崔 昕,谷曉玲,田華雨,魏洪悅

天津中醫(yī)藥大學(xué),天津301617

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是病人接受機(jī)械通氣48 h后出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)性感染,是機(jī)械通氣病人最常見的感染性疾病之一[1-2]。新生兒免疫力低下,呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不完全。有研究顯示,新生兒VAP是機(jī)械通氣新生兒的常見并發(fā)癥和重要致死原因[3]。病情危重尤其是重癥監(jiān)護(hù)室患兒的口腔存在異常的細(xì)菌聚集,特別是革蘭陰性細(xì)菌,且咽部與聲門下的分泌物在VAP發(fā)生發(fā)展中的作用也在成人VAP的研究中得到證實(shí)[4]。研究表明,有效的口腔護(hù)理能明顯降低口腔感染和VAP的發(fā)生率[5],新生兒口腔護(hù)理液最常用的是生理鹽水,其雖然有一定的預(yù)防感染的作用,但副作用也較為明顯,如口干、黏膜出血等[6]。多項(xiàng)研究顯示,碳酸氫鈉作為一種臨床上常用的堿性溶液,能有效調(diào)節(jié)口腔內(nèi)的pH值,抑制真菌感染,如念珠菌等。目前,尚未見機(jī)械通氣新生兒應(yīng)用碳酸氫鈉口腔護(hù)理有效預(yù)防VAP的循證依據(jù)。因此,本研究通過檢索國內(nèi)外相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT),采用Meta分析探討碳酸氫鈉口腔護(hù)理對新生兒VAP發(fā)生的預(yù)防效果,為醫(yī)院感染的預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究類型:RCT。2)研究對象:接受機(jī)械通氣治療的新生兒。3)干預(yù)措施:試驗(yàn)組應(yīng)用碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理;對照組采用其他單一溶液(如生理鹽水等)進(jìn)行口腔護(hù)理。4)結(jié)局指標(biāo):結(jié)局指標(biāo)為VAP發(fā)生率、口腔感染發(fā)生率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)綜述、病例報告等非RCT的文獻(xiàn);2)無法獲取全文或無法獲取原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn);3)與本研究目的、研究對象不相符的文獻(xiàn);4)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science等數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的相關(guān)RCT。以主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞為:“新生兒”O(jiān)R“早產(chǎn)兒”O(jiān)R“足月兒”O(jiān)R“低出生體重兒”O(jiān)R“患兒”O(jiān)R“小兒”AND“碳酸氫鈉”O(jiān)R“小蘇打”AND“插管術(shù),氣管內(nèi)”O(jiān)R“肺炎,呼吸機(jī)相關(guān)性”O(jiān)R“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”O(jiān)R“人工氣道相關(guān)肺炎”O(jiān)R“通氣相關(guān)性肺炎”O(jiān)R“機(jī)械通氣”O(jiān)R“VAP”。英文檢索詞為:"infant,newborn"OR"newborn infant"OR"newborn*"OR"neonate*"AND"sodium bicarbonate"OR"baking soda"AND"pneumonia,ventilator associated"OR"artificial airway associated pneumonia"OR"ventilator-associated pneumonia"OR"VAP"。以PubMed為例,檢索策略如下。

#1 "infant,newborn"[MeSH Terms]

#2 "infant*,newborn"[Title/Abstract]OR“newborn*”[Title/Abstract]OR“neonate*”[Title/Abstract]

#3 #1 OR#2

#4 "sodium bicarbonate"[MeSH Terms]

#5 "bicarbonate sodium"[Title/Abstract]OR"baking soda"[Title/Abstract]

#6 #4 OR#5

#7 "pneumonia,ventilator associated"[MeSH Terms]

#8 "ventilator associated pneumonia"[Title/Abstract]OR"VAP"[Title/Abstract]OR mechanical ventilation [Title/Abstract]

#9 #7 OR#8

#10 #3 AND #6 AND #9

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題名和摘要,根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)由研究者閱讀全文,并提取相關(guān)信息,包括題名、作者、發(fā)表年份、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2名研究者分別按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0版[7]推薦的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價,包括隨機(jī)分配方法、分配方案的隱藏、盲法實(shí)施情況、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚來源。根據(jù)評價結(jié)果將文獻(xiàn)質(zhì)量評為A級、B級、C級。完全符合評價標(biāo)準(zhǔn)為A級,部分不符合評價標(biāo)準(zhǔn)為B級,完全不符合評價標(biāo)準(zhǔn)為C級。2人評價結(jié)果若遇分歧,由小組成員討論后裁定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析,其中二分類變量采用比值比(OR)及95%置信區(qū)間(CI)進(jìn)行描述。采用I2對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),若P≥0.1且I2≤50%,表明各研究間具有同質(zhì)性,選用固定效應(yīng)模型合并分析;若P<0.10且I2>50%,表明各研究間異質(zhì)性較大,選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)271篇,逐層篩選后,最終納入10篇文獻(xiàn)[8-17],其中英文文獻(xiàn)2篇,中文文獻(xiàn)8篇,文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(見表2)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 碳酸氫鈉口腔護(hù)理對新生兒口腔感染發(fā)生率的影響

8篇[8-9,11-15,17]文獻(xiàn)報道了新生兒口腔感染發(fā)生率。各研究間具有同質(zhì)性(P=0.74,I2=0%),選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果表明,試驗(yàn)組口腔感染發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.15,95%CI(0.07,0.31),P<0.000 01]。見圖2。

2.4.2 碳酸氫鈉口腔護(hù)理對新生兒VAP發(fā)生率的影響

10篇[8-17]文獻(xiàn)均對新生兒VAP發(fā)生率進(jìn)行了研究,其中試驗(yàn)組303例,對照組317例。各研究間具有同質(zhì)性(P=0.70,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組VAP發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.22,95%CI(0.13,0.36),P<0.000 01],見圖3。表明運(yùn)用碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理能降低新生兒VAP的發(fā)生風(fēng)險。

圖3 兩組VAP發(fā)生率比較的Meta分析森林圖

3 討論

3.1 碳酸氫鈉口腔護(hù)理可有效預(yù)防新生兒口腔感染

新生兒口腔黏膜薄嫩,容易受到病原體侵襲而出現(xiàn)口腔感染,其中以白色念珠菌感染最常見[18]。白色念珠菌適宜生長在pH為5.5的酸性環(huán)境中,故堿性的口腔環(huán)境會抑制念珠菌的發(fā)生發(fā)展[19]。碳酸氫鈉溶液有良好的殺菌作用,尤其是在預(yù)防真菌感染方面。因此,使用碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理不僅可以提高口腔清潔度,彌補(bǔ)機(jī)械通氣破壞口腔屏障的不足,另一方面也能有效預(yù)防長期使用抗生素引起的口腔真菌感染。其抑菌的作用主要借助碳酸氫根離子和氫離子發(fā)生的中和反應(yīng)來實(shí)現(xiàn),該反應(yīng)破壞了利于細(xì)菌生長的酸性環(huán)境,有利于維持口腔微環(huán)境的生態(tài)平衡[20-21]。在本研究納入的8篇原始研究中,有5項(xiàng)研究顯示試驗(yàn)組并未出現(xiàn)口腔感染的患兒。Meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組口腔感染發(fā)生率低于對照組,說明碳酸氫鈉溶液能降低口腔感染發(fā)生風(fēng)險,這與鄭秀榕等[22]在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人中的研究結(jié)果相似。

3.2 碳酸氫鈉口腔護(hù)理可有效預(yù)防新生兒VAP

行機(jī)械通氣的新生兒由于正常呼吸通道發(fā)生了改變,機(jī)體失去了口鼻腔對細(xì)菌的屏蔽作用,加之氣管插管作為一種異物,會持續(xù)刺激口咽部產(chǎn)生大量分泌物,為細(xì)菌的增生繁殖提供了條件。陳民鈞等[23]將機(jī)械通氣管路進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),發(fā)現(xiàn)定植的細(xì)菌以革蘭陰性菌為主,包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等。使用抗生素雖有一定的效果,但近年來細(xì)菌耐藥等問題突出,而且抗生素的長期應(yīng)用也使患兒易出現(xiàn)口腔真菌感染,形成一種惡性循環(huán)?？诒乔蛔鳛轭A(yù)防外來細(xì)菌的第一道防線,其衛(wèi)生健康是對呼吸系統(tǒng)的重要保護(hù),而建立人工氣道在一定程度上破壞了口鼻腔對呼吸道的天然屏障作用,且呼吸機(jī)的存在使患兒口腔內(nèi)的分泌物不能及時被排出,長此以往,容易形成痰痂阻塞呼吸道。因此,口腔護(hù)理的效果直接影響新生兒VAP發(fā)生率[24]。碳酸氫鈉的堿性具有皂化作用,可以軟化痰痂,防止痰痂阻塞呼吸道從而降低肺部感染[25]。在本研究中,試驗(yàn)組VAP發(fā)生率低于對照組,表明碳酸氫鈉的口腔護(hù)理效果明顯優(yōu)于生理鹽水和單一的母乳聯(lián)合擦拭。在本研究納入的研究中,使用濃度為2%的碳酸氫鈉、4 h擦拭1次為多數(shù)研究者行口腔護(hù)理的首選方案。有研究顯示,2%碳酸氫鈉溶液對口腔黏膜的刺激性較小,病人更容易接受[26]。因此,從預(yù)防感染的效果和病人接受度方面綜合考慮,本研究優(yōu)先推薦的口腔護(hù)理方案為使用2%碳酸氫鈉溶液,4 h擦拭1次。

綜上所述,碳酸氫鈉能有效預(yù)防新生兒VAP和口腔感染的發(fā)生,且作為臨床中一種常用的口腔護(hù)理液,碳酸氫鈉溶液彌補(bǔ)了生理鹽水易造成病人口干等不良反應(yīng)的弊端,安全性更高。因此,推薦使用2%的碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理。

3.3 本研究的局限性

1)本研究僅納入了中英文文獻(xiàn),且英文文獻(xiàn)數(shù)量較少,可能存在文獻(xiàn)收錄不全和發(fā)表偏倚的問題。2)所納入文獻(xiàn)中僅2篇文獻(xiàn)提及盲法,且并未描述盲法實(shí)施的具體方法,可能存在研究者主觀因素的干擾。3)目前,機(jī)械通氣新生兒接受碳酸氫鈉口腔護(hù)理的原始研究較少,故本研究的總樣本量小,無法排除偶然因素和一些假陽性結(jié)果。

4 小結(jié)

本研究對有關(guān)碳酸氫鈉溶液口腔護(hù)理預(yù)防新生兒VAP的研究進(jìn)行了系統(tǒng)、全面的檢索,在經(jīng)過嚴(yán)格的文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評價后,Meta分析結(jié)果顯示,使用碳酸氫鈉溶液對機(jī)械通氣新生兒進(jìn)行口腔護(hù)理能降低VAP和口腔感染發(fā)生率。但本研究僅探討了2個結(jié)局指標(biāo),效果評價不夠全面和廣泛,存在一定的局限性,未來將納入更多高質(zhì)量研究全面分析碳酸氫鈉溶液口腔護(hù)理的效果。