焦蕊蕊

胃腸道惡性腫瘤是發(fā)病率較高的惡性腫瘤,包括胃癌、結(jié)腸癌和直腸癌等,病人確診后早期多以根治術(shù)結(jié)合術(shù)后化療為主,晚期病人因喪失手術(shù)時(shí)機(jī),多以化療為主,然而由于化療周期長(zhǎng),為了避免反復(fù)建立靜脈通路給病人帶來(lái)的痛苦,醫(yī)院會(huì)采用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheterization,PICC)的方式將化療藥物直接輸注到中心靜脈,PICC的使用不但減輕了反復(fù)建立靜脈通路給病人帶來(lái)的痛苦,還可有效避免長(zhǎng)時(shí)間輸注刺激性藥物或其他液體而引起的血管損傷,在化療病人中應(yīng)用極為廣泛[1-3]。但PICC使用過(guò)程中若護(hù)理不當(dāng)可增加血栓形成、感染和靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),加之胃腸道惡性腫瘤病人術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng),更易形成血栓,而上肢靜脈血栓形成是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致惡性腫瘤病人術(shù)后死亡的主要原因之一[4-6]。

接受化療的惡性腫瘤病人PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率相差較大,有研究報(bào)道,該發(fā)生率在2.7%～51.4%[7]。多數(shù)病人在PICC相關(guān)性血栓形成后早期并無(wú)明顯癥狀,多是在出現(xiàn)紅腫熱痛時(shí)按照機(jī)械性靜脈炎對(duì)癥處理,故而導(dǎo)致PICC相關(guān)性血栓漏診率較高,而PICC相關(guān)性血栓的早期診斷對(duì)改善病人預(yù)后是極為重要的。明確惡性腫瘤化療病人PICC相關(guān)性血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素,并及時(shí)給予相應(yīng)的預(yù)防措施,對(duì)降低PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率具有重要意義[8]。本研究以接受化療的胃腸道惡性腫瘤病人為研究對(duì)象,探討PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素,分析相關(guān)因素的預(yù)測(cè)價(jià)值及臨界值,旨在為臨床PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓的預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2022年10月在我院通過(guò)PICC實(shí)施化療的500例胃腸道惡性腫瘤病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):活體組織病理學(xué)檢查證實(shí)為胃腸道惡性腫瘤者;通過(guò)PICC實(shí)施化療者;留置PICC期間定期進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)者;人口學(xué)資料及臨床各項(xiàng)資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):入院時(shí)已有上肢靜脈血栓形成者;伴有全身急慢性或重癥感染者;化療3個(gè)周期內(nèi)死亡者;伴有自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)或血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者;子女或其主要照顧者不會(huì)使用智能手機(jī)者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)癥狀性血栓:置管側(cè)上肢腫脹或疼痛明顯,皮膚呈暗紅色,近端靜脈不能被壓陷。2)彩色多普勒超聲檢查提示管腔內(nèi)可見(jiàn)實(shí)性回聲,靜脈內(nèi)血流信號(hào)消失或靜脈血流頻譜異常,擠壓肢體遠(yuǎn)端無(wú)血流增強(qiáng)表現(xiàn)。3)對(duì)于有癥狀的血栓,結(jié)合彩色多普勒超聲檢查即可確診;對(duì)于置管側(cè)肢體無(wú)癥狀,彩色多普勒超聲檢查有上述表現(xiàn)也可確診;對(duì)于置管側(cè)肢體無(wú)癥狀且超聲無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)但臨床高度懷疑有血栓形成者可通過(guò)靜脈造影確診。

1.2.2 資料收集方法

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)并通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)收集可能與PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成有關(guān)的影響因素,包括病人人口學(xué)資料及各項(xiàng)臨床資料,其中人口學(xué)資料主要有性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史,臨床資料包括病史(血栓史、大型手術(shù)史、冠心病史)、合并基礎(chǔ)病(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、PICC置管信息[穿刺部位、送管次數(shù)、導(dǎo)管尖端位置、穿刺靜脈、導(dǎo)管/靜脈內(nèi)徑比例(C/V)、既往PICC置管史]、原發(fā)腫瘤信息(原發(fā)腫瘤、TNM分期、治療方式)、置管前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[血漿D-二聚體(D-D)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件做數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),定性資料用例數(shù)、百分比(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。采用ROC曲線分析單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的連續(xù)性變量,獲得最佳截?cái)嘀岛笠源诉M(jìn)行二分類(lèi)分組,進(jìn)行二元Logistic回歸分析胃腸道惡性腫瘤病人PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸道惡性腫瘤病人PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成的單因素分析

本研究共納入通過(guò)PICC實(shí)施化療的胃腸道惡性腫瘤病人500例,其中有PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成39例,發(fā)生率為7.80%。根據(jù)PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成與否將病人分為血栓組和非血栓組。單因素分析結(jié)果顯示,兩組病人血栓史、送管次數(shù)、C/V、既往PICC置管史及置管前血漿D-D水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 胃腸道惡性腫瘤病人PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成的單因素分析 單位:例

2.2 單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的連續(xù)性變量的ROC曲線分析

單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的連續(xù)性變量有C/V和置管前血漿D-D水平,繪制二者預(yù)測(cè)胃腸道惡性腫瘤病人PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成的ROC曲線。結(jié)果顯示,C/V和置管前血漿D-D水平的曲線下面積(AUC)分別為0.778和0.868,臨界值(cutoff值)分別為0.375和0.475 mg/L。見(jiàn)表2和圖1。

圖1 C/V和置管前血漿D-D水平預(yù)測(cè)胃腸道惡性腫瘤病人PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成的ROC曲線

表2 C/V和置管前血漿D-D水平預(yù)測(cè)胃腸道惡性腫瘤病人PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成的ROC曲線分析

2.3 胃腸道惡性腫瘤病人PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成的二元Logistic回歸分析

以上述單因素方差分析有差異的5個(gè)因素為自變量,以是否有PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成為因變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,血栓史、既往PICC置管史、C/V和置管前血漿D-D水平是胃腸道惡性腫瘤病人PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表3、表4。

表3 自變量賦值情況

表4 胃腸道惡性腫瘤病人PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成影響因素的二元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 胃腸道惡性腫瘤病人PICC留置期間PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓發(fā)生率較高

PICC可為病人提供長(zhǎng)期的靜脈通路,其導(dǎo)管尖端位置在中心靜脈深靜脈內(nèi),不易脫出,留置時(shí)間長(zhǎng),既可減少刺激性藥物對(duì)血管的刺激,還可避免反復(fù)靜脈進(jìn)針對(duì)病人帶來(lái)的痛苦,在臨床尤其是需要反復(fù)靜脈給藥的病人如腫瘤化療病人中應(yīng)用極為廣泛[9-10]。但對(duì)于靜脈而言,PICC屬于異物,留置期間不可避免會(huì)出現(xiàn)感染、血栓形成等相關(guān)并發(fā)癥,其中上肢靜脈血栓形成就是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[11-12]。有研究顯示,長(zhǎng)期留置PICC的病人,PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓發(fā)生率在10%～35%,致死率可達(dá)15%～50%[13]。本研究共納入接受PICC的胃腸道惡性腫瘤病人500例,其中有PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成39例,發(fā)生率7.80%,稍低于陳梅等[14]報(bào)道的9.00%,明顯低于閆影等[15]報(bào)道的20.44%,或許與閆影等[15]選擇的都是80歲以上的高齡病人有關(guān),因?yàn)楦啐g病人多合并基礎(chǔ)疾病,且年齡越大,病人自身的血管舒張功能越差,所以置入PICC后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率越高。

3.2 胃腸道惡性腫瘤病人PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

本研究單因素分析篩選出血栓組和非血栓組病人有差異的5個(gè)因素,血栓史、送管次數(shù)、C/V、既往PICC置管史及置管前血漿D-D水平,隨后繪制連續(xù)性變量C/V和置管前血漿D-D水平預(yù)測(cè)胃腸道惡性腫瘤病人PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成的ROC曲線,得出二者的cutoff值分別為0.375和0.475 mg/L,隨后進(jìn)行的二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示,血栓史、既往PICC置管史、C/V和置管前血漿D-D水平是胃腸道惡性腫瘤病人PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

3.2.1 血栓史

Al-Asadi等[16]研究指出,靜脈血栓史是導(dǎo)致病人PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)因素之一,本研究與該結(jié)果一致。惡性腫瘤病人本身血液就處于高凝狀態(tài),若病人曾有血栓史,其血液黏度會(huì)更高,所以置入PICC后易再次引發(fā)血栓形成。故而在進(jìn)行PICC置管前,要詳細(xì)了解病人病史,對(duì)于有靜脈血栓史的惡性腫瘤病人,因其很容易再發(fā)血栓,所以不建議使用PICC,若必須使用,必須按照高危病人預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)做好相應(yīng)的預(yù)防血栓形成工作。

3.2.2 既往PICC置管史

有研究指出,PICC置管次數(shù)越多,PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)越大[17]。對(duì)于靜脈而言,PICC屬于異物,置入后靜脈管腔變窄,血流速度減慢,容易誘發(fā)血栓形成。若既往曾有PICC置管史或多次置入PICC,穿刺靜脈血流速度減慢,形成血栓風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。所以對(duì)于此類(lèi)病人,可考慮穿刺不同靜脈,降低PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 導(dǎo)管因素

多項(xiàng)研究指出,導(dǎo)管因素如導(dǎo)管管徑、導(dǎo)管材質(zhì)等是導(dǎo)致PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素之一[18-20]。C/V是導(dǎo)管和靜脈內(nèi)徑的比例,隨著導(dǎo)管內(nèi)徑的增加,置入靜脈后對(duì)穿刺靜脈內(nèi)皮損傷的程度也隨之增大,而導(dǎo)管在靜脈管腔中所占容積增加,必然導(dǎo)致靜脈管腔中血流速度減慢,故而容易誘發(fā)血栓形成。本研究經(jīng)過(guò)對(duì)C/V繪制ROC曲線分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)其預(yù)測(cè)胃腸道惡性腫瘤病人PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成時(shí)的cutoff值為0.375,說(shuō)明C/V>0.375時(shí),PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,與華榮譽(yù)等[21]報(bào)道的0.340相近。故而在進(jìn)行置管前,可通過(guò)B超測(cè)量擬置管靜脈的管腔直徑,選擇內(nèi)徑合適的導(dǎo)管,盡量選用C/V<0.375的導(dǎo)管,既保證治療需要,又明顯降低PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.4 置管前血漿D-D水平

正常生理情況下,機(jī)體凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài),凝血過(guò)程中纖溶系統(tǒng)被激活,大量纖溶酶形成,致使交聯(lián)纖維蛋白降解形成大量的多聚體,最終導(dǎo)致血液凝固。D-D是反映血液處于高凝狀態(tài)的有效指標(biāo),其水平異常升高,提示纖溶系統(tǒng)亢進(jìn),血液黏稠度增加,易誘發(fā)血栓形成[22-23]。本研究ROC曲線分析顯示,置管前血漿D-D水平預(yù)測(cè)胃腸道惡性腫瘤病人PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成時(shí)的cutoff值為0.475,說(shuō)明置管前血漿D-D水平>0.475 mg/L時(shí),PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。所以在進(jìn)行PICC置管前,需要篩查病人血漿D-D水平,對(duì)于其水平異常升高,尤其是血漿D-D水平>0.475 mg/L的病人,應(yīng)權(quán)衡利弊,做好預(yù)防措施。

4 小結(jié)

胃腸道惡性腫瘤病人PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓發(fā)生率較高,血栓史、既往PICC置管史、C/V和置管前血漿D-D水平是胃腸道惡性腫瘤病人PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。了解PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成的影響因素有助于臨床篩查高危病人,及時(shí)給予必要的干預(yù)措施,降低PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。但本研究樣本量有限,對(duì)于其他因素如年齡、導(dǎo)管尖端位置及原發(fā)腫瘤信息等是否會(huì)影響PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成仍需要進(jìn)行更深入的研究以證實(shí)。