王詠梅,馬 騰,郭月霞

菏澤市第三人民醫(yī)院,山東274000

椎體骨折多是由于直接或暴力因素引起,主要表現(xiàn)為疼痛及活動障礙。椎體骨折常見的類型為頸椎、腰椎、胸椎骨折,多由于從高處跌落、交通事故或車禍等因素引起。有研究顯示,骨質(zhì)疏松是誘發(fā)椎體骨折最主要的自身因素之一[1]。因此,在臨床中骨質(zhì)疏松性椎體骨折最為常見。目前,臨床多采用經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)治療椎體骨折,盡管該手術已應用成熟,但術后康復水平直接影響著病人的預后[2]。骨質(zhì)疏松性椎體骨折多見于老年人,大部分病人術后功能鍛煉知識水平、依從性水平較差,且免疫功能較差,進而會影響病人術后康復和長期預后。骨折聯(lián)絡服務(fracture liaison services,FLS)于1999年在英國首次應用,其主要理念是通過建立“登記-評價-治療-隨訪”四維一體化的管理體系,強化骨折病人術后康復鍛煉能力[3]。有研究認為,將FLS用于骨質(zhì)疏松性骨折病人可降低再發(fā)骨折發(fā)生率[4]。序貫式營養(yǎng)護理是在營養(yǎng)評估基礎上實施的按次序的、相繼的、構(gòu)成連續(xù)性的營養(yǎng)護理方案。王丹等[5]在腦卒中后吞咽功能障礙病人護理中應用序貫式營養(yǎng),結(jié)果顯示序貫式營養(yǎng)可改善病人的免疫功能和營養(yǎng)狀態(tài)。王娟[6]的研究提示將營養(yǎng)序貫護理用于老年機械通氣病人效果顯著。本研究選取我院骨科2020年6月—2023年1月收治的椎體骨折病人120例,旨在探討骨折聯(lián)絡服務模式康復護理聯(lián)合序貫式營養(yǎng)在椎體骨折病人術后中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究方法,選取我院骨科2020年6月—2023年1月收治的椎體骨折病人120例,所有病人均行經(jīng)皮椎體成形術,均為骨質(zhì)疏松性椎體骨折。采用隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組,各60例。納入標準:1)年齡≥18歲;2)均經(jīng)CT聯(lián)合核磁共振成像(MRI)確診,符合《實用骨科學》(第3版)[7]中關于椎體骨折的診斷標準;3)意識清楚;4)小學及以上文化程度,能夠配合干預;5)病歷資料完整無明顯缺項者;6)符合隨訪標準者;7)椎體后壁完整,椎弓根無病變;8)符合經(jīng)皮椎體成形術手術指征者。排除標準:1)中途退出病例;2)中途失訪者;3)合并嚴重精神、認知、語言和視聽障礙等導致無法配合研究者;4)依從性極差或明確拒絕參與研究者;5)合并其他可能影響本研究客觀性、持續(xù)性的器質(zhì)性病變、慢性病變者。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

1.2 方法

兩組病人均行經(jīng)皮椎體成形術治療。術中俯臥過伸位,局部麻醉。對照組給予常規(guī)術后護理及術后康復。具體措施包括:1)常規(guī)生命體征監(jiān)護。密切觀察病人體溫、心率及皮膚變化。2)常規(guī)宣教。術后引導病人家屬接受健康培訓,向病人家屬發(fā)放宣傳手冊,同時在病房內(nèi)由責任護士進行口頭宣教,主要內(nèi)容包括疾病基礎知識及術后自護措施。3)常規(guī)病房護理及心理干預。做好常規(guī)病房環(huán)境、衛(wèi)生管理,同時給予病人心理疏導,鼓勵病人建立信心。4)常規(guī)術后康復及隨訪。引導病人術后24 h進食,術后常規(guī)進行床上被動康復訓練。觀察組在對照組護理基礎上進行FLS模式康復護理聯(lián)合序貫式營養(yǎng)干預,具體實施方法如下。

1.2.1 實施基于FLS模式的術后康復行動

1.2.1.1 設立FLS管理團隊

團隊依托于骨科科室原成員,并同時納入老年科、急診科、內(nèi)分泌科等多個科室成員。團隊職責崗位由骨外科醫(yī)生為主干(主要負責手術、術后康復指導),骨科護士為核心(主要負責執(zhí)行健康宣教、管理、隨訪、康復指導),臨床護理專家為紐帶(主要由醫(yī)院護理部管理崗領導構(gòu)成,負責居中協(xié)調(diào)骨科與其他各個科室的工作)。

1.2.1.2 建立FLS病人數(shù)據(jù)庫

在病人入院時即進行病歷采集,除常規(guī)病歷資料外,還需要詳細錄入病人術后到出院前的骨健康情況的相關數(shù)據(jù)。包括:1)病人骨健康數(shù)據(jù)。分別于手術當日、出院前當日采用X線測定病人骨密度,并評估病人骨健康情況。2)骨質(zhì)疏松性質(zhì)(原發(fā)性、繼發(fā)性)評價。由FLS管理團隊出具詳細的評估書,用于指導病人居家康復。3)個體化骨健康評估與抗骨質(zhì)疏松治療方案。針對骨質(zhì)疏松椎體骨折病人和存在潛在骨質(zhì)疏松風險的病人進行系統(tǒng)性骨健康評估,包括檢查骨密度、骨代謝物質(zhì),并錄入數(shù)據(jù)庫。FLS管理團隊中的骨科醫(yī)生、其他科室護理專家結(jié)合每例病人的骨健康評估結(jié)果執(zhí)行個性化的抗骨質(zhì)疏松治療方案,并制定個性化的隨訪方案和居家康復措施。

1.2.1.3 結(jié)合評估結(jié)果實施多維綜合的術后及居家康復管理

1)提高風險病人功能鍛煉及骨養(yǎng)護知信行水平。由責任護士組織FLS管理團隊評估高危病人,讓其填寫骨質(zhì)疏松知識調(diào)查問卷、骨折知識調(diào)查問卷,評估病人疾病知識掌握情況。并針對問卷作答情況制作“宣教課堂”,以病房為單位,對病人及家屬進行一對一講解,時間為30 min,讓病人理解脊髓損傷術后功能鍛煉的重要性,鼓勵病人提出相關問題并為病人詳細解答。2)強化居家康復鍛煉的追蹤管理。首先,在出院前對病人及家屬進行專門的居家康復鍛煉、隨訪的知識培訓,提高病人居家期間隨訪質(zhì)量。其次,開通隨訪通道。為病人建立微信打卡記錄群,并開通電話、釘釘群等多維度的護患溝通渠道。

1.2.2 營養(yǎng)風險評估及序貫式營養(yǎng)干預

1.2.2.1 營養(yǎng)風險評估

于病人加入研究開始對其進行營養(yǎng)風險篩查,借助營養(yǎng)風險篩查評分量表(NRS 2002)評估其營養(yǎng)狀況,若NRS 2002評分≥3分,提示病人存在營養(yǎng)風險,需要根據(jù)病人情況進行營養(yǎng)支持干預;若評分<3分,可給予一般營養(yǎng)護理,每周復查1次NRS 2002,并根據(jù)每周的復查結(jié)果進行調(diào)整。

1.2.2.2 序貫式營養(yǎng)干預

1)對于營養(yǎng)風險較低的病人,采用逐級遞增式的營養(yǎng)支持方案,根據(jù)病人情況按照脂肪25%～30%、蛋白質(zhì)15%～20%、碳水化合物50%～60%進行腸外營養(yǎng)液的配制,采用滴注的方式經(jīng)胃管注入體內(nèi),滴速根據(jù)病人的耐受程度調(diào)整,緩慢增加,最后將滴速調(diào)整至100～150 mL/h,腸外營養(yǎng)滴注保持12～16 h,溫度保持在35～40 ℃,每隔4 h注入35～40 ℃的溫水,觀察病人在腸外營養(yǎng)期間的胃腸反應(是否出現(xiàn)腹脹、腹瀉等),若出現(xiàn)胃腸道不適情況及時告知醫(yī)生,分析原因并進行對癥處理。3～7 d后根據(jù)病人情況調(diào)整為腸內(nèi)營養(yǎng)。2)對于營養(yǎng)風險較高合并消化道功能障礙者,給予腸外營養(yǎng)干預,糖脂比例為1∶1,氮0.15 g/(kg·d),并補充氨基酸注射液,計算需要的維生素、電解質(zhì)、胰島素含量,進行輸注,病人的胃腸功能恢復后,逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持。指導病人戒煙、戒酒,禁食濃茶、咖啡以及辛辣刺激性食物,囑其多進食易消化的食物,并保證蛋白質(zhì)、鈣的攝入。3)營養(yǎng)底物:若病人的血紅蛋白、清蛋白水平等較低,則給其補充相應的營養(yǎng)底物,根據(jù)比例調(diào)整。4)出院指導:出院時根據(jù)Harris-Bendeict公式計算調(diào)整能量目標,對病人進行24 h膳食調(diào)查、人體成分分析、營養(yǎng)狀態(tài)及髖關節(jié)功能評估,并根據(jù)評估結(jié)果制定營養(yǎng)方案,出院后通過微信、電話等方式對病人的營養(yǎng)及進食情況進行跟蹤,若病人每日攝入量小于目標量的80%時對其進行膳食強化,如果攝入量小于目標量的60%時對其補充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

1.3 觀察指標

兩組病人均隨訪干預3個月,分別于干預前、干預后(干預完成當天)對病人術后功能鍛煉能力、功能康復水平及免疫功能進行評定。由責任護士進行評估。

1.3.1 術后功能鍛煉能力

通過術后功能鍛煉知識水平、依從性水平綜合評估病人術后功能鍛煉能力。1)功能鍛煉知識水平。采用我院自擬的椎體骨折病人功能鍛煉知識問卷評估,問卷包括鍛煉內(nèi)容、注意事項、頻次、強度、動作標準5個維度,每個維度5個條目,每個條目0～4分,總分0～100分,分數(shù)越高表明病人功能鍛煉知識水平越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.887。2)功能鍛煉依從性水平。采用我院自擬的功能鍛煉依從性問卷評估,問卷包括標準化完成要求的動作、鍛煉到要求的部位、按照要求時間完成鍛煉、完成他人的監(jiān)督鍛煉內(nèi)容4個維度,每個維度包括3個條目(完全依從、基本依從、未依從),每個條目0～4分,總分0～48分,分數(shù)越高表明病人功能鍛煉依從性越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.894。

1.3.2 術后功能康復水平

對病人術后功能康復的評價通過疼痛視覺模擬評分量表(visual analogue scale,VAS)、椎體功能進行評定。1)疼痛VAS評分。選擇一刻度長為10 cm的游動標尺,在標尺上分別標記0～10,由病人自主選擇數(shù)值,其數(shù)值越高,疼痛感越明顯。2)椎體功能以Cobb角、椎體前緣高度進行評價,干預后要求病人入院復查椎體功能,干預前后均由責任護士采用量角器測量兩組Cobb角、椎體前緣高度。

1.3.3 免疫功能

分別于干預前以及出院后3個月采集兩組病人靜脈血約5 mL,靜置30 min后以3 000 r/min離心10 min,分離血清后采用免疫分析儀測定免疫球蛋白IgG、IgA、IgM的水平[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 術后功能鍛煉能力(見表2)

表2 兩組術后功能鍛煉能力比較 單位:分

2.2 術后功能康復水平(見表3)

表3 兩組術后功能康復水平比較

2.3 免疫功能(見表4)

表4 兩組免疫功能比較 單位:g/L

3 討論

椎體骨折病人術后功能康復效果直接關系著病人治療效果及遠期預后,并影響病人生活質(zhì)量。陳希[9]認為,對骨折病人實施FLS模式康復護理措施不僅可以提高病人功能鍛煉依從性,而且還有利于促進病人術后功能康復,進而提高病人生活質(zhì)量。張曉敏[10]將序貫營養(yǎng)支持應用于腦卒中吞咽障礙病人中,有效改善了病人的營養(yǎng)狀態(tài)。本研究將FLS模式康復護理與序貫營養(yǎng)聯(lián)合應用于椎體骨折術后病人,效果明顯。

3.1 基于FLS模式康復護理聯(lián)合序貫式營養(yǎng)能提高病人術后功能鍛煉水平

本研究結(jié)果顯示,干預后觀察組功能鍛煉知識水平、功能鍛煉依從性均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示FLS模式康復護理聯(lián)合序貫式營養(yǎng)能提高病人術后功能鍛煉水平。首先,本研究中通過建立FLS管理團隊充分掌握了病人的基本骨健康狀況,并能給予團隊化的科學管理措施進行針對性的管理干預,有效提高了病人對于術后功能鍛煉的重視程度和基本認識。其次,FLS管理團隊結(jié)合評估結(jié)果實施多維綜合的術后及居家康復管理,在評估病人疾病知識的情況下,針對性地進行“宣教課堂”式個體化宣教,能提高病人術后功能鍛煉的知識和技能水平。陳雪蓮等[3]研究認為,FLS模式康復護理能有效提高病人功能鍛煉自我效能,豐富病人功能鍛煉知識,提高功能鍛煉能力。本研究通過強化居家康復鍛煉追蹤管理形式實現(xiàn)了對病人全病程康復鍛煉的指導和監(jiān)管,同時積極發(fā)揮了病人家屬照護能力的實質(zhì)影響,從而實現(xiàn)了全方位的功能鍛煉知信行干預。陳勉珊等[11]也認為,基于FLS模式的康復護理能提高病人功能鍛煉的依從性。

3.2 基于FLS模式康復護理聯(lián)合序貫式營養(yǎng)能提高病人術后功能康復水平

本研究結(jié)果顯示,干預后觀察組VAS評分、Cobb角均小于對照組,椎體前緣高度大于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示FLS模式康復護理聯(lián)合序貫式營養(yǎng)能提高病人功能康復水平。在FLS模式的康復護理框架下實施序貫式營養(yǎng),通過循序漸進的功能訓練不僅可以提高病人肢體運動功能,有效緩解術后的疼痛癥狀,還能以階段性形式控制功能訓練的節(jié)奏,防止運動過度。FLS模式康復護理框架通過提高病人功能鍛煉知識水平、功能鍛煉依從性水平的方式促進功能鍛煉的科學性和實效性,進而能夠有效改善病人椎體功能,促進病人Cobb角減小,椎體前緣高度的提升,與潘志明等[12]研究結(jié)果一致。

3.3 基于FLS模式康復護理聯(lián)合序貫式營養(yǎng)能改善病人免疫功能

本研究結(jié)果顯示,干預后,觀察組和對照組的IgA、IgG、IgM的水平均升高(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)。提示FLS模式康復護理聯(lián)合序貫式營養(yǎng)能提高病人免疫功能。觀察組通過營養(yǎng)風險評估進行序貫式營養(yǎng)干預,一方面對于病人的營養(yǎng)狀態(tài)有更為清晰的了解,可進行針對性的營養(yǎng)補充,及時、合理地補充外源性營養(yǎng)物質(zhì),能更好地促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收,減少自身蛋白質(zhì)的內(nèi)耗,促進免疫功能的提高[13]。

4 小結(jié)

綜上所述,FLS模式康復護理聯(lián)合序貫式營養(yǎng)能提高椎體骨折病人術后功能鍛煉能力,加速病人功能康復進程,改善病人免疫功能。