王卉芳,袁冰華,張燕琴,高海燕,張婷婷,韓 君,高 濤,龍換平,李一丹

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,甘肅730030;2.甘肅省中醫(yī)院;3.甘肅省婦幼保健院

髖部骨折(hip fracture,HF)通常是指股骨頭到小轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端下5 cm內(nèi)發(fā)生的骨折,包括股骨頸骨折、粗隆間骨折和粗隆下骨折[1],多見(jiàn)于65歲以上老年人群[2]。手術(shù)是目前最主要且有效的治療方式[3],但術(shù)后劇烈的疼痛刺激可能會(huì)讓病人對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生恐懼,從而導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練延遲,機(jī)體處于“病廢”狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)恐懼又稱恐動(dòng)癥(kinesiophobia),是指病人害怕運(yùn)動(dòng)會(huì)引起疼痛并將疼痛信念災(zāi)難化的一種非理性過(guò)渡恐懼的心理現(xiàn)象[4],同時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生恐懼回避行為,嚴(yán)重影響病人康復(fù)進(jìn)程及術(shù)后生活質(zhì)量。有研究表明,恐動(dòng)癥與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人不良預(yù)后之間存在關(guān)聯(lián)性[5]。因此,有效改善老年髖部骨折病人術(shù)后運(yùn)動(dòng)恐懼心理、提高其訓(xùn)練依從性成為骨科護(hù)理工作的重點(diǎn)。目前,心理治療被認(rèn)為是治療恐懼情緒的最佳方法[6]。國(guó)外學(xué)者Fisher最早提出信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧(information-motivation-behabioral skill,IMB)模型的心理干預(yù)[7],認(rèn)為促使個(gè)體行為轉(zhuǎn)變包括信息、動(dòng)機(jī)和行為技巧3個(gè)因素。該模型最初應(yīng)用于高危人群(如艾滋病病人)[8],之后逐漸應(yīng)用于糖尿病、腦卒中等慢性疾病的康復(fù)治療中,并取得明顯成效。因此,本研究旨在評(píng)估IMB技巧模型的早期康復(fù)護(hù)理對(duì)老年髖部骨折病人運(yùn)動(dòng)恐懼的影響,以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

便利抽樣選取甘肅省某三級(jí)甲等醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2022年6月—11月入住的老年髖部骨折病人為研究對(duì)象,其中2022年6月—8月住院的病人為試驗(yàn)組,2022年9月—11月的為對(duì)照組。樣本量的確定:根據(jù)該公式計(jì)算所需樣本量[9]:n1=n2=2[(tα/2+tβ)S/δ]2,采用雙側(cè)檢驗(yàn),α=0.05,β=0.10,查表t0.05/2=1.96,t0.1=1.28,S為兩總體標(biāo)準(zhǔn)差的估計(jì)值,δ為兩均數(shù)的差值。根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果,得出S=2.105,δ=1.91,S/δ=1.1,通過(guò)公式計(jì)算得出試驗(yàn)組和對(duì)照組各需樣本量約26例,考慮到臨床研究過(guò)程中樣本丟失的情況,將樣本量在原有的基礎(chǔ)上擴(kuò)大20%,試驗(yàn)組和對(duì)照組各需32例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合髖部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[10],并行影像學(xué)檢查確診;2)年齡≥65歲;3)單側(cè)首次發(fā)病并行髖關(guān)節(jié)置換術(shù);4)術(shù)后恐動(dòng)癥評(píng)估量表(Tampa Scale for Kinesiophobia,TSK)評(píng)分>37分[11];5)病人或家屬會(huì)使用手機(jī)微信等軟件;6)自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并重要臟器(心、腦、腎等)損傷者或惡性腫瘤者;2)偏癱、帕金森病等限制髖關(guān)節(jié)活動(dòng)者;3)陳舊性骨折。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理:入院當(dāng)天對(duì)病人進(jìn)行綜合評(píng)估,并對(duì)病人及家屬進(jìn)行日常生活管理,告知手術(shù)前后注意事項(xiàng)及髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練方法;出院當(dāng)天評(píng)估病人現(xiàn)況并告知出院后注意事項(xiàng);出院后護(hù)士定期進(jìn)行電話或微信隨訪,并記錄康復(fù)情況。

1.2.2 試驗(yàn)組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于IMB技巧模型的早期康復(fù)護(hù)理,具體方法如下。

由科室護(hù)士長(zhǎng)、2名骨科醫(yī)生、1名康復(fù)醫(yī)師、3名骨科專科護(hù)士及2名護(hù)理研究生組成。護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng),負(fù)責(zé)整個(gè)研究過(guò)程的協(xié)調(diào)和質(zhì)量控制;骨科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)師共同制定術(shù)后治療及康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,見(jiàn)表1;?？谱o(hù)士及研究生負(fù)責(zé)病人的護(hù)理干預(yù)和資料收集。統(tǒng)一培訓(xùn)小組成員IMB技巧模型的內(nèi)涵、疾病相關(guān)知識(shí)、溝通技巧等內(nèi)容?？己撕细窈?進(jìn)行臨床干預(yù)。

1.2.2.2 信息干預(yù)(針對(duì)性信息支持)

小組成員通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)[12-14],并結(jié)合專家意見(jiàn),自行研制老年髖部骨折病人康復(fù)相關(guān)知識(shí)手冊(cè),內(nèi)容包括:1)髖部骨折疾病介紹。包括髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)、髖部骨折的概念、發(fā)生髖部骨折的原因、流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式及療效、麻醉方式、術(shù)后恢復(fù)常見(jiàn)問(wèn)題、保護(hù)髖關(guān)節(jié)的方法。2)恐動(dòng)癥相關(guān)知識(shí)。包括概念、產(chǎn)生機(jī)制、恐動(dòng)癥對(duì)康復(fù)的影響、圖文并茂進(jìn)行“你問(wèn)我答”(如,問(wèn)“傷筋動(dòng)骨100 d,更何況是我這么大的手術(shù)呢,我過(guò)早運(yùn)動(dòng),會(huì)不會(huì)對(duì)我的病情產(chǎn)生不良影響呢?”答“國(guó)內(nèi)外的多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí),髖部骨折術(shù)后早期功能鍛煉可以預(yù)防肌肉萎縮,增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量,增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、靈活性及協(xié)調(diào)性,早期鍛煉是非常有益的!”)。3)康復(fù)護(hù)理。用藥指導(dǎo)、傷口疼痛管理、飲食護(hù)理、功能鍛煉(包括功能鍛煉的重要性、術(shù)后正確體位及姿勢(shì)、功能鍛煉的方法、開(kāi)始功能鍛煉的時(shí)間、功能鍛煉的持續(xù)時(shí)間、每個(gè)階段功能鍛煉的目標(biāo)、功能鍛煉過(guò)程中可能出現(xiàn)的困難及克服方法、輔助器具的使用、預(yù)防二次骨折的信息和建議、出院后注意事項(xiàng)、定期隨訪)。該手冊(cè)可供病人及家屬翻閱學(xué)習(xí)。住院期間對(duì)病人采用一對(duì)一、面對(duì)面交流的方式進(jìn)行宣教,根據(jù)病人的文化程度評(píng)估其認(rèn)知能力,并讓家屬也認(rèn)真聆聽(tīng),每次約20 min,干預(yù)5～7次。出院后通過(guò)微信對(duì)病人進(jìn)行延續(xù)性信息支持,將疾病相關(guān)知識(shí)分享在微信群里,并耐心解答病人的疑問(wèn)。

1.2.2.3 動(dòng)機(jī)干預(yù)(動(dòng)機(jī)性訪談)

1)無(wú)意圖期:護(hù)士首先擬定訪談內(nèi)容,通過(guò)與病人的積極交流,實(shí)現(xiàn)和諧穩(wěn)定的護(hù)患關(guān)系,并獲取病人的信任,引導(dǎo)并鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的想法和顧慮,注意耐心傾聽(tīng)病人,并給予肯定和安慰。了解病人運(yùn)動(dòng)恐懼的程度,深入挖掘其害怕運(yùn)動(dòng)的原因和不良動(dòng)機(jī),初步尋找解決方法。2)意圖期:引導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)功能鍛煉的重要性及對(duì)預(yù)后的影響,強(qiáng)調(diào)逃避運(yùn)動(dòng)只會(huì)適得其反,并增加疼痛感,轉(zhuǎn)移其對(duì)周圍恐懼信號(hào)的注意力。對(duì)表現(xiàn)出負(fù)面情緒或誤解的病人,通過(guò)同伴教育,向病人講解既往成功病例,引導(dǎo)家屬給予鼓勵(lì)和支持,使病人了解繼續(xù)治療對(duì)家庭的影響,鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝運(yùn)動(dòng)恐懼。3)準(zhǔn)備期:繼續(xù)強(qiáng)化病人對(duì)術(shù)后功能鍛煉重要性的認(rèn)知,同病人及家屬討論,幫助病人設(shè)定康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo),并估計(jì)鍛煉后的預(yù)期效果。4)改變期:在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練前,對(duì)已制訂的康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行系統(tǒng)回顧,并協(xié)助病人復(fù)習(xí)康復(fù)計(jì)劃,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問(wèn)題。5)維持期:病人在康復(fù)鍛煉中由于疼痛易產(chǎn)生焦慮、抑郁等消極情緒,甚至產(chǎn)生放棄的想法。因此,應(yīng)隨時(shí)關(guān)注病人的情緒變化,降低病人緊張、焦慮情緒,使其身心放松,確保計(jì)劃的可持續(xù)性。同時(shí),家庭和社會(huì)支持也被認(rèn)為是一個(gè)人自我管理能力成功的關(guān)鍵[15],應(yīng)充分利用好家庭和社會(huì)資源,給予病人物質(zhì)和精神上的幫助,訪談過(guò)程中鼓勵(lì)家屬積極參與,讓病人體會(huì)到支持與關(guān)心,從而增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.4 行為技巧干預(yù)(促使康復(fù)行為產(chǎn)生)

1)提供病人康復(fù)指導(dǎo):康復(fù)醫(yī)師及?？谱o(hù)士在病人床邊進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)靈活調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練表中的計(jì)劃,并根據(jù)病人的實(shí)際情況制定短期和長(zhǎng)期目標(biāo)。通過(guò)口頭敘述或結(jié)合圖片視頻等方式協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能鍛煉,并進(jìn)行動(dòng)作示范,確保病人能夠正確規(guī)范完成動(dòng)作。2)記錄訓(xùn)練情況:住院期間在病人床頭懸掛康復(fù)訓(xùn)練記錄表格,指導(dǎo)病人進(jìn)行自我管理,認(rèn)真完成每日計(jì)劃,護(hù)士每日晨間護(hù)理查房時(shí)進(jìn)行檢查并記錄,有問(wèn)題及時(shí)糾正,出院后由家屬繼續(xù)做記錄。3)病人居家指導(dǎo):通過(guò)微信群視頻打卡進(jìn)行監(jiān)督,并根據(jù)病人自身情況動(dòng)態(tài)調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。護(hù)理研究生在微信群內(nèi)定時(shí)推送疾病相關(guān)知識(shí)的圖文視頻資料,并鼓勵(lì)病人間交流。

4.仔豬水腫。新生仔豬常因皮下水腫或漿 液過(guò)多造成死亡，可能是溶血性大腸桿菌所致或因缺碘、血液中蛋白質(zhì)過(guò)低而引起的。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 TSK

該量表由17個(gè)條目組成,每個(gè)條目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,范圍從1分(強(qiáng)烈不同意)～4分(強(qiáng)烈同意),條目4、條目8、條目12、條目16反向計(jì)分,總分為17～68分,評(píng)分>37分則認(rèn)為病人存在運(yùn)動(dòng)恐懼,分值越大則運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.778,重測(cè)信度為0.860[16]。

1.3.2 Harris髖關(guān)節(jié)功能量表(Harris Hip Score,HHS)

由Harris[17]于1969年編制,用于評(píng)估病人髖關(guān)節(jié)功能狀況。由7個(gè)條目(疼痛程度、日?；顒?dòng)功能、步態(tài)、行走輔助器、行走距離、畸形和活動(dòng)范圍)組成,總分100分。90～100分為優(yōu),80～<90分為良,70～<80分為中,<70分為差。

1.3.3 功能獨(dú)立性量表(Functional Independence Measure,FIM)[18]

FIM是由美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)會(huì)制訂的一項(xiàng)評(píng)定功能障礙嚴(yán)重程度及功能獨(dú)立性的方法。量表共18個(gè)條目,各條目均為1～7分,總分18～126分,得分越高表示病人的獨(dú)立性越好。

1.3.4 功能訓(xùn)練依從性量表

由譚媛媛等[19]編制,用于評(píng)估骨科病人術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的依從性,主要包括3個(gè)維度,共15個(gè)條目,總分為15～75分,分值越高則功能訓(xùn)練依從性越好。>56分為A級(jí);32～56分為B級(jí);20～<32分為C級(jí);<20分為D級(jí)。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.930,內(nèi)容效度為0.936。

1.4 資料收集

使用統(tǒng)一導(dǎo)語(yǔ),在入組時(shí)(干預(yù)前)、術(shù)后1周、出院當(dāng)天、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月采用TSK、HHS、FIM對(duì)兩組病人進(jìn)行評(píng)估,術(shù)后3個(gè)月采用功能訓(xùn)練依從性量表對(duì)兩組病人進(jìn)行評(píng)估。出院后的資料由研究生通過(guò)電話隨訪或病人門診復(fù)查的方式收集。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組一般資料比較結(jié)果

2.2 兩組TSK得分比較

兩組干預(yù)前TSK得分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)試驗(yàn)組TSK評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.001);兩組TSK評(píng)分隨著時(shí)間推移均有所降低,且試驗(yàn)組TSK評(píng)分下降幅度明顯高于對(duì)照組,見(jiàn)表3。

表3 兩組TSK得分比較 單位:分

2.3 兩組HHS得分比較

兩組干預(yù)前HHS得分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)試驗(yàn)組HHS得分均高于對(duì)照組(P<0.001),兩組HHS得分隨著時(shí)間推移均有所提高,且試驗(yàn)組HHS得分優(yōu)于對(duì)照組,見(jiàn)表4。

表4 兩組HHS得分比較 單位:分

2.4 兩組FIM得分比較

兩組干預(yù)前FIM得分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后兩組FIM評(píng)分隨著時(shí)間推移均有所提高,且試驗(yàn)組FIM得分優(yōu)于對(duì)照組,見(jiàn)表5。

表5 兩組FIM得分比較 單位:分

2.5 兩組功能訓(xùn)練依從性比較(見(jiàn)表6)

表6 兩組功能訓(xùn)練依從性比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 基于IMB技巧模型的早期康復(fù)護(hù)理能有效降低老年髖部骨折病人的運(yùn)動(dòng)恐懼水平

運(yùn)動(dòng)恐懼在髖部骨折術(shù)后病人中較為常見(jiàn)。Kovacs等[20]認(rèn)為,該恐懼心理的產(chǎn)生主要是病人過(guò)度放大對(duì)疼痛的感知,對(duì)疼痛的敏感度增加,并將疼痛信念災(zāi)難化,進(jìn)而對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生抵觸,運(yùn)動(dòng)恐懼心理逐漸增強(qiáng),由此形成惡性循環(huán),最終可能導(dǎo)致肢體功能的廢用或喪失。本研究對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行IMB早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)后,TSK得分均低于對(duì)照組,且隨時(shí)間推移呈下降趨勢(shì)(P<0.001),表明IMB技巧模型的早期康復(fù)護(hù)理可有效降低病人的運(yùn)動(dòng)恐懼水平,這與Monticone等[21]研究結(jié)果一致。分析原因可能是IMB模型充分考慮了病人在康復(fù)訓(xùn)練中所面臨的困難,并針對(duì)病人的恐懼心理給予信息和情感支持,同時(shí)對(duì)病人錯(cuò)誤的認(rèn)知觀念進(jìn)行糾正,告知病人當(dāng)運(yùn)動(dòng)恐懼出現(xiàn)時(shí),可以利用身體其他正常非手術(shù)部位進(jìn)行活動(dòng),逐步過(guò)渡到患肢簡(jiǎn)單的功能鍛煉(如:踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮等),同時(shí)引導(dǎo)病人進(jìn)行自我激勵(lì)并反復(fù)練習(xí)[22],如“我現(xiàn)在對(duì)術(shù)后的康復(fù)運(yùn)動(dòng),已經(jīng)沒(méi)有那么害怕了”或“積極運(yùn)動(dòng)會(huì)使我恢復(fù)得更快”等,從而達(dá)到適應(yīng)功能鍛煉的認(rèn)知、情感和行為。

3.2 基于IMB技巧模型的早期康復(fù)護(hù)理可以促進(jìn)老年髖部骨折病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),并提高其術(shù)后功能鍛煉的獨(dú)立性和依從性

堅(jiān)持康復(fù)運(yùn)動(dòng)是髖部骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的必要條件,由于病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)欠缺,導(dǎo)致病人對(duì)康復(fù)鍛煉不夠重視,從而影響康復(fù)效果。IMB技巧模型將信息、動(dòng)機(jī)和行為技能視為自我護(hù)理行為改變的同等重要且相互關(guān)聯(lián)的決定因素[23],已成為增強(qiáng)病人治療依從性行為的重要干預(yù)方法。本研究結(jié)果顯示,對(duì)試驗(yàn)組病人進(jìn)行基于IMB技巧模型的早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)后,其HHS得分、FIM得分均高于對(duì)照組,且隨時(shí)間推移呈上升趨勢(shì)(P<0.001);術(shù)后3個(gè)月試驗(yàn)組功能訓(xùn)練依從性高于對(duì)照組(P<0.05),表明基于IMB模型的早期康復(fù)護(hù)理可以促進(jìn)病人髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),提高功能鍛煉獨(dú)立性及依從性。本研究在制定早期康復(fù)護(hù)理方案時(shí),充分考慮病人及其家屬的實(shí)際需求,采用動(dòng)機(jī)性訪談幫助病人制定系統(tǒng)全面的康復(fù)訓(xùn)練方案,并通過(guò)定期的隨訪監(jiān)督,使其建立了良好的依從行為。

4 小結(jié)

老年髖部骨折病人術(shù)后普遍存在運(yùn)動(dòng)恐懼心理,在臨床護(hù)理工作中應(yīng)給予高度重視。本研究應(yīng)用IMB技巧模型構(gòu)建早期康復(fù)護(hù)理方案,通過(guò)信息傳輸、動(dòng)機(jī)訪談,引導(dǎo)病人做出行為改變,有效降低了病人的運(yùn)動(dòng)恐懼水平,提高了病人功能訓(xùn)練獨(dú)立性和依從性,從而促進(jìn)了病人髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),是一種積極有效的行為改變理論。