王華妍,王愛鳳,王丹丹,鄭 雅,張?zhí)K霞

淮安市第一人民醫(yī)院,江蘇223001

青年腦卒中指18～44歲的腦卒中病人。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),青年腦卒中病人占腦卒中總例數(shù)的10%～30%[1]。2019年中國腦卒中防治報告顯示,腦卒中發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢[2]。青年腦卒中病人需要承擔(dān)社會發(fā)展及多重家庭責(zé)任,腦卒中后所存在的自理缺陷和功能障礙會對病人生存能力及個人發(fā)展產(chǎn)生嚴(yán)重影響,對家庭經(jīng)濟(jì)及生活產(chǎn)生沉重的負(fù)擔(dān)[3]。因此,對于青年腦卒中病人不應(yīng)局限于臨床診療,也應(yīng)該考慮病人的傷殘情況對生活及社會功能的影響。傷殘接受度指個體對傷殘接受程度,是個體對自身現(xiàn)狀的正確認(rèn)識,也是個體對社會以外加以限制的接受程度和受歧視身份的認(rèn)同感[4]。社會參與作為青年腦卒中病人的康復(fù)指標(biāo)及康復(fù)目標(biāo),與病人康復(fù)后家庭經(jīng)濟(jì)與生活密切相關(guān)[5]。積極心理學(xué)認(rèn)為對心理疾患的預(yù)防有助于改變個體內(nèi)部系統(tǒng)的塑造能力,修正其缺陷[6],能兼顧個體層面缺陷及內(nèi)在積極力量、社會文化等多個外部環(huán)境因素[7]?；贐runnstrom分期的積極心理干預(yù)是在腦卒中后疾病心理分期的基礎(chǔ)上設(shè)計的,是為改善青年腦卒中病人傷殘接受度及社會參與水平所設(shè)計的一種積極心理學(xué)干預(yù)方式?，F(xiàn)將其應(yīng)用結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2019年1月—2021年1月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的青年腦卒中病人98例。采用紅藍(lán)球法將病人分為對照組與觀察組,各49例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)經(jīng)影像學(xué)檢查與臨床醫(yī)生診斷[8]確診為缺血性腦卒中病人;2)年齡≥18歲且<45歲;3)伴有肢體不靈活或言語不清等腦卒中后遺癥狀,后遺癥狀持續(xù)1個月或2個月以上;4)意識清楚,具有溝通能力,且有相對固定的家屬陪護(hù)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)伴發(fā)精神或認(rèn)知障礙;2)嚴(yán)重心功能、肺功能障礙等不適合做康復(fù)訓(xùn)練者;3)本次發(fā)病前存在明顯社會功能受損病人;4)無法進(jìn)行言語溝通或重癥失語病人。對照組男25例,女24例;年齡(38.87±4.16)歲;受教育程度:高中及以下17例,?？?7例,本科及以上15例;月收入(4 210±1 340)元。觀察組男23例,女26例;年齡(38.38±5.40)歲;受教育程度:高中及以下12例,專科19例,本科及以上18例;月收入(4 180±1 410)元。兩組年齡、性別、文化程度、月收入水平等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

兩組均進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。對病人進(jìn)行病情觀察,遵醫(yī)囑給予藥物治療、日常生活指導(dǎo)等,在院期間根據(jù)Brunnstrom分期[9]情況進(jìn)行良肢擺放、上肢自主被動活動、雙側(cè)橋式運(yùn)動、功能鍛煉、臥位抗痙攣訓(xùn)練、對抗下肢痙攣、起立訓(xùn)練、向前邁一步訓(xùn)練、向后退一步訓(xùn)練、腕指伸展運(yùn)動等。

1.2.1 對照組

進(jìn)行常規(guī)心理護(hù)理。病人入院后給予情感支撐,增強(qiáng)治療的自信心和依從性,鼓勵病人積極面對自身殘疾或疾病癥狀。當(dāng)病人情緒低落或感覺無助時,配合家屬完成日常生活訓(xùn)練。干預(yù)至病人出院。

1.2.2 觀察組

進(jìn)行基于Brunnstrom分期的積極心理干預(yù)。具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 組建研究小組

研究小組由心理治療師、康復(fù)治療師、腦卒中專科護(hù)士、主管護(hù)師及1名護(hù)理研究生構(gòu)成。其中,心理治療師負(fù)責(zé)病人心理干預(yù)策略的制定,康復(fù)治療師及腦卒中?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練工作,主管護(hù)師負(fù)責(zé)心理問卷測評及問卷回收工作及干預(yù)方案的執(zhí)行與督導(dǎo);研究生負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析工作。

1.2.2.2 確立干預(yù)方案

1)分期方式。腦卒中后會經(jīng)歷震驚期、否定期、焦慮抑郁期、反對獨(dú)立期、適應(yīng)期5個典型的心理變化分期。臨床治療情況顯示,青年腦卒中病人的主要心理問題集中在焦慮抑郁期、反對獨(dú)立期及適應(yīng)期3個階段。本研究參照Brunnstrom分期建立相應(yīng)的積極心理護(hù)理干預(yù)。2)分期評估。由康復(fù)師根據(jù)Brunnstrom分期對病人進(jìn)行評估,主要分為弛緩階段(Ⅰ～Ⅱ期)、痙攣階段(Ⅲ～Ⅳ期)、分離運(yùn)動階段(Ⅴ～Ⅵ期),見圖1。心理治療師對青年腦卒中病人心理狀態(tài)加以評估,確定病人所處心理分期,即焦慮抑郁期、反對獨(dú)立期、適應(yīng)期,并記錄(2種分期方式相對應(yīng)的干預(yù)路徑見圖1),每周定期開展分期再評估,根據(jù)再評估后結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理干預(yù)。3)干預(yù)時間。每種干預(yù)方式干預(yù)時間為20～30 min,心理干預(yù)持續(xù)至出院后1周。4)干預(yù)形式。主要分為3種積極心理干預(yù)方式,在院期間通過感恩訓(xùn)練、團(tuán)體積極心理訓(xùn)練、正念訓(xùn)練。a)感恩訓(xùn)練。護(hù)理人員告知病人每日記錄自身感受到的值得感恩的3件事情,講解感恩訓(xùn)練的具體方法,施行過程中告知病人閉合雙目,回憶生活中感恩的人和事,護(hù)理人員在每日16:00收集病人當(dāng)日書寫的感恩日記,或者給值得感恩的人打1個電話,寫1封感謝信,或面對面向?qū)Ψ降乐x。感恩訓(xùn)練,激勵病人讓其回憶獲得歡樂、快樂、高興、雀躍的事情,通用“高興、歡樂”等正向積極情緒替代病人的悲觀情緒。b)團(tuán)體積極心理訓(xùn)練。以1 d或3 d為單位進(jìn)行1次團(tuán)體積極心理訓(xùn)練,見表2。每次集中輔導(dǎo)和活動持續(xù)1 h,每周安排1個主題。c)正念訓(xùn)練。護(hù)理人員指導(dǎo)病人晚睡前進(jìn)行,閉目并放松身體肌肉,指導(dǎo)病人把自身注意力集中到呼吸方面,進(jìn)行深呼吸,先進(jìn)行“吸氣”“呼氣”并屏息3 s,再以淺呼吸方式,進(jìn)行“吸氣”“呼氣”并持續(xù)3 s,鍛煉3 min。

圖1 Brunnstrom分期積極心理干預(yù)路徑

表2 團(tuán)體積極心理訓(xùn)練內(nèi)容

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 傷殘接受度

于干預(yù)前、干預(yù)后采用傷殘接受度量表(ADS)評估,ADS由陳妮等[10]漢化,包括針對病人的價值觀范圍擴(kuò)大、身體形態(tài)從屬性、對傷殘影響的包容及從對比價值到固有價值進(jìn)行轉(zhuǎn)變的4個維度,共32個條目,利用Likert 4級評分法,總分32～128分。其中,97～128分為高接受程度,65～96分為中等接受程度,32～64分為低接受程度。量表內(nèi)容效度為0.919,內(nèi)部一致性Cronbach′s α 系數(shù)為0.830,具有良好的信效度。

1.3.2 社會參與水平

于干預(yù)前、干預(yù)后采用中文版自主參與問卷(IPA)進(jìn)行評估,源量表由荷蘭Cardol等[11]研制,之后由賀亞楠等[12]修訂和漢化,共分為4個維度,涉及25個條目,每個條目采用Likert 5級評分法(0～4分),依據(jù)病人自身感知的符合情況進(jìn)行評估,總分0～100分。評分越低表示病人自我感知的社會參與水平越高。量表總Cronbach′s α 系數(shù)為0.959,信度良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組ADS評分比較(見表3)

表3 兩組ADS評分比較 單位:分

2.2 兩組IPA評分比較(見表4)

表4 兩組IPA評分比較 單位:分

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,腦卒中病人的搶救手段不斷優(yōu)化,腦卒中病人生存率有所提升,但多數(shù)病人殘留肢體功能障礙。遵循現(xiàn)代康復(fù)理論,根據(jù)青年腦卒中病人所處階段分為3個Brunnstrom分期。劉向力等[13]研究認(rèn)為,不同Brunnstrom分期病人的康復(fù)方式需要遵循個體化原則?？梢?對于腦卒中病人需要結(jié)合其具體的Brunnstrom分期制定干預(yù)計劃。研究認(rèn)為,腦卒中病人的平衡障礙與認(rèn)知功能在體感障礙、身體能力及情況癥狀間存在中介作用[14]。同時,青年腦卒中病人隨著疾病進(jìn)展展現(xiàn)出不同的心理表現(xiàn),心理分期也是病人護(hù)理干預(yù)的重要分期。基于上述原因,本研究組成員采用Brunnstrom分期結(jié)合心理分期構(gòu)建分期積極心理干預(yù)方案,用于青年腦卒中病人的個體化心理干預(yù)階段。

基于腦卒中病人的傷殘接受度較低,病人會產(chǎn)生對家庭拖累、自暴自棄等多種消極想法。傷殘接受度下降更容易產(chǎn)生焦慮、愧疚甚至負(fù)罪感,影響病人康復(fù)訓(xùn)練的依從性。本研究依循病人Brunnstrom分期進(jìn)行個體化心理護(hù)理,并將積極心理干預(yù)引入護(hù)理方案。利用感恩訓(xùn)練培養(yǎng)病人的人際交往能力,激發(fā)病人對親情、友情、社會責(zé)任感的積極認(rèn)知[15]。感恩品質(zhì)的培養(yǎng)能夠拓寬病人的親情、友情及其自身的社會責(zé)任感,在一定程度上減弱病人對自身傷殘程度的關(guān)注度。團(tuán)體積極心理訓(xùn)練是通過積極心理學(xué)取向來實(shí)現(xiàn)團(tuán)體訓(xùn)練模式。正念訓(xùn)練有助于改善腦卒中病人負(fù)性情緒及感知壓力,同時,對病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙具有明確的調(diào)適作用[16-17]。分期積極心理干預(yù)對青年腦卒中病人實(shí)施個體化積極心理干預(yù)措施。避免不同康復(fù)期病人的心理差異性對護(hù)理措施的影響。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組ADS總分及各維度評分高于對照組,IPA評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。可見,基于Brunnstrom分期的積極心理干預(yù)能夠改善病人的傷殘接受度及社會參與水平,與朱婷等[18]研究結(jié)果相似。隨著病人疾病進(jìn)展,病程延長,病人會進(jìn)行一定程度的自我調(diào)適。社會參與作為青年腦卒中病人重要康復(fù)目標(biāo),但臨床上尚未形成完備的干預(yù)方案[19]。在院病人多已經(jīng)歷了震驚期、否認(rèn)期,焦慮抑郁期病人具有持續(xù)時間長、情感脆弱、波動性大的特點(diǎn),且隨著Brunnstrom分期增加,心理問題持續(xù)時間延長[20]。反對獨(dú)立期病人存在意志力減弱、惰性增強(qiáng)現(xiàn)象,依據(jù)病人Brunnstrom分期特點(diǎn),相應(yīng)設(shè)定團(tuán)體積極心理訓(xùn)練,樹立病人的社會活動意識,拉近病人與周圍人群的關(guān)系,社會參與水平增強(qiáng)。適應(yīng)期主要以心理支持療法、行為療法為主,病人愿意采用康復(fù)鍛煉方式來促進(jìn)自身康復(fù)[21]。與邢淑潔[22]針對腦卒中病人延續(xù)性護(hù)理措施的結(jié)果有相似之處。研究團(tuán)隊設(shè)計了正念訓(xùn)練方式來維系病人的積極心理,改善自身的傷殘接受度。本研究根據(jù)不同分期病人的康復(fù)周期,利用聯(lián)合或增加頻次方式,調(diào)整干預(yù)策略。

4 小結(jié)

綜上所述,基于Brunnstrom分期的積極心理干預(yù)用于青年腦卒中病人,能夠提升傷殘接受度及社會參與水平,有助于病人社會功能的恢復(fù),具有一定護(hù)理借鑒價值。