周詩敏

在我國每千例新生兒中約有9例患有先天性心臟病(下稱先心病),其中大部分患兒都需要進(jìn)行先心病全身麻醉手術(shù)[1-2]。在先心病患兒全身麻醉術(shù)后,喚醒是影響手術(shù)效果、患兒康復(fù)質(zhì)量的重要因素[3-4]。該手術(shù)喚醒存在的重要隱患在氣道管理,而氧療流量的選擇則是氣道管理的重點(diǎn)。目前我國臨床上氧療流量常規(guī)設(shè)定范圍較為模糊,缺乏規(guī)范性。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的危重癥兒童氧療指南[5]中也提到,雖然根據(jù)病理生理學(xué)的研究和既往臨床經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)建立了兒童氧療流量設(shè)置的大致區(qū)間(1～10 L/min)[6-8],但是仍然缺乏更為精確的兒童氧療流量設(shè)置的高質(zhì)量證據(jù)。目前研究中尚未明確先心病患兒全身麻醉術(shù)后的給氧流量,而氧療時(shí)氧流量的設(shè)置可能會(huì)影響先心病患兒的喚醒效果。因此,本研究采用類試驗(yàn)的方法,探索先心病患兒全身麻醉術(shù)后不同氧流量的設(shè)置對喚醒效果的影響,以期為醫(yī)護(hù)人員制訂先心病患兒全身麻醉術(shù)后喚醒的氧療護(hù)理方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,選取2022年3月—10月長沙市某三級甲等兒童醫(yī)院心臟外科接受心臟手術(shù)的63例先心病患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[9-10]:1)年齡≤5歲;2)單純的左向右分流先心病;3)血氧飽和度<85%;4)與患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[9-10]:1)具有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或者其他可能影響本試驗(yàn)的疾病;2)發(fā)生過顱腦外傷;3)合并肺動(dòng)脈高壓。脫落標(biāo)準(zhǔn):氧療過程中患兒出現(xiàn)呼吸異常、氧合下降、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況;設(shè)置的氧流量無法滿足患兒機(jī)體需要。

按入科順序編號,采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)產(chǎn)生63個(gè)數(shù)字,裝入信封實(shí)施分配隱藏,研究人員隨機(jī)抽選信封。根據(jù)抽選的數(shù)字將病人隨機(jī)分為3組(低流量組、中流量組、高流量組)。本研究通過湖南省兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),倫理編號:KYSQ2022-079。所有兒童家屬均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 吸氧方法

3組先心病患兒全身麻醉術(shù)后氧流量設(shè)置分為低、中、高流量3種。低流量以1～2 L/min,吸入氧濃度(FiO2)=(21+流量×4)%為代表,中流量以3～6 L/min,FiO2=(21+流量×4)%為代表,高流量以6～10 L/min,FiO2(21+流量×4)%為代表[11-16]。臨床實(shí)踐中,氧流量設(shè)置多根據(jù)病人病情動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)?？紤]臨床實(shí)際工作中的可操作性,本研究將氧流量設(shè)置為具體參數(shù)范圍,即低流量組流量為1～2 L/min,FiO2=(21+流量×4)%;中流量組流量為>2～6 L/min,FiO2=(21+流量×4)%;高流量組流量為>6～10 L/min,FiO2=(21+流量×4)%。

1.2.2 評價(jià)方法

1.2.2.1 病人一般資料

包括性別、年齡、疾病類型、手術(shù)時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間。

1.2.2.2 喚醒相關(guān)時(shí)間指標(biāo)

包括喚醒時(shí)間、蘇醒室停留時(shí)間。喚醒時(shí)間是指停止用藥(麻醉藥)至喚醒成功的時(shí)間。蘇醒室停留時(shí)間是指從入蘇醒室至出蘇醒室的時(shí)間。本次研究的時(shí)間節(jié)點(diǎn)均由研究組成員在患兒出蘇醒室后由麻醉系統(tǒng)導(dǎo)出。

1.2.2.3 喚醒質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)

包括咽喉痛、躁動(dòng)和平均動(dòng)脈壓波動(dòng)發(fā)生率。咽喉痛采用東大略兒童醫(yī)院疼痛評分法(CHEOPS)評分,既往已有較多研究表明該評分法在0～5歲患兒中應(yīng)用信效度較高[17]。根據(jù)患兒哭鬧、面部表情、語言情況,將咽喉痛分為4級,0級表示無咽喉痛,1～2級表示輕度咽喉痛,3級為重度咽喉痛。躁動(dòng)分為4級:0級表示病人安靜、合作、無掙扎;1級表示刺激時(shí)病人肢體有活動(dòng),用語言可以喚醒;2級表示病人無刺激時(shí)就有間斷的掙扎,但不需制動(dòng);3級表示病人強(qiáng)烈掙扎并需多人進(jìn)行制動(dòng)[18-20]。其中,0級表示無躁動(dòng),1～2級表示輕度躁動(dòng),3級為重度躁動(dòng)。平均動(dòng)脈壓波動(dòng)在基礎(chǔ)值的20%及以上,則認(rèn)為有波動(dòng),反之則無。小組成員在病人喚醒后即刻評估患兒的躁動(dòng)評分,并在拔管后評估患兒咽喉痛情況,同時(shí)根據(jù)監(jiān)護(hù)儀數(shù)值記錄患兒平均動(dòng)脈壓的波動(dòng)情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患兒一般資料比較

本研究共納入63例先心病患兒,每組21例。3組患兒年齡、性別、疾病類型、手術(shù)時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 3組先心病患兒一般資料比較

2.2 3組病人喚醒時(shí)間和喚醒質(zhì)量比較

高流量組患兒喚醒時(shí)間和蘇醒室停留時(shí)間均顯著短于低流量組和中流量組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。高流量組患兒躁動(dòng)發(fā)生率和無平均動(dòng)脈壓波動(dòng)患兒占比顯著高于低流量組和中流量組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患兒咽喉痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表2 3組患兒喚醒時(shí)間及蘇醒室停留時(shí)間比較 單位:min

表3 3組患兒喚醒質(zhì)量比較 單位:例

3 討論

3.1 高流量給氧能夠縮短先心病患兒全身麻醉術(shù)后喚醒時(shí)間

本研究結(jié)果顯示,高流量組先心病患兒全身麻醉術(shù)后喚醒時(shí)間及蘇醒室停留時(shí)間明顯短于低流量組、中流量組(均P<0.05)。這在一定程度上說明,高流量給氧能夠縮短先心病患兒全身麻醉術(shù)后喚醒時(shí)間,有利于提高麻醉復(fù)蘇室的運(yùn)轉(zhuǎn)效率?？赡茉蚴歉吡髁拷o氧能夠改善機(jī)體腦細(xì)胞的供血、供氧[21],從而更快地解除全身麻醉結(jié)束后先心病患兒大腦的抑制狀態(tài)。師博文[22]的研究中發(fā)現(xiàn),在先心病患兒全身麻醉手術(shù)中,相較于低氧組,高氧分壓給氧進(jìn)行體外循環(huán)可降低患兒膠原纖維酸性蛋白、丙二醛水平,提升腦神經(jīng)元興奮性,更加有利于腦部損傷組織的恢復(fù)。這提示護(hù)理人員在為患兒調(diào)節(jié)氧流量時(shí),在符合患兒機(jī)體所需的氧流量范圍下應(yīng)該選擇較高的流量參數(shù)。

3.2 高流量給氧能夠改善先心病患兒全身麻醉術(shù)后喚醒質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示,與低流量給氧相比,采用高流量給氧可以減少患兒躁動(dòng)和平均動(dòng)脈壓波動(dòng)的情況發(fā)生(均P<0.05)。Wang等[23]的系統(tǒng)評價(jià)中也顯示了類似的結(jié)果,在成人心臟手術(shù)中,采用高流量給氧可以減少病人術(shù)后躁動(dòng)等情況?；純喊l(fā)生躁動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致氣管導(dǎo)管或引流管移位、傷口敷料脫落等不良后果,進(jìn)而造成缺氧、出血、手術(shù)傷口裂開,甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗[24]?；純涸趩拘训倪^程中可能會(huì)由于處在一個(gè)陌生的環(huán)境和狀態(tài)下而造成平均動(dòng)脈壓波動(dòng),而采用高流量給氧可以減少患兒平均動(dòng)脈壓波動(dòng)的情況發(fā)生,進(jìn)而減少腦血管意外和心律失常等嚴(yán)重后果的發(fā)生[25-26]。但是本研究沒有發(fā)現(xiàn)不同氧流量給氧會(huì)對先心病患兒全身麻醉術(shù)后咽喉痛有影響,與吳海燕等[27]在上肢骨骨折手術(shù)合并上呼吸道感染患兒中進(jìn)行的研究結(jié)果不一致。這可能與病種不一致有關(guān),也有可能與本研究中的先心病患兒年齡較小,不會(huì)表達(dá)自己的疼痛有關(guān),在未來需要開展進(jìn)一步的研究。

3.3 局限性與不足

本研究存在一定局限性與不足。首先,研究的總樣本量較小,未來可以進(jìn)行多中心、更大樣本的研究,進(jìn)一步探討高流量給氧在先心病患兒全身麻醉手術(shù)后喚醒中的應(yīng)用。其次,考慮到患兒年齡和語言表達(dá)能力,本研究中評估喚醒效果的客觀指標(biāo)較多,納入的主觀指標(biāo)較少,未來可以考慮更多變量,全方面分析高流量給氧在先心病患兒全身麻醉術(shù)后喚醒中的應(yīng)用效果。

4 小結(jié)

總的來說,高流量給氧能夠縮短先心病患兒全身麻醉術(shù)后喚醒時(shí)間,并且提高患兒的喚醒質(zhì)量。同時(shí),臨床醫(yī)護(hù)人員在先心病患兒全身麻醉術(shù)后氧流量的設(shè)定中也需要結(jié)合病人病情進(jìn)行個(gè)性化和動(dòng)態(tài)化管理。