季加偉 劉艷 王猛 芮永軍

(1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部,江蘇 蘇州 215123;2.江南大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,江蘇 無錫 214122;3.蘇州大學(xué)附屬無錫九院麻醉科,江蘇 無錫 214000;4.蘇州大學(xué)附屬無錫九院創(chuàng)傷骨科,江蘇 無錫 214000)

由交通事故、壓砸等造成的軟組織損傷在臨床上較為常見,其創(chuàng)面不規(guī)則、面積大小不一,并伴有深部組織外漏,小腿及踝部由于位置的特殊性,早期不易縫合,不僅需要對軟組織進(jìn)行修復(fù),還需對血管、肌肉和神經(jīng)等進(jìn)行處理[1-3]。因此,臨床上多采用皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)治療,其不僅能夠完整契合肌肉組織[4],還能促進(jìn)缺損部位恢復(fù)[5],同時兼顧患者對于美觀的的需求[6]。目前該術(shù)式主要采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉的方式對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理[7],但椎管內(nèi)麻醉對患者血流參數(shù)的影響較大[8],而全身麻醉可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),且術(shù)后容易導(dǎo)致蘇醒延遲及肺炎、肺不張等并發(fā)癥[9-10]。近年來,外周神經(jīng)阻滯由于鎮(zhèn)痛效果確切、對患者循環(huán)呼吸影響較小等優(yōu)點(diǎn),在臨床下肢手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[11],其中髂筋膜阻滯能同時阻滯股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng),為手術(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛,且術(shù)后并發(fā)癥較少[12-13]。盡管如此,超聲引導(dǎo)下腹股溝上髂筋膜阻滯在股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)-效益評價(jià)研究仍然缺乏,基于此,本研究基于多準(zhǔn)則決策(Multiple criteria decision making,MCDM)探討超聲引導(dǎo)下腹股溝上髂筋膜阻滯在股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)中的效益風(fēng)險(xiǎn),以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月—2020年9月于蘇州大學(xué)附屬無錫九院行股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)的患者98例,其中男58例,女40例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組49例。納入標(biāo)準(zhǔn):①國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。②心電圖檢查結(jié)果正常,具備手術(shù)指征。③患者及家屬同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心、腦血管系統(tǒng)疾病及肝腎功能障礙者。②合并視覺、聽力障礙或神經(jīng)性疾病者。③麻醉藥物過敏或手術(shù)不耐受者。④合并凝血功能障礙者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審批(審批號:2018091802)。

1.2 麻醉方法 患者入室后開放靜脈通路及動脈血?dú)夥治?常規(guī)監(jiān)護(hù)心電,對照組患者術(shù)前進(jìn)行全身麻醉,于麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈泵注1 μg/kg右美托咪定。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg。3 min后置入氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣,潮氣量為6～10 mL/kg,呼吸頻率10～15次/min,呼吸比為1∶2,呼氣末二氧化碳分壓維持35～45 mmHg。氧流量1.5～2.0 L/min,FiO260%～70%。麻醉維持:靜脈輸注瑞芬太尼0.05～0.25 μg·kg-1·min-1、丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1,吸入1. 5%七氟醚。術(shù)中維持BIS值維持在40～60,根據(jù)患者血流動力學(xué)參數(shù)變化調(diào)整麻醉藥物輸注速度。術(shù)中若平均動脈壓(MAP)<60 mmHg且持續(xù)1 min,間斷靜脈給予10～20 μg去甲腎上腺素。觀察組患者于全身麻醉誘導(dǎo)前20 min前行股骨溝韌帶上髂筋膜阻滯。患者取仰臥位,觸診確定髂前上棘,采用便攜超聲線陣探頭(Sonosite S-nerve,Bothell,WA,USA),腹股溝韌帶上超聲引導(dǎo)下平面預(yù)掃,確定髂筋膜位置,然后將超聲探頭從股動脈股靜脈處向外移至腹股溝韌帶中外側(cè),采用平面內(nèi)技術(shù)從患者髂側(cè)進(jìn)穿刺針( Stimuplex,B.Braun Medical Ltd.,Sheffield,UK),刺破髂筋膜,當(dāng)針尖到達(dá)髂筋膜下時,回抽無血無氣時推注0.375%鹽酸羅哌卡因(阿斯利康,100 mg/10 mL)+5 mg地塞米松共30 mL,髂腰肌上方呈水墻樣分布則提示藥液在髂筋膜腔隙內(nèi)擴(kuò)散情況良好,10～15 min后測阻滯平面。兩組患者均接電子鎮(zhèn)痛泵,靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)配方:舒芬太尼100 μg+阿扎司瓊20 mg+生理鹽水稀釋至100 mL,背景劑量設(shè)置為2 mL/h,自控給藥劑量為1.5 mL,鎖定時間15 min。術(shù)后視覺模擬評分法(Visual analogue scale,VAS)評分≥4分,肌肉注射100 mg曲馬多。納入患者麻醉均由同一高年資麻醉科醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)效果:記錄患者一般情況、手術(shù)情況及術(shù)中麻醉藥物用量。②術(shù)后鎮(zhèn)痛效果:記錄患者術(shù)后VAS評分、麻醉恢復(fù)室(Postanesthesia care unit,PACU)停留時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評分及術(shù)后住院時間。③不良反應(yīng):觀察并記錄患者術(shù)后瘙癢、低氧血癥、惡心嘔吐及呼吸抑制等不良情況的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 對照組男28例,女21例,創(chuàng)傷面積8 cm×12 cm～12 cm×18 cm,致傷原因:交通致傷25例,跌倒墜落傷14例,機(jī)械絞傷8例,其他2例;觀察組男30例,女19例,創(chuàng)傷面積8 cm×15 cm～11 cm×19 cm,致傷原因:交通致傷30例,跌倒墜落傷13例,機(jī)械絞傷4例,其他2例。與對照組比較,觀察組術(shù)中舒芬太尼和丙泊酚用量顯著降低,術(shù)后4、8、12 h的靜息VAS評分顯著降低,PACU停留時間及術(shù)后住院時間明顯縮短,術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減少,術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評分明顯增加,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床資料對比

2.2 超聲引導(dǎo)下腹股溝上髂筋膜阻滯在股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)中的效益-風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)決策樹 利用Hiview 3軟件建立超聲引導(dǎo)下腹股溝上髂筋膜阻滯在股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)中的效益-風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)決策樹(圖1)。通過SWING為各指標(biāo)賦予權(quán)重,以效益指標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)為一級評價(jià)指標(biāo),二者同等重要,各占50%權(quán)重。將效益指標(biāo)中對患者術(shù)前鎮(zhèn)痛影響較大的指標(biāo)“PACU停留時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評分”均賦予權(quán)重100,其余效益指標(biāo)與此進(jìn)行比較得出各自權(quán)重;風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)“惡心嘔吐”賦予權(quán)重100,其余風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)分別與其進(jìn)行比較得出各自權(quán)重,采用固定尺度法將各指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行偏好值轉(zhuǎn)化,將結(jié)果轉(zhuǎn)化為0～100的評分,確定最優(yōu)值和最差值,見表2。

圖1 超聲引導(dǎo)下腹股溝上髂筋膜阻滯在股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)中的效益-風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)決策樹

表2 超聲引導(dǎo)下腹股溝上髂筋膜阻滯在股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)中的效益-風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)及權(quán)重、最優(yōu)值和最差值規(guī)定

2.3 對照組與觀察組各效益、風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)合并 分別合并49例觀察組與49例對照組患者的效益、風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)(表3)。與對照組相比,觀察組患者的舒芬太尼用量、丙泊酚用量、術(shù)后4 h靜息VAS、術(shù)后8 h靜息VAS、術(shù)后12 h靜息VAS、PACU停留時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及術(shù)后住院時間均明顯降低,而術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評分明顯增加,不良反應(yīng)發(fā)生概率明顯降低,表明超聲引導(dǎo)下腹股溝上髂筋膜阻滯在股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果較好,見表3。

表3 觀察組和對照組效益、風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)合并

2.4 對照組與觀察組在股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)中的效益值 依據(jù)每個指標(biāo)的權(quán)重帶入Hiview 3軟件計(jì)算得到觀察組與對照組的效益值分別為65和49,由此可見,觀察組在股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)鎮(zhèn)痛中的總體效益較對照組優(yōu)異(表4)。與對照組相比,觀察組對于減少麻醉藥物用量、降低患者術(shù)后疼痛感更有優(yōu)勢。蒙特卡洛模擬,結(jié)果顯示,觀察組與對照組的差異值為16,且無論是整體效益值,還是各系統(tǒng)表現(xiàn),觀察組都100%優(yōu)于對照組,見圖2。

圖2 觀察組和對照組鎮(zhèn)痛方法在股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)中的效益差

2.5 對照組與觀察組在股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)值 依據(jù)每個指標(biāo)的權(quán)重帶入Hiview 3軟件計(jì)算得到觀察組與對照組的風(fēng)險(xiǎn)值分別為77和67,由此可見,觀察組鎮(zhèn)痛方法在股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)較對照組低(表5)。超聲引導(dǎo)下腹股溝上髂筋膜阻滯在股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)鎮(zhèn)痛中,患者惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制、皮膚瘙癢、頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生概率均較對照組更低。蒙特卡洛模擬,結(jié)果顯示,觀察組與對照組的差異值為10,且無論是整體風(fēng)險(xiǎn)值,還是各系統(tǒng)表現(xiàn),觀察組的風(fēng)險(xiǎn)100%低于對照組。

表5 觀察組和對照組在股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)值

2.6 綜合效益值、風(fēng)險(xiǎn)值 依據(jù)每個指標(biāo)的權(quán)重帶入Hiview 3軟件計(jì)算得到觀察組與對照組的效益-風(fēng)險(xiǎn)值分別為71和58,由此可見,超聲引導(dǎo)下腹股溝上髂筋膜阻滯在股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)鎮(zhèn)痛中的效益-風(fēng)險(xiǎn)總值較對照組高出13,95%CI(8.72,17.28),超聲引導(dǎo)下腹股溝上髂筋膜阻滯在股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)鎮(zhèn)痛中的效益-風(fēng)險(xiǎn)值較對照組高,概率為100%,見圖3、圖4。

圖3 觀察組和對照組鎮(zhèn)痛方法在股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)中的效益-風(fēng)險(xiǎn)值

圖4 觀察組和對照組鎮(zhèn)痛方法在股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)中的效益-風(fēng)險(xiǎn)差異模擬

2.7 對照組與觀察組鎮(zhèn)痛方法的效益-風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)敏感性分析 在當(dāng)前風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)重變化(0～100)下,觀察組在股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)中的效益-風(fēng)險(xiǎn)總值較對照組高。無論怎樣改變風(fēng)險(xiǎn)的相對權(quán)重都不能改變評價(jià)結(jié)果,由此推斷,該MCDM評價(jià)模型的穩(wěn)定性較好,風(fēng)險(xiǎn)的靈敏度分析見圖5。

圖5 兩組鎮(zhèn)痛方法在股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)鎮(zhèn)痛中的效益-風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)敏感性分析

3 討論

小腿及踝部皮膚軟組織缺損多由交通及機(jī)器等直接暴力所致,部分在軟組織的基礎(chǔ)上合并骨折現(xiàn)象[15],且深部組織長時間外漏可能導(dǎo)致肌腱、神經(jīng)和關(guān)節(jié)軟骨壞死,進(jìn)而阻塞血管,導(dǎo)致傷口感染[16-17]。皮瓣修復(fù)是目前臨床治療軟組織缺損的主要方式[18],患者術(shù)后易出現(xiàn)急性疼痛,導(dǎo)致血小板活性增強(qiáng),誘發(fā)機(jī)體形成血栓,增加心、肺及腦血管不良事件的發(fā)生率[19-20]。髂肌筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛可阻滯股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng),減輕股外側(cè)和膝關(guān)節(jié)外側(cè)等相關(guān)支配區(qū)域的術(shù)后疼痛程度[21]。超聲影像學(xué)技術(shù)有助于髂肌筋膜間隙阻滯在直視下進(jìn)行操作并實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位,提升阻滯有效率并減少進(jìn)針過程中鄰近血管和神經(jīng)損傷,是臨床下肢手術(shù)鎮(zhèn)痛的重要組成部分[22]。本研究結(jié)果顯示,觀察組在術(shù)后各時間段靜息VAS評分均低于對照組,鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組,且觀察組術(shù)中舒芬太尼的用量明顯降低,提示腹股溝上髂筋膜阻滯后,盡管在8 h后阻滯作用有所減退,但顯著降低了疼痛中心的敏化,增強(qiáng)了阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果,減少麻醉藥物的用量[23],從而減少患者PACU的停留時間,促進(jìn)患者術(shù)后早期活動康復(fù)。提示超聲引導(dǎo)下腹股溝上髂筋膜阻滯在股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)中可有效減輕患者圍術(shù)期疼痛,與單純?nèi)砺樽硐啾瓤赡軙够颊攉@益。

大量的臨床研究已證實(shí)髂筋膜間隙阻滯作為局部鎮(zhèn)痛方案可有效減少全身不良反應(yīng)的發(fā)生,如侯雪琦等[24]的研究表明,腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯在高齡患者股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)中可提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛,降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。王麗等[25]的研究表明,與單純?nèi)砺樽硐啾?超聲引導(dǎo)下腹股溝上髂筋膜阻滯在老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位術(shù)中的術(shù)后并發(fā)癥少,有效縮短了患者住院時間。本研究中,對照組和觀察組患者均無穿刺處血腫、麻醉藥物中毒等情況的發(fā)生,且觀察組頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、低氧血癥及呼吸抑制等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較對照組明顯降低,超聲引導(dǎo)下腹股溝上髂筋膜阻滯在股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于單純?nèi)砺樽?概率為100%,是股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)中更優(yōu)的鎮(zhèn)痛方法。

本研究結(jié)果顯示,觀察組麻醉方案在股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)中的效益與風(fēng)險(xiǎn)均優(yōu)于對照組。由于超聲引導(dǎo)下腹股溝上髂筋膜阻滯在股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)中的效益明顯,風(fēng)險(xiǎn)較突出,因此效益與風(fēng)險(xiǎn)同等重要?；诖?本研究使用MCDM模型與蒙特卡洛模擬為評估手段,量化比較實(shí)際超聲引導(dǎo)下腹股溝上髂筋膜阻滯、全身麻醉的效益-風(fēng)險(xiǎn)值,結(jié)果顯示,超聲引導(dǎo)下腹股溝上髂筋膜阻滯在股前皮瓣移植手術(shù)中的效益-風(fēng)險(xiǎn)值為75[7.66,18.39],100%優(yōu)于傳統(tǒng)全身麻醉?？傊?超聲引導(dǎo)下腹股溝上髂筋膜阻滯在股前皮瓣移植手術(shù)中的獲益高于風(fēng)險(xiǎn),可作為臨床股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)的有益鎮(zhèn)痛方案。

本研究使用MCDM模型定量評估了超聲引導(dǎo)下腹股溝上髂筋膜阻滯在股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)中的效益與風(fēng)險(xiǎn),為股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)鎮(zhèn)痛方案的制定提供理論依據(jù)。但由于本研究樣本量較少,可能影響研究結(jié)論的穩(wěn)定性,且受時間限制未能對患者的遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行隨訪,因此未來研究會進(jìn)一步收集更多樣本進(jìn)行多中心研究,增加隨訪觀察,以獲取更準(zhǔn)確結(jié)果。

4 結(jié)論

與傳統(tǒng)全身麻醉相比,超聲引導(dǎo)下腹股溝上髂筋膜阻滯在股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)中的獲益高于風(fēng)險(xiǎn),且效益-風(fēng)險(xiǎn)更優(yōu),可用于股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)鎮(zhèn)痛。