王琪 趙俊章 柯嘉 蔡嘵冬 郅敏 張敏

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院消化內(nèi)科，中六生物醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究所（廣州 510000 ）

患者男，23歲，因“肛周疼痛6年，腹痛4年，再發(fā)加重6 d ”于2022年10月入我院?；颊?年前反復(fù)肛周疼痛伴流膿，外院診斷“肛瘺”行掛線術(shù)，術(shù)后愈合欠佳。4年前反復(fù)右下腹痛，腸鏡提示升結(jié)腸和橫結(jié)腸糜爛，外院診斷“克羅恩病”，予“激素及美沙拉嗪”治療好轉(zhuǎn)。1年余前腹痛再發(fā)，腸鏡提示：距肛緣45 cm結(jié)腸不規(guī)則隆起，伴腸腔狹窄，近端可見多處息肉樣增生。腹部CT提示：小腸結(jié)腸節(jié)段性增厚，并部分腸腔狹窄及近端小腸擴(kuò)張。曾先后予“維得利株單抗、英夫利昔單抗”治療，癥狀反復(fù)，伴體質(zhì)量下降。1個(gè)月余前鼻飼全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（約1 800 kcal/d）。6 d前腹痛加重，伴嘔吐、腹脹、停止排氣排便，自行停鼻飼，僅進(jìn)食少量水。入院查體：身高189 cm，體質(zhì)量50 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）13.9。神清，對(duì)答切題，腹肌緊張，右下腹及上腹部壓痛及反跳痛，右下腹可及直徑約10 cm包塊，壓痛。四肢肌肉萎縮，雙下肢水腫，病理征陰性。

血常規(guī)：WBC 5.44 × 109/L，HB 105 g/L，PLT 140 × 109/L。生化：白蛋白20.72 g/L，超敏C反應(yīng)蛋白82.01 mg/L。電解質(zhì)鉀3.19 mmol/L，鈉121.2 mmol/L，鈣1.61 mmol/L，磷1.01 mmol/L。

小腸CTE（2022.10）提示：十二指腸、第2組小腸、第6組部分小腸、回盲部、升結(jié)腸及橫結(jié)腸腸壁節(jié)段增厚，形成兩處腸間瘺（橫結(jié)腸與十二指腸球部、第2組小腸腸間瘺，回盲部與十二指腸降段腸間瘺），病變腸腔狹窄并近端腸梗阻，見圖1。

圖1 小腸CTEFig.1 Small intestine CTE

入院后考慮“克羅恩病、腸間瘺、腸梗阻、重度營(yíng)養(yǎng)不良”，擬術(shù)前全腸外營(yíng)養(yǎng)后手術(shù)治療。靜脈輸注全營(yíng)養(yǎng)混合液2 400 mL/d，能量1 633 kcal/d，同時(shí)靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素和微量元素。因腸梗阻持續(xù)無(wú)緩解，入院20 d后行“右半結(jié)腸擴(kuò)大切除術(shù)+十二指腸修補(bǔ)+空腸修補(bǔ)+回結(jié)腸雙腔造口術(shù)”手術(shù)，術(shù)后病理提示（圖2）：（1）十二指腸黏膜糜爛，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，伴炎性肉芽組織形成，可見幽門腺化生，透壁性炎癥，伴纖維組織增生。（2）小腸及結(jié)腸黏膜局部糜爛，伴潰瘍形成，可見幽門腺化生、透壁性炎，黏膜肌及固有肌層排列紊亂，漿膜層膿腫形成，伴纖維組織增生，符合Crohn's病。

圖2 腸道手術(shù)病理Fig.2 Pathology of intestinal surgery

患者腸道手術(shù)病理HE染色圖片（× 40）顯示小腸及結(jié)腸黏膜局部糜爛，伴潰瘍形成，可見幽門腺化生、透壁性炎，黏膜肌及固有肌層排列紊亂，漿膜層膿腫形成，伴纖維組織增生，符合Crohn's病。

術(shù)后第7天患者突然出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，四肢抽搐、雙眼上翻、牙關(guān)緊閉，持續(xù)數(shù)分鐘后可自行緩解。緩解后患者煩躁，言語(yǔ)障礙（語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)速異常）、嗆咳、吞咽困難、不能自主翻身、四肢肌力減退、四肢遠(yuǎn)端麻木，記憶力減退，同時(shí)伴頭暈、食欲減退、幻覺。查體：指鼻試驗(yàn)不穩(wěn)，雙手輪替試驗(yàn)陽(yáng)性，水平眼震明顯。雙下肢肌肉萎縮明顯，雙上肢3肌、雙下肢肌力1級(jí)，病理征陰性。

顱腦磁共振檢查存在小腦彌漫性腫脹（圖3）。腦脊液檢查示：白細(xì)胞正常，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)、無(wú)結(jié)核分枝桿菌，總蛋白0.53 g/L。予激素及丙種球蛋白治療后，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。予補(bǔ)充血磷及大劑量硫胺素（維生素B1）治療后，患者眼震消失、記憶力及四肢肌力好轉(zhuǎn)。

圖3 顱腦MRIFig.3 Brain MRI

患者出院后繼續(xù)口服硫胺素100 mg /d，并鼻飼全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。出院1個(gè)月后隨訪，患者精神好轉(zhuǎn)，表達(dá)流利，借助外力可站立、翻身，體質(zhì)量增加，無(wú)明顯腹部不適。

討論再喂養(yǎng)綜合征（RS）是指嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或禁食患者在重新接受能量供給后，出現(xiàn)的以低血磷、低血鉀、低血鎂為主的電解質(zhì)紊亂、硫胺素不足、體液潴留、糖代謝改變及由此產(chǎn)生的一系列代謝紊亂癥候群，如肺部感染、急性呼吸窘迫、心功能損傷等，最終導(dǎo)致多器官功能障礙。

識(shí)別RS高?；颊吆苤匾?，但大部分醫(yī)生對(duì)RS風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)很低。BMI＜ 16 kg/m2、近3個(gè)月體質(zhì)量非自主明顯下降、少食或禁食＞ 10 d或者再喂養(yǎng)前存在低鎂、低鉀、低磷，均為RS高?；颊摺?/p>

對(duì)高?；颊呷绾翁幚?，以預(yù)防RS的發(fā)生？（1）能量補(bǔ)充，以“先少后多，先慢后快，先鹽后糖”為原則。48 h內(nèi)熱量攝入限制在500 kcal （1 kcal =4.18 kJ）或個(gè)人熱量目標(biāo)的25%，再逐步每日增加25%熱量直至達(dá)到需求。50% ～ 60%的能量來(lái)自碳水化合物。（2）補(bǔ)磷。血磷低于0.50 mmol/L時(shí)須補(bǔ)充，多數(shù)患者在24 h內(nèi)需要補(bǔ)磷50 mmol（國(guó)內(nèi)常用的靜脈磷制劑為甘油磷酸鈉，每毫升含磷1 mmol）。（3）補(bǔ)充硫胺素。由于硫胺素是糖酵解的必須微量元素，目前推薦在喂養(yǎng)前即開始補(bǔ)充維生素B1并持續(xù)10 d左右。目前推薦劑量為每日口服200 ～ 300 mg維生素B1并同時(shí)監(jiān)測(cè)血清鐵蛋白、維生素B12和葉酸濃度。對(duì)于患有韋尼克-科薩科夫綜合征的患者，文獻(xiàn)建議維生素B1的每日使用劑量可達(dá)500 ～ 750 mg。（4）補(bǔ)鎂。低鎂血癥可導(dǎo)致潛在致命的心律失常和癲癇發(fā)作。嚴(yán)重的低鎂血癥（＜ 0.50 mmol/L）可口服補(bǔ)鎂，如分每天3 ～ 4次口服葡萄糖酸鎂12 mmol，但口服補(bǔ)鎂可導(dǎo)致腹瀉。RS的靜脈替代通常是硫酸鎂0.5 mmol/（kg·d）。如患者體質(zhì)量50 kg，每日需補(bǔ)充硫酸鎂（10 mL，2.5 g）2.5支，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血漿鎂對(duì)避免治療不足或“過(guò)量”高鎂血癥至關(guān)重要。

本病例病程中的突出特點(diǎn)，是在再喂養(yǎng)后出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作的癥狀，診斷為韋尼克-科薩科夫綜合征，考慮為RS的表現(xiàn)。

硫胺素缺乏可以表現(xiàn)為韋尼克-科薩科夫綜合征。硫胺素缺乏可導(dǎo)致韋尼克腦?。ń?jīng)典三聯(lián)征：精神狀態(tài)改變、共濟(jì)失調(diào)和眼震、眼肌麻痹）；如果硫胺素持續(xù)缺乏，最終可能會(huì)發(fā)展為韋尼克-科薩科夫綜合征，表現(xiàn)為慢性健忘癥和編造或扭曲的言語(yǔ)，嚴(yán)重影響日常生活，甚至死亡。

韋尼克-科薩科夫綜合征或韋尼克腦病仍為臨床診斷。尚不清楚血清硫胺素濃度是否與神經(jīng)系統(tǒng)功能直接相關(guān)，因此，硫胺素濃度檢測(cè)僅用于識(shí)別有風(fēng)險(xiǎn)的患者。MRI可以用于診斷韋尼克腦病，特異性為93%，但敏感性僅為53% 。尼克-科薩科夫綜合征導(dǎo)致神經(jīng)病變，需要與格林-巴利綜合征相鑒別。后者對(duì)激素及免疫球蛋白治療有效。

韋尼克-科薩科夫綜合征的急性處理，建議靜脈補(bǔ)充而不是口服補(bǔ)充硫胺素。用高劑量硫胺素方案治療患者更有效，每8小時(shí)500 mg靜脈輸注硫胺素（靜脈滴注＞ 30 min），持續(xù)至少3 d。如果存在低鎂血癥，則應(yīng)補(bǔ)充鎂，因?yàn)樗橇虬匪剞D(zhuǎn)化的輔助因子。