4周后中醫(yī)證候積分、PSQI量表評分均明顯下降,總有效率(92.68%)也顯著高于對照組(75.00%),體現(xiàn)出顯著臨床優(yōu)勢?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,失眠的發(fā)生與中樞神經(jīng)遞質(zhì)密切相關(guān),其中5-HT作為一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì),在人體睡眠過程中起到調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期、抑制覺醒和鎮(zhèn)靜催眠的作用[10]。該研究顯示,試驗組治療4周后血清5-HT顯著高于對照組,從神經(jīng)遞質(zhì)角度提示了半夏瀉心湯治療失眠的可能作用機(jī)制,但其具體影響途徑目前尚不明確。

綜上可知,與常規(guī)安眠藥物相比,該研究所用的半夏瀉心湯加味治療寒熱錯雜型老年不寐患者效果甚佳,能明顯改善睡眠質(zhì)量,提高臨床療效,其治療思路值得臨床參考借鑒。