黃 璐 王鳳英△ 李朋輝

頸髓損傷是指頸部脊髓發(fā)生的急性損傷,從而相應(yīng)損傷節(jié)段及以下平面不同程度的各種運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能障礙[1]。頸髓損傷患者多數(shù)存在呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)肌肉的麻痹、呼吸道分泌物增多且排出能力受限,進(jìn)而導(dǎo)致肺部感染、肺不張、呼吸衰竭,因此頸部脊髓損傷前期常需行氣管切開(kāi)及機(jī)械通氣治療[2]。近年, 中醫(yī)藥對(duì)頸髓損傷患者的辨證思路多從氣虛、血瘀、陽(yáng)虛、督脈受損等角度入手,治以益氣活血、溫陽(yáng)通督、填精益髓等法[3-5],但以六經(jīng)辨證角度進(jìn)行辨證施治的研究未見(jiàn)報(bào)道,本研究對(duì)頸髓損傷后低氧血癥患者進(jìn)行調(diào)查,分析頸髓損傷后低氧血癥患者常見(jiàn)癥狀、六經(jīng)證候類(lèi)型,以期探索頸髓損傷后低氧血癥患者的六經(jīng)辨治特點(diǎn),提供新的中醫(yī)藥治療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年7月—2021年12月河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科收治的頸髓損傷后低氧血癥患者110例,其中男性99例,女性11例;年齡26～82歲,平均59.12歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參照中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓專業(yè)委員會(huì)《新鮮下頸段脊柱脊髓損傷評(píng)估與治療》的專家共識(shí)[6]中的頸部脊髓損傷的診斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):符合頸部脊髓損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn);血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓<80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa);年齡在18歲以上;均為自愿參與本研究并且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):不能配合調(diào)查者;無(wú)法判定中醫(yī)證候者;合并其他系統(tǒng)疾病影響證候判斷者。

1.4 研究方法通過(guò)參考《經(jīng)方醫(yī)學(xué)講義》[7]、《傷寒學(xué)》[8],并咨詢專家,初步制訂六經(jīng)證候調(diào)查表。并前期調(diào)研過(guò)程中逐步完善,組織專家再次討論后確定正式的六經(jīng)證候調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容包括一般資料、中醫(yī)四診、六經(jīng)證候等。參與調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后方可進(jìn)行證候采集工作。

1.5 六經(jīng)辨證要點(diǎn)及判定方法參考《經(jīng)方醫(yī)學(xué)講義》[7]中六經(jīng)病提綱及辨證要點(diǎn)以及《傷寒學(xué)》[8]中六經(jīng)典型方證條文確定六經(jīng)辨證依據(jù)制定的六經(jīng)辨證標(biāo)準(zhǔn)。太陽(yáng)病,需具有以下①②⑤中的1項(xiàng)及以上,并同時(shí)具有③④⑥中的1項(xiàng)及以上者:①發(fā)熱;②惡寒;③項(xiàng)痛;④身疼痛;⑤脈浮;⑥汗出。少陽(yáng)病,需具有以下①②中的1項(xiàng)及以上,并同時(shí)具有③④⑤中的1項(xiàng)及以上者:①口苦;②胸脅滿;③惡心嘔吐;④納差;⑤脈弦。陽(yáng)明病,需具有以下①⑤中的1項(xiàng)及以上,并同時(shí)具有②③④⑥中的1項(xiàng)及以上者:①大便難;②口渴; ③喜冷飲;④身熱;⑤脈實(shí)。少陰病,需具有以下癥狀①并同時(shí)具有②③④中的1項(xiàng)及以上者:①少神欲寐;②畏冷;③四肢不溫;④脈微細(xì)。太陰病,需具有①②中的1項(xiàng)及以上并同時(shí)具有③④中的1項(xiàng)及以上者:①腹?jié)M而吐;②納食欠佳;③大便稀溏而不臭;④腹痛。厥陰病,需具有①②中的1項(xiàng)及以上,并同時(shí)具有③④⑤中的1項(xiàng)及以上者:①口干渴飲; ②心中煩熱; ③腸鳴下利; ④饑不欲食;⑤氣上撞心。兼夾病理產(chǎn)物:夾飲:①眶周黑暈;②下肢腫;③氣上沖咽喉;④渴欲飲水,但水入即吐;⑤水飲舌象(胖大舌、水滑苔);⑥水飲脈(脈弦或脈弦滑)。夾瘀:①刺痛有定處;②少腹痛;③瘀血舌象(舌青紫,有瘀點(diǎn);或舌下絡(luò)脈粗脹、青紫);④瘀血脈象(結(jié)脈、澀脈)。兼證需具備1項(xiàng)癥狀以上。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法參與調(diào)查人員均接受統(tǒng)一的培訓(xùn),由中醫(yī)主治醫(yī)師及以上人員進(jìn)行采集。采用Excel 建立患者證候數(shù)據(jù)表,各個(gè)癥狀依據(jù)是否出現(xiàn)記為“1”或“0”?；颊咦C候數(shù)據(jù)的錄入采用雙人交叉復(fù)核。統(tǒng)計(jì)分析采用PASW 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行,其中計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。聚類(lèi)分析采用系統(tǒng)聚類(lèi)法進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 六經(jīng)癥狀分布特點(diǎn)對(duì)110例患者的六經(jīng)癥狀出現(xiàn)次數(shù)及頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。可見(jiàn)頸部脊髓損傷后低氧血癥患者六經(jīng)癥狀中,出現(xiàn)頻率較高的依次是:汗出(49.09%)、項(xiàng)痛(47.27%)、口苦(44.55%)、身疼痛(42.73%)、水飲舌象(41.82%)、口渴(38.18%)、大便難(37.27%)、發(fā)熱(31.82%)、少神欲寐(30.00%)、胸脅滿(29.09%)。見(jiàn)表1。

表1 110例脊髓損傷后低氧血癥患者六經(jīng)癥狀分布情況

2.2 六經(jīng)證候的聚類(lèi)結(jié)果及分析以頸髓損傷后低氧血癥患者六經(jīng)癥狀作為變量,采用聚類(lèi)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,聚類(lèi)方法采用系統(tǒng)聚類(lèi)(Between-group linkage及Pearson correlation),得出聚類(lèi)樹(shù)狀圖。見(jiàn)圖1。根據(jù)聚類(lèi)分析結(jié)果并結(jié)合中醫(yī)理論知識(shí)及咨詢專家意見(jiàn),將脊髓損傷后低氧血癥患者六經(jīng)癥狀聚為4類(lèi)。第1類(lèi):少神欲寐,脈微細(xì),四肢不溫,畏冷,大便稀溏,水飲舌象,水飲脈,下肢腫,腹?jié)M而吐,納食欠佳,腹痛,眶周黑暈,渴欲飲水,但水入即吐。腸鳴下利,氣上沖咽喉,饑不欲食。結(jié)合六經(jīng)辨證標(biāo)準(zhǔn)可歸屬于太陰、少陰合病夾飲。第2類(lèi):口干渴飲,心中煩熱, 氣上撞心。結(jié)合六經(jīng)辨證標(biāo)準(zhǔn)可歸屬于厥陰病。第3類(lèi):項(xiàng)痛,汗出,發(fā)熱,脈浮,身熱,惡寒,身疼痛,刺痛有定處。結(jié)合六經(jīng)辨證標(biāo)準(zhǔn)可歸屬于太陽(yáng)、陽(yáng)明合病夾瘀。第4類(lèi):口苦,胸脅滿,脈弦,納差,惡心嘔吐,瘀血舌象,瘀血脈象,少腹痛,大便難,脈實(shí),喜冷飲,口渴。結(jié)合六經(jīng)辨證標(biāo)準(zhǔn)可歸屬于少陽(yáng)、陽(yáng)明合病夾瘀。見(jiàn)表2。

圖1 110例頸部脊髓損傷后低氧血癥患者六經(jīng)證 候聚類(lèi)分析樹(shù)狀圖

表2 聚類(lèi)結(jié)果的六經(jīng)辨證要素及證型分析

3 討論

脊髓損傷多為不可逆損傷,致殘率高,影響患者的生存及生活質(zhì)量。其中頸部脊髓損傷可導(dǎo)致患者呼吸肌力減弱,呼吸功能受限,肺功能檢查多表現(xiàn)為限制性肺通氣功能障礙,并且其肺活量(VC)、第1秒用力呼氣率(FEV%)均有下降,而殘氣量(RV)有顯著增加[9]。且頸部脊髓損傷的患者咳嗽能力不同程度減弱,從而更易發(fā)生呼吸道黏液栓以及肺不張,導(dǎo)致頸部脊髓損傷患者發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥甚至呼吸衰竭的主要原因[10]。目前頸部脊髓損傷的主要治療方法有早期行脊髓減壓手術(shù)、藥物治療以及早期康復(fù)訓(xùn)練。通過(guò)早期行脊髓減壓及骨折內(nèi)固定手術(shù)、應(yīng)用減輕組織腫脹、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物可為脊髓損傷患者創(chuàng)造結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)及條件,以期及早進(jìn)入康復(fù)治療。近年來(lái)脊髓損傷的中醫(yī)藥治療受到關(guān)注,對(duì)既往以活血、溫陽(yáng)、益氣、活絡(luò)等用臟腑經(jīng)絡(luò)理論辨證治療脊髓損傷的方藥進(jìn)行了臨床總結(jié),并對(duì)如黃芪、三七、川芎等藥物在微觀層面對(duì)脊髓損傷治療作用進(jìn)行了研究。但以六經(jīng)辨證角度對(duì)頸部脊髓損傷后低氧血癥患者進(jìn)行辨證施治的研究未見(jiàn)報(bào)道。

與側(cè)重于病因辨證、臟腑經(jīng)絡(luò)為主要理論基礎(chǔ)的醫(yī)經(jīng)體系不同,以《傷寒雜病論》為代表的經(jīng)方醫(yī)學(xué)理論體系,以八綱辨證為主要理論,辨證主要依據(jù)癥狀反應(yīng)。《漢書(shū)·藝文志》記載:“經(jīng)方者,本草石之寒溫,量疾病之淺深,假藥味之滋,因氣感之宜,辨五苦六辛,致水火之齊,以通閉解結(jié),反之于平。及失其宜者,以熱益熱,以寒增寒。精氣內(nèi)傷,不見(jiàn)于外,是所獨(dú)失也”。體現(xiàn)了經(jīng)方醫(yī)學(xué)的特點(diǎn),即應(yīng)用八綱認(rèn)識(shí)疾病和藥物,其理論沿革歷經(jīng)《神農(nóng)本草經(jīng)》《湯液經(jīng)法》,至漢代形成了以《傷寒雜病論》為代表的六經(jīng)辨證、方證相應(yīng)的理論體系。經(jīng)方的六經(jīng)辨證理論體系,是歷代醫(yī)家用方證治病的規(guī)律總結(jié),信而有征,可用于外感、內(nèi)傷、各類(lèi)急慢性疾病的辨治,即“六經(jīng)鈐百病”。基于上述理論基礎(chǔ),對(duì)頸部脊髓損傷后低氧血癥患者的用于六經(jīng)辨治的探索,一方面仍然需根據(jù)疾病作用于人體的外在癥狀反應(yīng),通過(guò)區(qū)分其病位(表、里、半表半里)以及病性(陰性癥狀、陽(yáng)性癥狀)以及是否兼夾病理產(chǎn)物(瘀血、水飲、宿食等),進(jìn)而通過(guò)六經(jīng)辨證結(jié)果進(jìn)一步辨別方證,通過(guò)方證對(duì)應(yīng)治療疾病。

本研究共收集110例頸部脊髓損傷后低氧血癥患者,研究結(jié)果表明以汗出、項(xiàng)痛、口苦、身疼痛、水飲舌象、口渴、大便難、發(fā)熱、少神欲寐、胸脅滿為常見(jiàn)癥狀。分析病位涉及表、里、半表半里,病性以陰證為主,亦有陽(yáng)證。病理產(chǎn)物方面水飲、瘀血均有見(jiàn)證。頸部脊髓損傷后低氧血癥患者,因損傷影響機(jī)體功能,表現(xiàn)為各自不同癥狀反應(yīng),如病位在表者,即是人體欲借助發(fā)汗的機(jī)轉(zhuǎn),自體表以解除疾病的反應(yīng)而未得以解除的狀態(tài);病位在里者,即是人體欲借助排便、涌吐的機(jī)轉(zhuǎn),自消化管道以解除疾病的反應(yīng)而未得以解除的狀態(tài)[7];病位在半表半里者,即是人體欲借諸臟器功能的協(xié)力,自呼吸、大小便、汗出等方面以解除疾病的反應(yīng)而未得以解除的狀態(tài)[11]。同時(shí)患者因臟器功能陳衰不及,病理產(chǎn)物積聚,以水飲,瘀血兩者多見(jiàn),根據(jù)其癥狀表現(xiàn)前者現(xiàn)太陰病的機(jī)會(huì)較多,后者現(xiàn)陽(yáng)明病的機(jī)會(huì)較多。

聚類(lèi)分析的方法是基于對(duì)描述事物特征的各種數(shù)理表現(xiàn)進(jìn)行分類(lèi)比較,將性質(zhì)相近的特征歸于同一類(lèi),將性質(zhì)差別較大的特征歸于不同類(lèi)。將其應(yīng)用于中醫(yī)證候?qū)W研究時(shí)可為臨床辨證過(guò)程提供相對(duì)客觀而統(tǒng)一的認(rèn)識(shí),減少中醫(yī)在辨證過(guò)程中的不確定性,為辨證論治向著更加統(tǒng)一、客觀的方向發(fā)展提供了新的思路與抓手,對(duì)其辨證論治提供了新的途徑。本研究通過(guò)聚類(lèi)分析揭示了頸部脊髓損傷后低氧血癥患者的六經(jīng)證候類(lèi)型以及分布特點(diǎn),為下一步精準(zhǔn)選方用藥提供了新思路。囿于受客觀因素,本研究也存在著樣本量小、無(wú)法完全避免選擇性偏倚等局限,需在今后的研究中進(jìn)一步改進(jìn),以期為此病的六經(jīng)辨證施治提供清晰準(zhǔn)確的指導(dǎo)。