游俊杰,劉 波,陳夢(mèng)玲,沈玉珊,鄭思琳,黃 敏

呼吸重癥是指病人由于肺內(nèi)外因素出現(xiàn)肺換氣和肺通氣功能障礙,導(dǎo)致缺氧或二氧化碳潴留,出現(xiàn)不同程度的生理功能紊亂及代謝障礙,嚴(yán)重者可出現(xiàn)高碳酸血癥現(xiàn)象[1]。調(diào)查研究顯示,呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)病人入院時(shí)總體營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為36.91%,營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為65.56%,總營(yíng)養(yǎng)支持率僅為3.77%[2]?？梢?jiàn),呼吸重癥病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高,營(yíng)養(yǎng)干預(yù)率低。研究表明,營(yíng)養(yǎng)支持可改善呼吸重癥病人營(yíng)養(yǎng)狀況,增強(qiáng)病人肺功能和免疫力,降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高治療效果[3-4]。目前,國(guó)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)指南多用于重癥病人。呼吸重癥病人因其自身特有的代謝和治療方式,不能直接應(yīng)用現(xiàn)有證據(jù)。因此,本研究旨在通過(guò)循證方法對(duì)呼吸重癥病人營(yíng)養(yǎng)管理進(jìn)行證據(jù)總結(jié),為臨床實(shí)踐提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)PIPOST工具構(gòu)建循證問(wèn)題,確定文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):證據(jù)應(yīng)用人群(population)為年齡≥18歲的呼吸重癥病人;干預(yù)措施(intervention)為營(yíng)養(yǎng)管理相關(guān)措施;證據(jù)應(yīng)用專業(yè)人員(professional)為臨床醫(yī)務(wù)人員;結(jié)局(outcome)為病人治療效果,包括營(yíng)養(yǎng)狀況及臨床結(jié)局等;證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所(setting)為呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科;證據(jù)類型(type of evidence)為公開發(fā)表的中英文臨床決策、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):不能獲取全文的文獻(xiàn);重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 證據(jù)檢索

中文檢索詞為“呼吸重癥/急性呼吸窘迫綜合征/呼吸功能不全/急性呼吸衰竭/機(jī)械通氣/重癥肺炎/肺部感染/COPD”“營(yíng)養(yǎng)/喂養(yǎng)/膳食/飲食”,英文檢索詞為“respiratory care units/respiratory insufficiency/acute respiratory failure/acute respiratory distress syndrome/severe respiratory/mechanical ventilation/serious pneumonia/pulmonary infection/COPD”“nutrition/diet/feeding”。依次檢索BMJ Best Practice、UpToDate、喬安娜布里格斯研究所(JBI)循證衛(wèi)生保健中心、加拿大安大略醫(yī)學(xué)會(huì)(RNAO)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、the Cochrane Library、Web of Science、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)以及美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)、歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)、美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)、德國(guó)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)會(huì)(DGEM)相關(guān)網(wǎng)站。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年6月15日。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

指南采用臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ(AGREEⅡ)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)、RCT、專家共識(shí)采用2016版JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床決策為“6S”證據(jù)金字塔頂層,證據(jù)質(zhì)量高,直接納入。納入文獻(xiàn)經(jīng)2名接受過(guò)循證教育的研究者獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),意見(jiàn)存在沖突時(shí)與第3名研究者協(xié)商討論并達(dá)成共識(shí)。

1.4 證據(jù)匯總與分級(jí)

將同類主題證據(jù)進(jìn)行整合,證據(jù)沖突時(shí)按循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表證據(jù)、權(quán)威文獻(xiàn)證據(jù)優(yōu)先原則。采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)將證據(jù)分為L(zhǎng)evel 1～Level 5。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲取4 116篇文獻(xiàn),通過(guò)去重和初篩,進(jìn)一步閱讀全文后,最終納入文獻(xiàn)16篇[5-20],納入文獻(xiàn)一般資料見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般資料

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入4篇指南[9-12],評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。納入4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[13-16],在條目7“提取資料時(shí)是否采用一定的措施減少誤差”皆評(píng)為“不清楚”;翟田田等[15-16]條目9“是否對(duì)可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估”評(píng)為“否”,其余條目均評(píng)為“是”。納入2篇專家共識(shí)[17-18],所有條目皆評(píng)為“是”。納入1篇證據(jù)總結(jié)[19],因其已采用AGREEⅡ及2016版JBI評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià),故不再重新評(píng)價(jià)。納入1篇RCT[20],除條目5“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者采取了盲法”評(píng)為“否”,其余條目皆評(píng)為“是”。

2.3 證據(jù)匯總

通過(guò)證據(jù)提取和匯總獲得27條證據(jù),包括營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)需求、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)、團(tuán)隊(duì)建設(shè)及健康教育7個(gè)類別,見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 重視營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估,科學(xué)計(jì)算病人營(yíng)養(yǎng)需求

目前,同時(shí)納入營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分與疾病狀態(tài)評(píng)分的只有NRS-2002與NUTRIC評(píng)分表,因此專家共識(shí)[17]推薦使用這兩種評(píng)估工具。調(diào)查顯示,醫(yī)護(hù)人員營(yíng)養(yǎng)知識(shí)得分合格率為51.02%,70%的醫(yī)護(hù)人員未行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及正確評(píng)估,營(yíng)養(yǎng)知識(shí)欠缺,特別是年資、學(xué)歷及職稱較低的護(hù)理人員[21]。需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)以保障科學(xué)全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。開始營(yíng)養(yǎng)支持前應(yīng)基于證據(jù)計(jì)算病人能量及蛋白質(zhì)的需求,避免喂養(yǎng)不足或過(guò)度喂養(yǎng)而影響療效。

3.2 正確實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù),防治相關(guān)并發(fā)癥

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合生理狀態(tài),利于吸收,若無(wú)禁忌,盡早開啟腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。呼吸系統(tǒng)疾病病情復(fù)雜,營(yíng)養(yǎng)配方應(yīng)根據(jù)疾病特點(diǎn)進(jìn)行選擇。首選經(jīng)口進(jìn)食,不能經(jīng)口進(jìn)食則采用鼻胃管喂養(yǎng)。機(jī)械通氣病人建議給予鼻腸管喂養(yǎng),可減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)和胃潴留的發(fā)生[15]。高誤吸風(fēng)險(xiǎn)病人給予營(yíng)養(yǎng)輸注泵持續(xù)喂養(yǎng),能明顯改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況,減少并發(fā)癥發(fā)生[22]。此外,采取正確的體位、劑量、溫度、速度能有效減輕不耐受情況,降低誤吸、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生率。監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并根據(jù)監(jiān)測(cè)情況及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持策略,同時(shí)做好并發(fā)癥管理,促進(jìn)病人早日康復(fù)。

在有口服和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌情況下,腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在3～7 d內(nèi)實(shí)施。入院48 h內(nèi)接受腸外營(yíng)養(yǎng),無(wú)臨床益處,且增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[23]。但SPN時(shí)機(jī)尚存爭(zhēng)議,鑒于人群特點(diǎn),采用專家共識(shí)[17]推薦時(shí)機(jī)。應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì),防止缺乏影響療效。早期提供谷氨酰胺并不能改善臨床結(jié)局,且與多器官衰竭危重病人死亡率增加有關(guān)[24],故暫不推薦。優(yōu)化脂肪乳劑供給可避免過(guò)多的葡萄糖供給和高血糖。優(yōu)先選擇PICC通路,因與隧道式中心靜脈導(dǎo)管(TCVC)相比,拔除和插入相對(duì)容易[8]。腸外營(yíng)養(yǎng)易發(fā)生血流感染,應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及導(dǎo)管維護(hù)。

3.3 組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì),重視健康教育

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式能改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),促進(jìn)疾病康復(fù)[25]。營(yíng)養(yǎng)管理包括篩查、評(píng)估、干預(yù)及監(jiān)測(cè)等方面,需受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同討論制訂具有針對(duì)性、科學(xué)性的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)管理方案,以增加營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可行性。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全程實(shí)施健康教育,科學(xué)指導(dǎo)使病人獲益最大化。出院后繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)支持,指導(dǎo)病人合理運(yùn)動(dòng),以鞏固和延續(xù)療效。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前有關(guān)呼吸重癥病人營(yíng)養(yǎng)管理的證據(jù),為醫(yī)務(wù)人員開展?fàn)I養(yǎng)管理提供循證依據(jù)。由于本研究臨床決策及指南均源自國(guó)外,與我國(guó)實(shí)際情況可能存在差異,在應(yīng)用證據(jù)時(shí)需結(jié)合臨床條件、病人及其家屬意愿等制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)管理方案。