林少敏 陳嘉萍 馮素多 周培明 吳展華 別逢桂

南方醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院（廣州 510080）

肺葉切除術(shù)是目前治療早期肺癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，通過(guò)切除病灶所在肺葉能顯著降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，改善患者臨床癥狀及延長(zhǎng)患者生存期，在臨床實(shí)踐中已經(jīng)得到充分證實(shí)［1-2］。既往開(kāi)胸的手術(shù)方式創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，且還可能影響患者胸廓形態(tài)及肋骨，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳［3］；隨著精準(zhǔn)和微創(chuàng)理念在臨床中的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)已逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)，其不僅創(chuàng)傷小、疼痛感低，而且術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低［4］。目前臨床上主要采取側(cè)臥位對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)，該體位能夠?qū)⑹中g(shù)視野完全暴露出來(lái)，易于醫(yī)生的手術(shù)操作［5］。但有學(xué)者指出，傳統(tǒng)的側(cè)臥位托手姿勢(shì)有其弊端，該體位不僅會(huì)影響醫(yī)生站立，進(jìn)而影響手術(shù)操作，而且長(zhǎng)時(shí)間的側(cè)臥位很容易引起肩膀酸痛、血管神經(jīng)的損傷、壓瘡等諸多不良反應(yīng)［6］，因此需尋找其他更為合理的手術(shù)體位尤為關(guān)鍵。本研究對(duì)患者手部位置進(jìn)行調(diào)整，取吊手姿勢(shì)，探究側(cè)臥位吊手姿勢(shì)在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床提高胸腔鏡手術(shù)治療效率提供更多的參考方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月～2021年1月于廣東省人民醫(yī)院行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將進(jìn)行分組，單數(shù)即入組對(duì)照組采取傳統(tǒng)側(cè)臥位托手姿勢(shì)，雙數(shù)即入組觀察組采取側(cè)臥位吊手姿勢(shì)。收集患者基線臨床資料，包括患者性別，年齡，病灶位置等，通過(guò)評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、Fromme術(shù)野質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（scores of surgical field quality，SSFQ）評(píng)分、Kolcaba舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）評(píng)分以及患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，比較兩種手術(shù)體位的優(yōu)劣性。此研究已獲得廣東省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理號(hào)：KY-Z-2021-678-02）

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孤立性的肺外周腫塊或結(jié)節(jié)；（2）單一肺葉肺結(jié)節(jié)；（3）心、肺等功能正常，能耐受手術(shù)；（4）雙上肢功能正常，可以采用托手位或吊手位。

柳紅無(wú)父無(wú)母，只有爺爺奶奶——也不是她的親爺爺親奶奶，但比親爺爺親奶奶還要親。柳紅的爺爺奶奶膝下無(wú)人，奶奶信佛，別人初一十五去虎山頭燒香，她三天兩頭去。有一天早晨她剛在觀音菩薩面前燒完香，就聽(tīng)到嬰兒的哭聲。奶奶就把襁褓里的柳紅撿回了家。當(dāng)時(shí)爺爺奶奶已六十多了，對(duì)這個(gè)小東西自然寶貝得不得了。奶奶三天兩頭去燒香，完了就去鎮(zhèn)上轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，回家時(shí)總有東西給她吃的，幾顆糖，幾塊糕，那是別的鄉(xiāng)村孩子所享受不到的。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)禁忌癥的患者；（2）存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；（3）胸膜腔存在廣泛粘連的患者；（4）病灶直徑＞ 5 cm的患者；（5）合并關(guān)節(jié)炎、肢體偏癱、慢性運(yùn)動(dòng)性損傷等患者。

2018年12月28日，“萬(wàn)能小哥”在濟(jì)南發(fā)布了“萬(wàn)能盾”新品。濟(jì)南城市合伙人高軍介紹，“盾”是“萬(wàn)能小哥”的核心，萬(wàn)能盾是為了滿足家庭、辦公室、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、工廠等建筑中各類設(shè)施老化、損壞的維修需求而誕生的服務(wù)型產(chǎn)品，“告別黑裝修全年再無(wú)憂”，盾類產(chǎn)品對(duì)家庭用戶成本低，最高一天一元錢全年365元包全家全年維修服務(wù)，徹底改變了家庭用戶的消費(fèi)習(xí)慣！

為落實(shí)《浙江省人民政府與國(guó)土資源部中國(guó)地質(zhì)調(diào)查局推進(jìn)浙江省地質(zhì)調(diào)查戰(zhàn)略合作協(xié)議》（2015年），原浙江省國(guó)土資源廳于2016年啟動(dòng)了《浙江省土地質(zhì)量地質(zhì)調(diào)查行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020）》。這是迄今為止投入力度最大的省級(jí)土地質(zhì)量地質(zhì)調(diào)查計(jì)劃。通過(guò)“計(jì)劃”的實(shí)施，將完成全省耕地質(zhì)量1∶5萬(wàn)精度的地質(zhì)調(diào)查，建成較完善的土地質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)和信息管理系統(tǒng)，形成較為完善的土地質(zhì)量地質(zhì)調(diào)查方法技術(shù)體系及制度體系，為浙江省的土地管理提供有效的技術(shù)支撐，努力實(shí)現(xiàn)土地?cái)?shù)量、質(zhì)量、生態(tài)“三位一體”管護(hù)的新格局。無(wú)疑，浙江在理念和行動(dòng)上，在探索與實(shí)踐上走在了全國(guó)的前列。

圖1 對(duì)照組Fig.1 Control group

2.2 兩組GCQ評(píng)分的比較觀察組GCQ各項(xiàng)評(píng)分及總分均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

圖2 觀察組Fig.2 Observation group

2.1 兩組患者基線臨床病理特征連續(xù)性收集2019年1月～2021年1月于廣東省人民醫(yī)院行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的100例患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組50例和觀察組50例，對(duì)照組采取傳統(tǒng)側(cè)臥位，觀察組采取側(cè)臥位吊手姿勢(shì)。對(duì)照組：男27例，女23例；年齡35 - 78歲，平均（62.15 ± 5.69）歲；切除部位：右肺上葉11例，右肺下葉12例，中葉6例，左肺上葉8例，左肺下葉12例，聯(lián)合肺葉1例；疾病類型：原發(fā)性肺癌42例，肺轉(zhuǎn)移癌3例，肺良性疾病5例。觀察組：男28例，女22例；年齡33 - 79歲，平均（61.87 ± 5.56）歲；切除部位：右肺上葉12例，右肺下葉13例，中葉5例，左肺上葉7例，左肺下葉13例；疾病類型：原發(fā)性肺癌40例，肺轉(zhuǎn)移癌4例，肺良性疾病6例。兩組在性別、年齡、切除部位、疾病類型的比較中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。

式中，參數(shù)b代表信號(hào)分析的中點(diǎn)，而參數(shù)a表示以t=b為中心的范圍尺度，一般地將參數(shù)a稱為伸縮參數(shù)，參數(shù)b記作平移參數(shù)。與此同時(shí)，將記作歸一化因子，使得在參數(shù)a取值不同的情況下，小波函數(shù)能量能夠保持相等。

2.2 兩組安置時(shí)間及SSFQ評(píng)分的比較觀察組安置時(shí)間、SSFQ評(píng)分均顯著小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示，采用t檢驗(yàn)檢比較組間特征；計(jì)數(shù)資料采用例（n）或百分比（%）進(jìn)行表示，采用χ2檢驗(yàn)比較組間特征，P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1.4 觀察指標(biāo)（1）安置時(shí)間及術(shù)野質(zhì)量：采用SSFQ評(píng)分［7］對(duì)兩組患者術(shù)野質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，其評(píng)分越高，表明術(shù)野質(zhì)量越差；（2）舒適度：采用GCQ評(píng)分［8］對(duì)手術(shù)后兩組患者的舒適度進(jìn)行評(píng)分，共包括環(huán)境（7項(xiàng)）、社會(huì)文化（6項(xiàng)）、心理（10項(xiàng)）、生理（5項(xiàng)）4個(gè)維度，通過(guò)四分制評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，總分為28 - 112分，分?jǐn)?shù)越高，舒適度越高；（3）術(shù)后肢體不適事件：觀察組兩組肌肉酸痛、針刺感消失、手臂麻木、壓瘡、神經(jīng)損傷等發(fā)生情況。

瑞士伯爾尼大學(xué)的Thomas Frolicher和同事分析評(píng)估了海洋熱浪特征過(guò)去的變化情況和未來(lái)的變化趨勢(shì)。研究者引用了1982年到2016年的全球日均海表溫度(SST)數(shù)據(jù),以及1861年到2100年期間的12個(gè)全球地球系統(tǒng)模型,說(shuō)明全球氣候持續(xù)變暖將導(dǎo)致海洋熱浪更頻繁、范圍更廣、強(qiáng)度更大、持續(xù)時(shí)間更久。

1.3 方法對(duì)照組采取傳統(tǒng)側(cè)臥位：患者在全麻狀態(tài)下行體位安置，取側(cè)臥位，巡回護(hù)士將腋墊墊于下胸壁顯露腰橋，術(shù)側(cè)手臂向前伸展，并將其固定在多功能的雙層手托架上，使其與軀干呈90°，通過(guò)骨盆固定架對(duì)臀部前后進(jìn)行支撐，使下方下肢保持伸直狀態(tài)，上方下肢則屈曲，將軟墊放于兩腿之間（圖1）。

表1 兩組安置時(shí)間及SSFQ評(píng)分的比較Tab.1 Comparison of placement time and SSFQ scores between the two groups ±s

表1 兩組安置時(shí)間及SSFQ評(píng)分的比較Tab.1 Comparison of placement time and SSFQ scores between the two groups ±s

項(xiàng)目安置時(shí)間（min）Fromme術(shù)野質(zhì)量評(píng)分（分）觀察組（n = 50）5.52 ± 0.54 2.06 ± 0.51對(duì)照組（n = 50）8.95 ± 0.48 2.89 ± 0.51 t值6.524 4.957 P值0.017 0.045

觀察組采取側(cè)臥位吊手姿勢(shì)：患者在全麻狀態(tài)下行體位安置，取側(cè)臥位，身體稍微向前傾30 ～45°，將合適胸墊放在腋窩10 cm的地方，將中空凝膠頭圈安置在患者耳廓。使頭和身體保持在同一軸線；下方手臂向前伸展后固定放置在托手板上，再將托手板緩慢旋轉(zhuǎn)至頭頸部，將凝膠墊墊于手臂下，并確保遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)要較近端關(guān)節(jié)高，肩關(guān)節(jié)的屈曲不得高于90°；而下方手臂則放在頭部小枕墊上，采用預(yù)先放置于軟墊下小單反折對(duì)手臂進(jìn)行包裹固定，將反折端放在頭圈下。采用90 cm ×35 cm × 15 cm的長(zhǎng)方形的體位軟墊分別固定住患者的前胸和后背，左腿保持伸直，而右腿則屈曲放于體位軟墊上，保證身體重心處于軟墊上，再通過(guò)寬約束帶分別對(duì)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)進(jìn)行約束固定；對(duì)于男性患者，注意對(duì)陰囊進(jìn)行避開(kāi)，而女性患者則注意保護(hù)乳房，避免受壓；同時(shí)將手術(shù)床調(diào)為約10～15°的頭低腳低，使胸壁切口的位置稍稍拱為類折刀位（圖2）。

表2 兩組GCQ評(píng)分的比較Tab.2 Comparison of GCQ scores between the two groups ±s，分

表2 兩組GCQ評(píng)分的比較Tab.2 Comparison of GCQ scores between the two groups ±s，分

項(xiàng)目環(huán)境社會(huì)文化心理生理總分觀察組（n = 50）18.35 ± 3.84 22.67 ± 3.77 30.97 ± 5.15 19.89 ± 2.95 90.51 ± 11.14對(duì)照組（n = 50）15.76 ± 3.32 20.65 ± 4.09 23.72 ± 4.30 14.52 ± 2.79 75.39 ± 11.10 t值5.357 7.629 7.523 7.014 8.541 P值0.036 0.002 0.004 0.010 0.000

2.3 兩組不適事件反應(yīng)發(fā)生情況的比較觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不適事件發(fā)生情況的比較Tab.3 Comparison of the occurrence of adverse effects between the two groups例（%）

3 討論

相較于傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，因其切口小、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等臨床特點(diǎn)逐漸成為臨床主流手術(shù)方式［9］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，對(duì)手術(shù)體位的要求也越來(lái)越嚴(yán)格。胸腔鏡肺葉切除術(shù)采取側(cè)臥位體位，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的側(cè)臥位托手體位后患者舒適度不高，且容易引起皮膚、血管、神經(jīng)等的意外損害［10-11］。本研究通過(guò)改良傳統(tǒng)側(cè)臥位，將患者上側(cè)肢體改為吊手姿勢(shì)，不僅易于醫(yī)生的手術(shù)操作，而且還能減少肢體麻木、皮膚受壓等情況，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

良好的手術(shù)體位對(duì)手術(shù)成功起到了關(guān)鍵性的作用。在臥位擺放時(shí)，在滿足人體力學(xué)基本要求外應(yīng)充分顯露手術(shù)視野。SSFQ是臨床評(píng)價(jià)手術(shù)視野質(zhì)量的常用量表，其評(píng)分越低，術(shù)野質(zhì)量越高。在本研究中，觀察組安置時(shí)間及SSFQ評(píng)分均明顯較對(duì)照組低，與曾德蘭研究結(jié)果［12］完全相符，表明側(cè)臥位吊手姿勢(shì)應(yīng)用于腹腔鏡下肺葉切除術(shù)中，能夠縮短體位安置時(shí)間和改善術(shù)野質(zhì)量。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者麻醉狀態(tài)下，肌肉呈松弛無(wú)力狀態(tài)，原有保護(hù)性的反射作用也出現(xiàn)顯著減弱現(xiàn)象，因此在手術(shù)體位安置過(guò)程中，應(yīng)注重襯墊物、體位用物的使用以及手術(shù)體位的選擇，繼而使其能夠有效發(fā)揮其支撐點(diǎn)、著力點(diǎn)、固定點(diǎn)的作用［13］。傳統(tǒng)側(cè)臥位受固定架角度、長(zhǎng)度等的限制，需要反復(fù)調(diào)試方可滿足臨床需求，繼而延長(zhǎng)了體位安置時(shí)間，同時(shí)隨著安置時(shí)間的延長(zhǎng)，不僅耗費(fèi)了醫(yī)護(hù)人員體力、人力，而且患者體位處于不穩(wěn)定狀態(tài)，在反復(fù)調(diào)整過(guò)程中，可能會(huì)引起脊髓損傷、血壓波動(dòng)、低氧血癥等多種并發(fā)癥，這些都不利于手術(shù)的進(jìn)行［14］；而相較于傳統(tǒng)側(cè)臥位，側(cè)臥位吊手姿勢(shì)操作則將上側(cè)手臂置于前方，通過(guò)小單反折進(jìn)行固定，下側(cè)手臂安置在托手板上，其操作相對(duì)較為簡(jiǎn)單，可有效節(jié)省醫(yī)護(hù)人員體力。傳統(tǒng)側(cè)臥位患者患側(cè)胸壁與手術(shù)床在同一水平，肋間隙在自然狀態(tài)時(shí)不易撐開(kāi)，繼而限制了腔鏡器械的操作幅度；側(cè)臥位吊手姿勢(shì)則使患者向前傾斜30～45°，重力作用下肺部自然前墜，無(wú)需助手牽引即可使后縱膈充分暴露，同時(shí)對(duì)手術(shù)床操控進(jìn)行配合，通過(guò)將患者頭腳調(diào)為稍低狀態(tài)使胸壁切口拱起，進(jìn)而自然增寬了其肋間隙，這對(duì)提高術(shù)野質(zhì)量均起到了重要的意義。

舒適度作為手術(shù)體位重點(diǎn)內(nèi)容之一。GCQ是臨床評(píng)價(jià)機(jī)體舒適度的權(quán)威量表，其從環(huán)境、社會(huì)文化、心理、生理四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高，機(jī)體舒適度越高［15］。傳統(tǒng)側(cè)臥位是將患者兩手臂固定于木制的雙層托手架上，其手臂與身體呈90°，在該種情況下，患者肢體可受到肩臂牽拉相反方向的力量，上肢長(zhǎng)時(shí)間的過(guò)度外旋外展即很容易引起手臂與肩的受壓，繼而損傷臂叢神經(jīng)，導(dǎo)致上肢麻木、肩臂酸痛等；同時(shí)傳統(tǒng)側(cè)臥位的受力部位主要在髂前上棘、肩峰、耳廓等骨隆突處，擁有較薄的肌肉脂肪，長(zhǎng)時(shí)間的側(cè)臥且無(wú)適宜保護(hù)措施，即可導(dǎo)致壓瘡形成［16，，17］。除此之外，傳統(tǒng)側(cè)臥位要求患者手臂前伸置于托手板，可引起肌肉的過(guò)度伸展，是韌帶和關(guān)節(jié)過(guò)分牽扯，進(jìn)而導(dǎo)致肌肉、血管、神經(jīng)、皮膚的損傷，對(duì)機(jī)體循環(huán)、呼吸功能造成影響［18-19］。本研究通過(guò)吊手，改良側(cè)臥位，可以有效改善了患者的舒適度，研究還發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位吊手姿勢(shì)不需借助高托手架，不僅為手術(shù)提供了保障，而且還避免了醫(yī)生因站位而造成的擠壓，提高了患者的舒適度；另外側(cè)臥位吊手姿勢(shì)還對(duì)男性的陰囊和女性的乳房采取了一定的措施，避免受壓。

在本研究中，相較于對(duì)照組，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，有效地降低肌肉酸痛、手臂麻木、針刺感消失等發(fā)生率，這與劉艷玲［20］研究結(jié)果相符，表明側(cè)臥位吊手姿勢(shì)能夠有效降低胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者側(cè)臥位吊手姿勢(shì)能夠有效降低胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而且，側(cè)臥位吊手姿勢(shì)患者處于舒適自然生理功能狀態(tài)，且在患側(cè)腿部和腹部放置體位墊，增加了腹部和髖部的受力面積，以分散其受力，維持機(jī)體的平衡體位，同時(shí)將凝膠軟墊墊于受力點(diǎn)，減小了該處皮膚壓力，進(jìn)而降低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，側(cè)臥位吊手姿勢(shì)在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中應(yīng)用效果顯著，其不僅能夠顯著縮短安置時(shí)間、提高術(shù)野質(zhì)量及患者舒適度，而且還能減少不良反應(yīng)的發(fā)生，具有較高的安全性，值得臨床推廣。