李 蕓 李承功

精索靜脈曲張(Varicocele,VC)是男科常見(jiàn)的疾病之一,多發(fā)于青壯年,是導(dǎo)致男性不育癥常見(jiàn)病因之一,其形成一般是由于精索靜脈回流受阻或精索靜脈內(nèi)血液反流而導(dǎo)致精索靜脈內(nèi)蔓狀靜脈叢異常所致。但其具體致病機(jī)制尚未明確,精索靜脈曲線(xiàn)可能通過(guò)睪丸微循環(huán)障礙、血管活性物質(zhì)受損、免疫紊亂等多種途徑導(dǎo)致睪丸功能異常,出現(xiàn)精子形態(tài)異常、活力受損,甚至精子染色體受損等[1]。男性不育是一個(gè)較復(fù)雜的臨床綜合征,同居1年以上,有規(guī)律性生活,未采取避孕措施,而女方未懷孕,稱(chēng)為不育癥。對(duì)繼發(fā)性不育群體進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),患有精索靜脈曲線(xiàn)的患者比例高達(dá)80%以上[2]。有研究表明,接近40%的男性不育皆由精索靜脈曲張引起[3]。精索靜脈曲張不育患者表現(xiàn)為精液質(zhì)量差、同側(cè)睪丸萎縮、睪丸活檢生精功能減退,電鏡檢查還發(fā)現(xiàn)支持細(xì)胞胞漿空泡變性,以致各階段生精細(xì)胞排列發(fā)生紊亂。盡管對(duì)精索靜脈曲張的手術(shù)干預(yù)可以部分逆轉(zhuǎn)其生理病理過(guò)程,但手術(shù)治療并不能一定實(shí)現(xiàn)患者恢復(fù)自然懷孕的愿望,所以選擇手術(shù)治療一定要慎重并全面考慮[4]。雖然精索靜脈曲線(xiàn)與生育的關(guān)系目前尚未完全明了,但因其在男性不育癥中所占的地位比較重要,因此引起了研究男科學(xué)學(xué)者們的普遍關(guān)注。近年來(lái),隨著中醫(yī)男科學(xué)的發(fā)展,應(yīng)用中醫(yī)中藥及中西結(jié)合的方法,治療精索靜脈曲張引起的不育癥,取得了良好的效果。精索靜脈曲線(xiàn)就其臨床表現(xiàn),相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中的“筋瘤”。多因先天不足、肝腎虧虛、氣血失和而血流不暢,絡(luò)脈瘀血阻滯,致瘀血不去新血不能布達(dá),睪丸失養(yǎng)從而生精不足,而致不育。為進(jìn)一步解決這個(gè)問(wèn)題,院內(nèi)使用鰾蛭毓精飲合中醫(yī)定向透藥法對(duì)腎虛血瘀型精索靜脈曲線(xiàn)不育患者進(jìn)行治療,相關(guān)研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年1月—2023年2月臨沭縣中醫(yī)醫(yī)院不孕不育科門(mén)診80例精索靜脈曲張男性不育癥患者,按就診順序隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組。觀(guān)察組40例,年齡23～48歲;對(duì)照組40例,年齡21～50歲。 2組患者基線(xiàn)資料比較,P>0.05,具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者基線(xiàn)資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)男性不育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:同居1年以上,有規(guī)律性生活,未采取避孕措施,女方生殖功能正常而未孕。精液參數(shù)指標(biāo):精子存活率前向運(yùn)動(dòng)精子(PR)+精子活動(dòng)力(NP)<40%,或PR<32%,精子密度<15×106/ml。精索靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:輕度:精索靜脈曲張不易捫及,需作Valsalva方法檢查,方可確診;中度:可以?huà)屑扒鷱埖木黛o脈,但外觀(guān)看不到;重度:外觀(guān)即可看見(jiàn)局部有曲張的精索靜脈,可以?huà)屑奥麪畋P(pán)曲的靜脈團(tuán)。超聲分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):按照臨床及超聲診斷,將精索靜脈曲張分為4級(jí),分別是亞臨床型精索靜脈曲張、臨床型精索靜脈曲張Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)。亞臨床型精索靜脈曲張[7]:臨床觸診陰性而超聲檢查精索靜脈內(nèi)有反流,精索靜脈內(nèi)徑(DR):1.8～2.1 mm,靜脈反流持續(xù)時(shí)間(TR):0.8～2 s;臨床型精索靜脈曲張Ⅰ級(jí):臨床觸診陽(yáng)性且超聲檢查DR:2.2～2.7 mm,TR:2～4 s;Ⅱ級(jí):臨床觸診陽(yáng)性且超聲檢查DR:2.8～3.1 mm,TR:4～6 s;Ⅲ級(jí):臨床觸診陽(yáng)性且超聲檢查DR≥3.1 mm,TR≥6 s。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)精索靜脈曲張不育癥腎虛血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]:主癥:睪丸墜脹或下墜感、腰膝酸軟、精液指標(biāo)異常;次癥:頭暈、耳鳴、寐差、神疲肢倦、五心煩熱、小便短赤、性功能障礙:精關(guān)不固或不起不舉等。舌象、脈象:舌淡紅或黯,有瘀斑或瘀點(diǎn),苔薄白或薄膩,脈沉澀或細(xì)澀。凡具備主癥以及次癥中任一項(xiàng)者,即辨證為腎虛血瘀證。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②近3個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)本疾病相關(guān)的藥物治療;③精液參數(shù)異常;④患者自愿入組,簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn):①?lài)?yán)重肝、腎、心臟等重大疾病,甲狀腺疾病、生殖系統(tǒng)炎癥、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等相關(guān)疾病;②藥物過(guò)敏者;③配偶患有不孕癥,或無(wú)法確定配偶是否有不孕癥等。

1.4 方法仔細(xì)收集患者病史,完善相關(guān)輔助檢查,觀(guān)察組:鰾蛭毓精飲每日1劑;同時(shí)配合中醫(yī)定向透藥治療,每周3次,每次30 min,每月定為1個(gè)周期,連續(xù)治療3個(gè)周期。對(duì)照組:定向透藥法,每周3次,每次30 min,連續(xù)治療3個(gè)周期。鰾蛭毓精飲藥物組成:魚(yú)鰾30 g,水蛭6 g,菟絲子30 g,覆盆子15 g,醋鱉甲15 g,夏枯草15 g,土鱉蟲(chóng)9 g,川芎15 g,蜂房12 g,沙苑子15 g,柴胡12 g,白術(shù)15 g。每日1劑,水煎,早晚飯后半小時(shí)溫服。中醫(yī)定向透藥治療法:將透藥方(水蛭15 g,紅花10 g,川芎10 g,桂枝6 g,黃芪15 g)貼片貼在患者雙側(cè)腎俞、血海、命門(mén)穴位,使用中醫(yī)定向透藥治療儀(河南邁通實(shí)業(yè)有限公司,豫鄭食藥監(jiān)械生產(chǎn)備20180012號(hào)),設(shè)定儀器頻率為20～30 Hz,以低頻脈沖方式對(duì)患者進(jìn)行治療。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)①中醫(yī)腎虛血瘀證候臨床療效評(píng)價(jià);②精液參數(shù)分析;③精索靜脈血管管徑;④臨床治療有效率。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)①腎虛血瘀證證候療效。痊愈:癥狀、體征消失或基本消失;顯效:癥狀、體征明顯改善;有效:癥狀、體征有所好轉(zhuǎn);無(wú)效:癥狀、體征無(wú)變化。②精液相關(guān)參數(shù)。分別在治療前和治療3個(gè)周期后,患者禁欲3～7 d采集精液,對(duì)精子的各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行分析。精子參數(shù)包括精子濃度、精子存活率、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率。③精索靜脈血管管徑。由同一位資深超聲醫(yī)生通過(guò)彩色多普勒超聲進(jìn)行測(cè)量,連續(xù)測(cè)量3次,取平均值。④臨床療效。痊愈:配偶受孕;顯效:治療后患者精子相關(guān)指標(biāo)均正常,臨床體征消失,但配偶未受孕;有效:PR<32%,或精子活率(PR+NP)<40%,但患者臨床體征明顯減輕;無(wú)效:未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。總有效率 =(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者腎虛血瘀證證候療效比較觀(guān)察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者腎虛血瘀證療效比較 (例,%)

2.2 2組患者治療前后精液相關(guān)參數(shù)比較治療后,2組患者各項(xiàng)指標(biāo)較治療前明顯提升,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且觀(guān)察組精子濃度、精子活率、精子前向活動(dòng)力均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后精液相關(guān)指標(biāo)比較 (例,

2.3 2組患者治療前后精索靜脈血管管徑比較治療后,2組精索靜脈血管管徑均變小(P<0.05),且觀(guān)察組管徑小于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后精索靜脈血管管徑比較

2.4 2組患者臨床療效比較觀(guān)察組總有效率高于對(duì)照組P<0.05。見(jiàn)表5。

表5 2組患者綜合臨床療效比較 (例,%)

3 討論

輕度精索靜脈曲張一般無(wú)明顯臨床癥狀,中度及重度患者有陰囊墜脹酸痛、沉重感,每當(dāng)勞累或站立過(guò)久之后,陰囊睪丸脹痛加重、腰部及腹股溝酸痛。陰囊內(nèi)精索靜脈曲張,青筋暴露如蚯蚓盤(pán)曲成團(tuán),平臥休息后可減輕?；颊叱Ｓ蓄^暈乏力、腰膝酸軟、失眠多夢(mèng)、陰囊濕冷以及性功能障礙、陽(yáng)痿、早泄、不射精等癥。多數(shù)患者以陰囊部的疼痛就醫(yī),部分患者伴有神經(jīng)衰弱、情緒不穩(wěn)定、失眠多夢(mèng)、精神萎靡等。精索靜脈曲張95%以上發(fā)生在左側(cè),雙側(cè)或者右側(cè)精索靜脈曲張比較少見(jiàn)。這與精索靜脈的解剖特點(diǎn)有關(guān),左側(cè)發(fā)病比較高的原因可能是精索內(nèi)靜脈無(wú)瓣膜,左側(cè)靜脈長(zhǎng),進(jìn)入腎靜脈時(shí)又成直角,所以血液回流不暢;左側(cè)精索內(nèi)靜脈可能受到乙狀結(jié)腸的壓迫,影響回流;精索內(nèi)動(dòng)脈有時(shí)繞過(guò)腎靜脈,在左側(cè)可能壓迫到精索內(nèi)靜脈。

由于精索靜脈曲張引起睪丸瘀血,使睪丸缺血缺氧,不僅睪丸營(yíng)養(yǎng)障礙,還會(huì)產(chǎn)生毒素如類(lèi)固醇、兒茶酚胺等,損害睪丸的造精功能,又因瘀血,使睪丸溫度升高,又會(huì)影響精子的生成。目前,國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)家認(rèn)為,腎虛血瘀是精索靜脈曲張的基本病機(jī)[10]。此病的病因病機(jī)多為先天稟賦不足、肝腎虧虛,或勞累過(guò)度、情志不遂、飲食不節(jié),或涉水淋雨、寒滯厥陰,或外傷所致瘀血積滯、筋脈失養(yǎng)、氣血運(yùn)行無(wú)力,日久則瘀血停滯、新血不布,阻于絡(luò)道,而致經(jīng)脈彎曲呈蚯蚓狀團(tuán)塊。因此,精索靜脈曲張當(dāng)從腎虛血瘀進(jìn)行論治。肝血虧虛,腎氣不足,脈絡(luò)失于濡養(yǎng),以致經(jīng)脈不和,氣血運(yùn)行失暢,瘀血凝滯,阻于絡(luò)道,則脈絡(luò)暴露,狀如蚯蚓,陰囊墜脹不適,甚則睪丸或少腹部抽痛。血屬陰主靜,氣屬陽(yáng)主動(dòng),血與氣,一陰一陽(yáng),一靜一動(dòng),相互依存。血的運(yùn)行靠氣的推動(dòng),氣行則血行,氣滯則血瘀,氣依附于血,血虛則氣亦虛。若飲食不節(jié),氣機(jī)不暢,氣滯則血瘀;腎主二陰,肝脈絡(luò)陰器,若房事不節(jié),腎精虧損,精不生血,肝血亦虛。在肝血虧虛、腎氣不足的病理基礎(chǔ)上,日久則瘀血凝滯,阻于絡(luò)道,以致精索靜脈暴露,狀如蚯蚓。此外,亦可見(jiàn)外感寒濕,血凝氣滯,絡(luò)脈失和,筋脈失養(yǎng)者?；颊吒杏X(jué)陰囊墜脹不適,睪丸或少腹部抽痛,站立或勞累后加重,平臥休息后減輕。在站立時(shí)陰囊腫大且下垂,觸診時(shí)可捫及蚯蚓狀曲張性靜脈團(tuán),平臥后曲張的靜脈團(tuán)變小或消失,站立時(shí)再度充盈。病情重者,患者常有頭暈、腰酸、畏寒肢冷、陰囊潮濕、陽(yáng)痿、早泄等癥,嚴(yán)重的精索靜脈曲張還會(huì)影響睪丸產(chǎn)生精子的能力而影響生育?！敖铕蕖币辉~最早見(jiàn)于《儒門(mén)事親》中,張從正在書(shū)中提到“若少年得之,不計(jì)男子?jì)D人皆無(wú)子”,反映出古人很早就認(rèn)識(shí)到筋疝可以導(dǎo)致不育。

鰾蛭毓精飲是由菟絲子、覆盆子、魚(yú)鰾、水蛭、醋鱉甲、土鱉蟲(chóng)、蜂房、沙苑子、白術(shù)、夏枯草、柴胡、川芎組成,方中菟絲子、覆盆子為君藥,起到補(bǔ)腎生精的功效;魚(yú)鰾、水蛭、醋鱉甲、土鱉蟲(chóng)為臣藥,以達(dá)補(bǔ)腎活血、通絡(luò)止痛之功效,同時(shí)活血化瘀而不燥;蜂房、沙苑子為佐藥以達(dá)補(bǔ)腎之效;白術(shù)、夏枯草、柴胡、川芎為使藥以健脾理氣、化瘀止痛。中醫(yī)定向透藥治療法:將透藥方(水蛭15 g,紅花10 g,川芎10 g,桂枝6 g,黃芪15 g)貼片貼在患者雙側(cè)腎俞、血海、命門(mén)穴位,使用中醫(yī)定向透藥治療儀,該療法主要融合了仿生學(xué)、 熱敷醫(yī)學(xué)及經(jīng)皮給藥技術(shù),通過(guò)治療儀產(chǎn)生的中頻電流磁場(chǎng),定向推動(dòng)理療貼片上藥物分子與治療部位皮膚融合,使藥物有效成分透過(guò)皮膚毛細(xì)血管進(jìn)入體循壞直至病灶部位發(fā)揮藥理作用[11],從而起到緩解患者癥狀的效果。中藥內(nèi)服方多以補(bǔ)腎、活血化瘀法為基礎(chǔ)框架而進(jìn)行組方,通過(guò)口服中藥配合中醫(yī)定向透藥治療精索靜脈曲張合并不育癥患者,在臨床中取得了顯著療效。

精索靜脈曲張的發(fā)病機(jī)制總的歸納為腎氣不足,肝血虧虛,腎虛則精虧,脈絡(luò)郁滯,失于營(yíng)養(yǎng),以致血行不暢,瘀血積滯,陰囊墜脹而青筋暴露,睪丸失養(yǎng),以致生精能力下降,使精子數(shù)量減少,精子活動(dòng)力低下,導(dǎo)致少精、弱精而造成不育癥。在男子以精為本,以血為用,精血同源,精能生血,血能化精,正如薛立齋所云:“血者,水谷之精氣,和調(diào)五臟,灑陳六腑,在男子則化為精”。先天之精失于脾胃所化生的后天之精充養(yǎng),則生殖之精的生成不足,最后也可以出現(xiàn)不育的結(jié)果,所以治療此病,在補(bǔ)腎化瘀的基礎(chǔ)上,應(yīng)同時(shí)兼顧健脾疏肝之法。鰾蛭毓精飲是在多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及理論基礎(chǔ)上總結(jié)得出,在臨床工作中根據(jù)患者的療效反饋,不斷精進(jìn)處方,此方主要由補(bǔ)腎生精、活血通絡(luò)、疏肝健脾的藥物組成,配合中醫(yī)定向透藥治療,將中藥的有效成分深入有效地透入人體,對(duì)于精索靜脈曲張合并不育癥患者療效確切。