王曼麗,李 明,趙寶生,馬超群,范桂敏,楊 剛

臨床報(bào)警是實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病人生命體征、保障病人安全的關(guān)鍵屏障。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)病人病情處于危急狀態(tài),因此帶報(bào)警功能的設(shè)備使用更加頻繁,而且為避免漏掉任何危險(xiǎn)因素,報(bào)警系統(tǒng)都被設(shè)計(jì)成高靈敏度[1],這就導(dǎo)致ICU內(nèi)虛假報(bào)警和無(wú)臨床意義的報(bào)警增加。研究表明,目前臨床中不可處理的報(bào)警占所有報(bào)警的74 %～99 %[2],這些無(wú)意義報(bào)警不但致使ICU護(hù)士工作復(fù)雜化,而且會(huì)引發(fā)護(hù)士報(bào)警疲勞[3],對(duì)臨床報(bào)警出現(xiàn)反應(yīng)遲緩或完全忽略,甚至因重要臨床報(bào)警被遺漏而使病人發(fā)生病情惡化、死亡等不良事件[4-5],造成報(bào)警危害。報(bào)警疲勞和報(bào)警危害是醫(yī)療技術(shù)造成的重要危害[6]。ICU護(hù)士時(shí)刻監(jiān)測(cè)病人病情,長(zhǎng)期暴露在報(bào)警中,對(duì)臨床報(bào)警的管理起著至關(guān)重要的作用[7]。只有充分了解ICU護(hù)士對(duì)臨床報(bào)警的認(rèn)知和態(tài)度,才能提供針對(duì)性的措施以提高臨床報(bào)警的安全和效率。國(guó)內(nèi)外相關(guān)質(zhì)性研究逐漸增多,但單一的質(zhì)性研究不能全面反映ICU護(hù)士對(duì)臨床報(bào)警的認(rèn)知和態(tài)度。因此,本研究將通過(guò)Meta整合的方法全面闡釋ICU護(hù)士對(duì)臨床報(bào)警的認(rèn)知和態(tài)度,旨在為制定有效的臨床報(bào)警管理策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、CINAHL、Embase、Web of Science、the Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)自建庫(kù)至2022年11月有關(guān)ICU護(hù)士對(duì)臨床報(bào)警認(rèn)知和體驗(yàn)的質(zhì)性研究。中文檢索詞:ICU、重癥監(jiān)護(hù)室,護(hù)士、護(hù)理人員,報(bào)警、警報(bào)、聲音、噪聲,質(zhì)性研究、扎根理論、現(xiàn)象學(xué)、民族志、人種學(xué)、體驗(yàn)、感受、態(tài)度、認(rèn)知。英文檢索詞:“intensive care units、ICU、critical care unit”“nurses、nursing staff”“clinical alarms、physiologic monitor alarms、alarm fatigue、alarm management、alert、warning、sound、voice、noise”“qualitative research、qualitative study、mixed method、descriptive qualitative、ethnographic、phenomeno、grounded theory、hermeneutics、experience、emotion*、feeling、attitude、perception、thought”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究對(duì)象為注冊(cè)護(hù)士;從事ICU臨床護(hù)理工作≥3個(gè)月;2)研究現(xiàn)象為ICU護(hù)士對(duì)臨床報(bào)警的認(rèn)知、態(tài)度等;3)研究情景為ICU護(hù)士在病房?jī)?nèi)管理臨床報(bào)警的過(guò)程;4)研究方法為質(zhì)性研究,包括描述性質(zhì)性研究、現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論研究、民族志研究等。排除標(biāo)準(zhǔn):1)研究對(duì)象為兒科ICU護(hù)士、ICU實(shí)習(xí)與進(jìn)修護(hù)士或ICU其他工作人員;2)非中英文文獻(xiàn);3)重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名經(jīng)過(guò)循證護(hù)理和質(zhì)性研究方法學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并核對(duì),如遇分歧,由第3名研究者協(xié)助判定。資料提取內(nèi)容包括作者、年份、國(guó)家、研究方法、感興趣的現(xiàn)象、主要結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究者采用“澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包含10項(xiàng),研究者需對(duì)每項(xiàng)做出“是”“否”“不清楚”“不適用”4種判斷。A級(jí)文獻(xiàn)指10個(gè)條目均為“是”;B級(jí)文獻(xiàn)指部分條目為“是”;C級(jí)文獻(xiàn)指所有都不符合標(biāo)準(zhǔn)。本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)。

1.5 資料分析方法

本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的匯集性整合方法,即研究者在理解各種質(zhì)性研究哲學(xué)觀和方法論的基礎(chǔ)上,反復(fù)閱讀納入的研究結(jié)果,分析、解釋原始研究結(jié)果,歸納充足相似研究結(jié)果以形成新的類別,而后將類別歸納為整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)1 099篇,最終納入8篇,包括現(xiàn)象學(xué)研究5篇,描述性質(zhì)性研究3篇,文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(見(jiàn)表1)

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 Meta整合結(jié)果

研究者對(duì)納入的8項(xiàng)研究進(jìn)行反復(fù)理解和分析,提煉出49個(gè)明確的結(jié)果,將相近結(jié)果歸納,組合成6個(gè)新的類別,并綜合成3個(gè)整合結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果1:臨床報(bào)警對(duì)病人健康的利弊

2.3.1.1 類別1:臨床報(bào)警有效保障病人安全

保障病人安全是臨床報(bào)警的首要目標(biāo)(“報(bào)警對(duì)病人安全很重要,護(hù)士會(huì)更加關(guān)注病人”[11]),臨床報(bào)警可隨時(shí)監(jiān)測(cè)病人的病情變化(“當(dāng)發(fā)生病情變化時(shí),儀器會(huì)報(bào)警,協(xié)助護(hù)士第一時(shí)間做出反應(yīng)”[11]),即時(shí)協(xié)助護(hù)士確定病人安全風(fēng)險(xiǎn)(“血液凈化機(jī)報(bào)警須迅速應(yīng)對(duì),否則會(huì)導(dǎo)致凝血和失血”[13])和緊迫性(“迫于呼吸機(jī)氣道報(bào)警的危急性會(huì)立即處理”[13]),實(shí)時(shí)掌握病人病情的危重程度(“對(duì)于病情不穩(wěn)定或危重病人,任何報(bào)警都要馬上查找原因,以免病人病情惡化”[8]),以采取最佳的應(yīng)對(duì)策略(“聽(tīng)到報(bào)警聲會(huì)第一時(shí)間查看病人,結(jié)合病人的實(shí)際情況分析原因,積極處理”[9])。

2.3.1.2 類別2:臨床報(bào)警降低病人舒適感

臨床報(bào)警常產(chǎn)生雜亂的噪聲(“報(bào)警就像水泵一直在嘩嘩響”[15]),影響病人的休息和病情改善(“如果它整晚都在響,病人不能休息,不利于機(jī)體恢復(fù)”[15]),導(dǎo)致部分病人出現(xiàn)緊張(“病人聽(tīng)到報(bào)警就會(huì)很緊張”[9])、恐慌(“為什么報(bào)警一直響?我的身體哪里不正常了?”[11])、焦慮(“不知道報(bào)警的原因,擔(dān)憂自己的疾病”[9])、急躁(“病人一聽(tīng)到報(bào)警就著急”[11])等負(fù)性情緒,引起病人失眠(“報(bào)警聲太吵了,影響病人休息”[10]),一定程度上增加了病人的心理安全風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.2 整合結(jié)果2:臨床報(bào)警信息的延誤與管理的偏差

2.3.2.1 類別3:臨床報(bào)警信息的延誤

由于報(bào)警類別繁雜(“ICU儀器較多,而且都帶報(bào)警功能”[8]),部分報(bào)警聲音辨識(shí)度低(“報(bào)警的聲音比較相似”[8]),難以快速確定報(bào)警方位(“報(bào)警從多個(gè)房間響起,難以分辨具體位置”[14])。頻繁的虛假報(bào)警(“報(bào)警一直在響,你已經(jīng)查看了一千次,只有一次是心臟病發(fā)作、血壓在報(bào)警”[15])增加工作負(fù)擔(dān)(“如果管理所有儀器報(bào)警,什么都做不成”[13]),導(dǎo)致護(hù)理中斷(“報(bào)警聲一直在響,停止其他事情來(lái)處理這些假報(bào)警”[15])。錯(cuò)誤的報(bào)警假設(shè)(“病人重復(fù)發(fā)出報(bào)警,我會(huì)認(rèn)為任何后續(xù)的報(bào)警都來(lái)自他,但其實(shí)是其他病人”[13])增加安全隱患(“因?yàn)椴∪嘶顒?dòng)引起的報(bào)警而漏掉危險(xiǎn)的報(bào)警”[11])。此外,缺乏個(gè)性化的報(bào)警定制(“病人周轉(zhuǎn)率快,未根據(jù)病人情況逐個(gè)設(shè)置指標(biāo)”[11])、錯(cuò)誤的報(bào)警設(shè)置(“設(shè)置的報(bào)警閾值經(jīng)常不正確”[11])也會(huì)導(dǎo)致臨床報(bào)警信息的延誤。

2.3.2.2 類別4:臨床報(bào)警管理缺乏規(guī)范

目前,臨床報(bào)警普遍存在缺乏科學(xué)管理(“感覺(jué)自己是唯一對(duì)報(bào)警做出及時(shí)反應(yīng)的人”[12])和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)(“一直報(bào)警,我們按照教科書(shū)的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置,但其實(shí)無(wú)需處理”[11]),報(bào)警應(yīng)答缺乏標(biāo)準(zhǔn)(“多為經(jīng)驗(yàn)式應(yīng)答,若病人無(wú)癥狀,數(shù)值又不是高出正常范圍很多,就先關(guān)掉報(bào)警,觀察一段時(shí)間再詢問(wèn)病人情況”[11])。存在報(bào)警閾值設(shè)置不規(guī)范(“心率的報(bào)警設(shè)置在60～120/min,血壓設(shè)置在一個(gè)波動(dòng)比較大的范圍”[11]),報(bào)警責(zé)任人不明確(“監(jiān)護(hù)儀由負(fù)責(zé)管理儀器設(shè)備的總務(wù)護(hù)士統(tǒng)一設(shè)定,呼吸機(jī)由醫(yī)生來(lái)設(shè)置參數(shù)”[11]),儀器設(shè)備日常維護(hù)缺失(“儀器設(shè)備的維護(hù)很重要,導(dǎo)聯(lián)線、血氧飽和度夾出問(wèn)題經(jīng)常報(bào)警”[11])等安全管理隱患。

2.3.3 整合結(jié)果3:核心能力欠缺強(qiáng)化負(fù)性應(yīng)激反應(yīng)

2.3.3.1 類別5:應(yīng)對(duì)臨床報(bào)警核心能力欠缺

護(hù)士應(yīng)對(duì)儀器報(bào)警勝任力不足(“分鐘通氣量低,檢查了好久也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)哪里漏氣”[11]),尤其是低年資護(hù)士(“年輕護(hù)士好像一切都是緊急情況”[13]),單獨(dú)值班時(shí)(“單獨(dú)上班,我是戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的”[11]),亟須提高護(hù)士的專業(yè)水平(“你需要知道什么參數(shù)對(duì)你的病人是可以接受的”[12])、醫(yī)療設(shè)備相關(guān)知識(shí)(“知道呼吸機(jī)報(bào)警,但并不知道如何去調(diào)節(jié)”[11])。加強(qiáng)報(bào)警相關(guān)教育和培訓(xùn)(“培訓(xùn)感覺(jué)不少,但有針對(duì)性、結(jié)合臨床的還是偏少”[11]),保證充足的人員配備(“當(dāng)我們被任務(wù)淹沒(méi)時(shí),沒(méi)有時(shí)間去處理報(bào)警”[12]),強(qiáng)化多學(xué)科協(xié)作(“有些問(wèn)題護(hù)士解決不了,那她可能就會(huì)請(qǐng)呼吸治療師”[9]),推動(dòng)臨床醫(yī)生和工程師的參與(“有時(shí)在特殊的臨床情況或機(jī)械故障中,我也無(wú)能為力,如果報(bào)警信號(hào)發(fā)送到相關(guān)人員,這樣我們就不需要額外聯(lián)系他們了”[14])。

2.3.3.2 類別6:負(fù)性為主導(dǎo)的應(yīng)激反應(yīng)

護(hù)士自述報(bào)警應(yīng)激與其個(gè)體特征息息相關(guān)(“我對(duì)病人安全有較強(qiáng)控制感,但有些護(hù)士更放松,個(gè)人風(fēng)格不同”[12]),盡管能夠及時(shí)處理報(bào)警(“有報(bào)警,立馬看是什么原因,然后處理”[11]),但護(hù)士自覺(jué)長(zhǎng)久噪聲難以耐受(“下班后出現(xiàn)幻聽(tīng),總是聽(tīng)到報(bào)警的聲音”[14]),增加其工作負(fù)擔(dān)(“ICU護(hù)士工作繁重,忙起來(lái)確實(shí)沒(méi)有時(shí)間去管理報(bào)警”[9]),加重其責(zé)任壓力(“如果護(hù)士不擔(dān)心,那醫(yī)生也不關(guān)注,也許我們很忙”[12]),增加其報(bào)警負(fù)擔(dān)(“我也會(huì)忽略一些報(bào)警,因?yàn)槟阈枰骖櫿麄€(gè)科室”[12]),更有甚者對(duì)報(bào)警產(chǎn)生焦慮(“我每天上班都很焦慮,時(shí)刻保持警惕”[9])、恐懼情緒(“你真的要把報(bào)警音調(diào)小嗎,但我覺(jué)得有時(shí)很緊張,可能會(huì)錯(cuò)過(guò),所以我寧可小心謹(jǐn)慎”[12]),導(dǎo)致其睡眠不規(guī)律(“有很多次,我從夢(mèng)中聽(tīng)到呼吸機(jī)的報(bào)警音醒來(lái)”[14]),心神不寧(“當(dāng)我聽(tīng)到家里的鬧鈴聲,我會(huì)不自覺(jué)地嚇一跳,我環(huán)顧四周,看看是否有人發(fā)生了什么事”[14]),社交活動(dòng)減少(“下班后,我不想聽(tīng)任何東西,也不想待在嘈雜的環(huán)境中,這會(huì)影響我的社交”[14])。部分護(hù)理人員出現(xiàn)報(bào)警疲勞(“我覺(jué)得報(bào)警帶來(lái)的心理疲勞比身體疲勞更嚴(yán)重”[14]),習(xí)慣了報(bào)警音(“它總在你耳邊響,時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)覺(jué)得這只是一種聲音,不會(huì)去在意它”[10]),出現(xiàn)選擇性應(yīng)答(“先看一眼,沒(méi)啥事兒就不管它,就像現(xiàn)在病人血壓稍高一點(diǎn),可能設(shè)置的報(bào)警線和他的血壓不匹配,就會(huì)按靜音鍵不管它”[10]),通過(guò)調(diào)低報(bào)警音(“呼吸機(jī)經(jīng)常報(bào)警,會(huì)把報(bào)警音調(diào)小”[11]),更改報(bào)警閾值(“直接把報(bào)警值的下限改了,改低了就不報(bào)警了”[11])等消極方式處理報(bào)警,導(dǎo)致與報(bào)警相關(guān)不良事件的發(fā)生(“因?yàn)閳?bào)警聲音調(diào)得太小,那位呼吸急促的病人血氧飽和度不好,沒(méi)有聽(tīng)到報(bào)警,結(jié)果病人緊急插管了”[11])。

3 討論

3.1 提高病人舒適度,保障病人安全

整合結(jié)果1發(fā)現(xiàn),臨床報(bào)警是保障病人安全的必要條件,可協(xié)助護(hù)士快速識(shí)別病人安全風(fēng)險(xiǎn),但其常引起病人的緊張、焦慮和恐懼等負(fù)性情緒,增加其心理負(fù)擔(dān)?？梢暬頂?shù)據(jù)、波形配置是評(píng)估生命體征和病情惡化的重要依據(jù),臨床報(bào)警是ICU護(hù)士監(jiān)測(cè)病人病情,預(yù)測(cè)病人風(fēng)險(xiǎn),保障病人安全的基石。但大量錯(cuò)誤的報(bào)警將導(dǎo)致護(hù)士感官超負(fù)荷,導(dǎo)致病人睡眠障礙、譫妄率較高,延遲恢復(fù),甚至?xí)?dǎo)致危及生命的事件發(fā)生[16]。未來(lái)需要一個(gè)更具操作性、更直觀的病人監(jiān)護(hù)系統(tǒng),可根據(jù)病人或用戶的需求添加高級(jí)和個(gè)性化的功能。生命參數(shù)測(cè)量和報(bào)警應(yīng)更具體,手機(jī)作為一種潛在的遠(yuǎn)程病人監(jiān)控設(shè)備,可有效減少噪聲污染,提高病人安全性。

3.2 優(yōu)化報(bào)警儀器的便捷性,規(guī)范臨床報(bào)警綜合管理

整合結(jié)果2發(fā)現(xiàn),目前報(bào)警儀器的精確性和鈍感性設(shè)置存在不平衡,臨床報(bào)警缺乏標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,導(dǎo)致護(hù)士不能精準(zhǔn)且快速地識(shí)別關(guān)鍵信息,加重了安全隱患。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展,臨床報(bào)警的種類和數(shù)量會(huì)急劇增長(zhǎng),制定有效的報(bào)警管理策略至關(guān)重要[17]。研究表明,機(jī)器人算法和傳感器融合可降低報(bào)警率,但其尚未進(jìn)入臨床常規(guī)[18-19]。而連接手機(jī)或平板電腦可更加便捷地處理臨床報(bào)警,縮短護(hù)士處理報(bào)警所需時(shí)間,提高工作滿意度,增加病人安全性,但其在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用還須經(jīng)過(guò)實(shí)踐的檢驗(yàn)[20]。醫(yī)院亟需彌補(bǔ)報(bào)警管理標(biāo)準(zhǔn)與臨床工作間的差距,加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作,聯(lián)合醫(yī)生和工程師[17]制訂高質(zhì)量、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的基于循證的報(bào)警管理方案,以提高護(hù)士工作效率和對(duì)報(bào)警響應(yīng)的最短路徑。工程師須設(shè)計(jì)監(jiān)測(cè)功能,模仿臨床護(hù)士的思維過(guò)程,以實(shí)現(xiàn)成功、安全和高效的監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)航功能,最大限度地保障病人安全。ICU護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注具有高報(bào)警率相關(guān)特征的病人,設(shè)置個(gè)性化、動(dòng)態(tài)化的報(bào)警閾值,做檢查或?qū)Σ∪诉M(jìn)行干預(yù)時(shí)實(shí)現(xiàn)暫停功能的使用,實(shí)現(xiàn)生命體征參數(shù)偏差與報(bào)警之間的延遲。根據(jù)報(bào)警事件的嚴(yán)重程度進(jìn)行優(yōu)先排序,保證其獨(dú)特性和方向性,更直觀、清晰地提醒護(hù)士,保證臨床工作安全、高效地進(jìn)行。

3.3 關(guān)切護(hù)士應(yīng)激狀態(tài),提升護(hù)士勝任力

整合結(jié)果3發(fā)現(xiàn),護(hù)士應(yīng)對(duì)臨床報(bào)警的勝任力欠缺,缺乏相關(guān)教育和培訓(xùn),增加了工作壓力,出現(xiàn)選擇性應(yīng)答和錯(cuò)誤報(bào)警設(shè)置,增加了不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究表明,護(hù)士對(duì)報(bào)警儀器的基本功能和高級(jí)功能認(rèn)知不足[21]。此外,過(guò)度報(bào)警極易導(dǎo)致護(hù)士注意力下降、工作出現(xiàn)疏忽、報(bào)警敏感性降低,產(chǎn)生報(bào)警疲勞[12]。具備先進(jìn)臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士在處理臨床報(bào)警時(shí)表現(xiàn)出更大的舒適度,并能夠預(yù)測(cè)病人的安全風(fēng)險(xiǎn)[12,22]。因此,針對(duì)性的臨床培訓(xùn)和教育是解決臨床報(bào)警知識(shí)匱乏和技能缺失的有效措施,是掃除護(hù)士循證實(shí)踐障礙的重要保障[22]。此外,基于臨床護(hù)士有限的時(shí)間和精力,可基于計(jì)劃行為理論從護(hù)士的態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺(jué)行為控制、行為意向和行為等方面定期進(jìn)行設(shè)備使用、報(bào)警處理和風(fēng)險(xiǎn)管理的臨床培訓(xùn),以切實(shí)提高護(hù)士處理臨床報(bào)警的勝任力。目前,已有相關(guān)學(xué)者逐漸對(duì)臨床報(bào)警疲勞進(jìn)行了分析和探討,但其有效的管理方案仍亟待研究。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)Meta整合深入詮釋了ICU護(hù)士對(duì)臨床報(bào)警的認(rèn)知和態(tài)度。研究顯示,ICU護(hù)士盡管深知臨床報(bào)警對(duì)保障病人生命安全有益處,但頻繁的報(bào)警讓護(hù)士感到負(fù)擔(dān)過(guò)重;高頻率的誤報(bào)警干擾了對(duì)病人的護(hù)理,導(dǎo)致護(hù)士對(duì)報(bào)警系統(tǒng)的信任度降低,增加了護(hù)士報(bào)警疲勞和病人的安全隱患。報(bào)警管理勝任力的缺乏使護(hù)士對(duì)處理報(bào)警感到力不從心;目前亟須提升臨床報(bào)警系統(tǒng)性能,保障病人安全;優(yōu)化報(bào)警儀器的便捷性,規(guī)范臨床報(bào)警綜合管理;關(guān)切護(hù)士應(yīng)激狀態(tài),提升護(hù)士處理臨床報(bào)警的勝任力。