李萬勝 趙 斌 李會英 范 莉 孫文寶 王敬寶

膽囊是位于膽道系統(tǒng)中段的盲端器官,是膽汁貯存與排泄的重要調(diào)節(jié)器,在人體消化系統(tǒng)中具有重要地位。膽主蘊藏,屬六腑之一,膽主排泄,又屬奇恒之腑,中醫(yī)學(xué)已經(jīng)對膽的生理功能進(jìn)行了明確闡述,此外,膽為中正之官,決斷出焉,說明膽與情志調(diào)節(jié)有密切關(guān)系。膽囊的功能正常,膽汁排出的通道暢通,是整個膽道系統(tǒng)功能正常發(fā)揮的重要環(huán)節(jié)。西醫(yī)認(rèn)為,膽囊受到多種神經(jīng)內(nèi)分泌因子的調(diào)節(jié),包括胃泌素、膽囊收縮素等。這些因子失常,膽囊的收縮、舒張運動以及濃縮功能就會出現(xiàn)異常,導(dǎo)致膽汁排出緩慢甚至障礙,進(jìn)而造成膽汁淤積,引起膽囊炎癥的發(fā)生,甚至形成結(jié)石。炎性因子IL-6與膽囊收縮素水平升高,可導(dǎo)致膽囊炎癥的反復(fù)發(fā)生,造成膽囊壁增厚以及膽囊息肉增生[1]等病理性變化。在慢性炎癥長期刺激下,膽囊體積逐漸縮小,甚至發(fā)展成瓷化膽囊,導(dǎo)致膽囊功能完全喪失,甚至出現(xiàn)癌變。目前,多項研究證實慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石、息肉與代謝綜合征[2]等多種因素密切相關(guān),尤其與血脂、血糖、血清尿酸水平關(guān)系密切。中醫(yī)藥治療慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石具有明顯的優(yōu)勢,尤其是在泥沙樣膽囊結(jié)石、膽囊息肉[3]的防治方面。中醫(yī)藥可以有效促進(jìn)泥沙樣膽囊結(jié)石的排出,又能減輕膽囊壁的慢性炎癥,有助于恢復(fù)膽囊壁的厚度、縮小膽囊息肉,恢復(fù)膽囊的收縮和舒張功能,調(diào)節(jié)膽囊容積,改善濃縮功能,減少膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。自2020年4月—2022年11月,應(yīng)用蕩積祛瘀法治療慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石87余例,取得了良好的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料所有患者均來自2020年4月—2022年11月在壽光市中醫(yī)醫(yī)院普外科門診就診的慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石的患者。按照簡單隨機(jī)的方法分為治療組44例,男22例、女22例;平均年齡(68±12)歲;病程(16±6)個月。對照組43例,男19例、女24例;平均年齡(69±13歲)歲;病程(15±6)個月。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見(2014年·上海)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn):間斷性上腹部隱痛不適、腹脹、惡心、厭食等臨床癥狀,一般不伴有發(fā)熱;伴有或不伴有右上腹輕壓痛;輔助檢查包括彩超顯示慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石形成。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn);上腹部隱痛不適,輕度腹脹,無發(fā)熱;腹肌軟,右上腹輕壓痛或無壓痛;彩超示:膽囊壁增厚、泥沙樣結(jié)石(直徑<4 mm)、單發(fā)息肉(直徑<10 mm)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)慢性膽囊炎急性發(fā)作;合并膽源性胰腺炎癥狀;急腹癥患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)患者自愿退出;疾病危重,需要手術(shù)干預(yù);其他不可預(yù)知事件干擾治療進(jìn)程。

1.6 方法治療組采用蕩積祛瘀法治療。方藥組成:前胡40 g,枳實20 g,生大黃10 g,黃連15 g,清半夏20 g,白芍15 g,炮姜15 g,人參9 g。由壽光市中醫(yī)醫(yī)院煎煮中心煎煮成藥液并濃縮成膏劑2包,每包20 g,飯后服用,早晚各1包,每日固定時間服用,3周1個療程,連續(xù)服用2個療程。對照組采用?；撬嵝苋パ跄懰崮z囊(滔羅特,意大利貝斯迪大藥廠,注冊證號H20150398)治療,飯后口服,每次250 mg,每日2次。每日固定時間服用,3周1個療程,連續(xù)服用2個療程。

1.7 觀察指標(biāo)彩超檢查:膽囊結(jié)石排出情況、膽囊息肉大小、膽囊體積(cm3)、膽囊壁厚度;血糖、膽固醇、血尿酸、血清膽囊收縮素(CCK)、白介素-6(IL-6)。膽囊彩超指標(biāo)的提取由1名工作經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師完成,該醫(yī)師與本課題研究無直接關(guān)系。彩超檢查空腹進(jìn)行,指標(biāo)包括膽囊息肉(直徑,mm)、膽囊壁厚度(mm),測量膽囊長軸切面最大長徑L(cm)、最大前后徑W(cm)、膽囊最大橫徑H(cm),膽囊體積(V)=0.523×(L×W×H)cm3。

2 結(jié)果

2.1 排出率2組治療后膽囊結(jié)石排出率比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明蕩積祛瘀法可以顯著提高膽囊結(jié)石的排出率。見表1。

表1 2組患者治療后膽囊結(jié)石排出率比較 (例,%)

2.2 膽囊息肉膽囊形態(tài)2組治療前及治療后1周的膽囊形態(tài),包括膽囊壁厚度、膽囊體積,以及膽囊息肉直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組治療后均可改善膽囊形態(tài)及膽囊息肉情況。然治療組治療后2周、3周膽囊息肉直徑較對照組明顯減少,膽囊壁增厚較對照組明顯改善,膽囊體積(容量)較對照組明顯好轉(zhuǎn),說明蕩積祛瘀法可以顯著改善膽囊形態(tài),并對膽囊息肉有明顯的治療作用。見表2。

表2 2組患者治療前后膽囊息肉 膽囊形態(tài)比較 (例,

2.3 血脂 血糖 尿酸代謝水平2組治療前及治療后1周的空腹血糖、膽固醇、尿酸差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組治療后血糖、膽固醇、尿酸情況均改善。然治療組治療后2、3周空腹血糖水平較對照組明顯降低,膽固醇、尿酸水平較對照組明顯改善,說明蕩積祛瘀法可以顯著改善血脂、血糖、尿酸代謝水平。見表3。

表3 2組患者治療前后血脂 血糖 尿酸代謝水平比較 (例,

2.4 IL-6 CCK水平2組治療前及治療后1周的IL-6、CCK差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組治療后均可改善IL-6、CCK情況。治療組治療后2周、3周的IL-6、CCK水平較對照組明顯改善,說明蕩積祛瘀法可以顯著改善炎癥及CCK代謝水平。見表4。

表4 2組患者治療前及治療后1周IL-6 CCK水平比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新研究認(rèn)為,慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石的高危因素包括幾個方面:代謝相關(guān)性疾病因素,包括高脂血癥[5]、2型糖尿病等;另有研究證實,血清尿酸升高也是慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石獨立危險因素;除此以外,高齡也是危險因素之一。膽囊功能收縮與舒張功能異常是導(dǎo)致慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石的直接因素,其病理機(jī)制為神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平失調(diào)、膽囊供血異常,導(dǎo)致膽囊收縮節(jié)律異常,引起膽汁的排泄不暢甚至瘀滯,導(dǎo)致膽囊的慢性炎癥以及結(jié)石息肉的發(fā)生, 更進(jìn)一步加劇了膽汁淤積的程度,進(jìn)而形成惡性循環(huán),久而久之,膽囊的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,包括膽囊壁增厚、膽囊體積縮小,甚至發(fā)展到瓷化膽囊?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)保守治療慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石的主要藥物是?；撬嵝苋パ跄懰?其具有溶解膽固醇結(jié)石的作用,能增加膽汁酸的分泌,還能抑制肝臟膽固醇的合成,降低膽汁中膽固醇及膽固醇脂的量和膽固醇的飽和指數(shù),有利于膽汁中固醇逐漸溶解。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)治療慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石的主要方式是保膽取石術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)或者開腹行膽囊切除術(shù)等。目前對于膽囊炎合并膽囊結(jié)石的外科治療仍存在諸多爭議[6],膽囊切除術(shù)后仍可能存有腹部疼痛癥狀;膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)消化系統(tǒng)的功能障礙。有研究證實,膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石以及結(jié)腸腫瘤的發(fā)生率顯著升高[7];上述因素持續(xù)存在,學(xué)術(shù)界一致認(rèn)為,對慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)的患者行膽囊切除術(shù)應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石屬于“膽脹、脅痛”范疇,膽氣失于疏泄,少陽樞機(jī)不暢,導(dǎo)致中焦的痰飲壅塞,濕熱內(nèi)蘊,氣血瘀滯,郁熱化火,煉化為石。其主要病機(jī)為濕熱化火、煉飲為石?！端貑枴吩?“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤?！?中焦為上下氣機(jī)調(diào)達(dá)之要塞,精氣升降之中樞,中焦出現(xiàn)痰濁壅滯不通,易造成氣機(jī)不暢,肝膽失去正常的疏泄功能。慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者,以上腹部脹痛不適為主要臨床表現(xiàn),可有輕微的噯氣、反酸,部分患者出現(xiàn)右上腹壓痛,大便正?；蛘呗愿?舌質(zhì)淡紅或淡胖,苔偏厚膩或略黃,脈弦細(xì),表現(xiàn)為中焦?jié)駸嵴飨?。治則當(dāng)以蕩滌積滯,祛瘀逐邪為主,歸結(jié)為蕩積祛瘀法。方中前胡、白芍、生大黃都具有破堅積,除脹滿,消癰腫,逐水飲,調(diào)中化食的功效,共為君藥。枳實具有破積消滯、除痞化飲,祛除胃腸積滯的功效;黃連大寒,味咸苦,治熱氣,腫痛,瘡瘍,能夠調(diào)胃厚腸,益膽治口瘡,共為臣藥。人參性涼,味甘滋,能夠破堅積通血脈,治療胸脅逆滿,安和五臟;清半夏清心腹?jié)M結(jié),除心下痞,消癰腫,止嘔逆;炮姜溫里散寒,祛濕通絡(luò),除脹滿,散結(jié)氣,共為使藥。諸藥合用,以達(dá)蕩積祛瘀、去苑陳莝、疏肝利膽,散結(jié)排石、解郁化滯、除痞利濕、通利中焦之氣機(jī),恢復(fù)中焦樞紐的升降與出入。

中醫(yī)藥治療膽囊結(jié)石合并膽囊炎有悠久的歷史,尤其對于慢性膽囊炎合并膽囊泥沙樣結(jié)石的患者具有顯著的療效。中醫(yī)藥治療讓患者免于手術(shù)之苦,同時恢復(fù)膽囊收縮與舒張功能,改善膽囊的血運,恢復(fù)膽囊的正常厚度,消除或者減少膽囊息肉,更重要的另外一點就是,改善患者的體質(zhì),對高脂血癥、2型糖尿病、高尿酸血癥均有一定程度的治療作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)分析認(rèn)為,前胡主要成分為香豆素類活性物質(zhì),具有明顯的抗菌作用,對革蘭氏陰性菌及陽性菌均有作用,結(jié)構(gòu)類似喹諾酮類,通過抑制白介素-6等具有抗炎作用,促進(jìn)胰島素分泌,具有降低血糖、降壓作用。生大黃具有利膽護(hù)肝的功效,能夠降低血糖、血脂水平,大黃酸及大黃素具有明顯抗菌活性。白芍中的單萜類活性物質(zhì)能夠減少白介素-6的生成,具有慢性的抗炎、鎮(zhèn)痛和利膽功效,使結(jié)石容易排出。枳實總黃酮可以促進(jìn)胃腸道的順應(yīng)性,有利于膽汁及結(jié)石的排出,降低血脂血壓水平,改善患者體質(zhì)。黃連通過抑制對炎癥靶向的表達(dá)蛋白來抑制急慢性炎癥,明顯降血糖、降低血壓,改善胃腸道功能[8]。

通過研究證實,蕩積祛瘀法中藥能夠有效消除膽囊的慢性炎癥、消除或者減小膽囊息肉、恢復(fù)膽囊的收縮及舒張功能、全面提升患者體質(zhì);降低了空腹血糖、膽固醇、血尿酸水平,這樣就大大減少了膽囊結(jié)石形成的風(fēng)險因素;膽囊功能得到恢復(fù),增加了膽汁的排泄效率,提高了膽囊結(jié)石的排出率;同時IL-6水平降低,意味著膽囊炎癥的逐步消退;膽囊收縮素促進(jìn)了膽囊的收縮和膽汁的排空,長期的膽囊慢性炎癥造成膽囊體積縮小,膽囊收縮素持續(xù)性升高則促進(jìn)膽囊收縮,隨著膽囊炎癥的逐步消退,膽囊體積增大,膽囊收縮素水平也逐漸下降,是膽囊功能恢復(fù)的重要表現(xiàn)。此外,蕩積祛瘀法療法能夠提高心臟收縮功能,其中白芍和生大黃均有活血的功效,增加了膽囊的血供,有利于膽囊收縮及舒張功能的恢復(fù)。慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石的伴隨癥狀,諸如上腹部脹痛不適、噯氣、食欲不振、三焦冷熱不調(diào)等,隨著蕩積祛瘀中藥的應(yīng)用,也得到了很好的改善。總之,蕩積祛瘀中藥有效促進(jìn)泥沙樣膽囊結(jié)石的排出,減輕膽囊壁的慢性炎癥,恢復(fù)膽囊壁的厚度,縮小膽囊息肉,恢復(fù)膽囊的收縮和舒張功能、調(diào)節(jié)膽囊容積、增加膽囊濃縮功能,減少膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。此外,蕩積祛瘀中藥還能促進(jìn)胃腸道及膽道系統(tǒng)運動協(xié)調(diào)有序,改善患者的體質(zhì)狀態(tài),減少了膽囊泥沙樣結(jié)石復(fù)發(fā)的內(nèi)在因素。本團(tuán)隊對于治療慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石有多年的臨床經(jīng)驗,尤其針對合并泥沙樣膽囊結(jié)石,即采用蕩積祛瘀中藥,取得了較好的臨床效果,經(jīng)過研究證實,蕩積祛瘀法較?；撬嵝苋パ跄懰嵊懈玫寞熜А?/p>