艾瓊瓊,馬海萍,盛麗琴

據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究統(tǒng)計(jì),2019年全球食管癌新發(fā)病例大概有53.5萬(wàn)例,死亡病例高達(dá)49.5萬(wàn)例[1]。研究發(fā)現(xiàn),2020年我國(guó)食管癌發(fā)病率在所有癌癥中排名第7位,且其死亡率在所有癌癥中位居第6位[2]。

目前,在臨床上中晚期食管癌較為常見(jiàn),以外科手術(shù)治療為主。近年來(lái)食管癌治療效果已有明顯提升,但病人術(shù)后并發(fā)癥仍有很多難點(diǎn)沒(méi)有解決[3]。其中胃排空障礙是食管癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,一旦發(fā)生,病人會(huì)因術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)而延長(zhǎng)住院時(shí)間,進(jìn)而增加治療費(fèi)用,同時(shí)使病人心理負(fù)擔(dān)加重,更甚者因胃腸動(dòng)力障礙出現(xiàn)惡性循環(huán)需重新行手術(shù)治療。此外,胃排空障礙的發(fā)生會(huì)使反流性誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,進(jìn)而使吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,嚴(yán)重者威脅生命安全[4-5]。因此,探討影響其發(fā)生的相關(guān)因素具有重要意義。然而關(guān)于食管癌術(shù)后早期胃排空障礙相關(guān)影響因素的研究報(bào)道少見(jiàn),故而本研究通過(guò)選取我院2020年1月—2023年1月220例食管癌病人作為研究對(duì)象,分析其術(shù)后早期發(fā)生胃排空障礙的相關(guān)影響因素,并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月—2023年1月我院220例食管癌病人作為研究對(duì)象,依據(jù)病人術(shù)后早期是否發(fā)生胃排空障礙分為未發(fā)生組(n=183)和發(fā)生組(n=37)。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡≥18歲,臨床資料完整;2)符合食管癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],入院后通過(guò)病理組織檢驗(yàn)確診為食管癌;3)胃排空障礙病人符合胃排空障礙的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],且其發(fā)生原因?yàn)槭彻馨┣谐g(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)術(shù)前合并慢性消化道疾病者;2)合并嚴(yán)重感染或其他重大疾病者;3)有其他原因造成的胃排空障礙者,如水電解質(zhì)明顯失調(diào);4)臨床資料不完整的病人。

1.2 調(diào)查方法

一般臨床資料收集:通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)收集病人的基本資料,采用雙人錄入的方式對(duì)臨床資料進(jìn)行收集與整理,并進(jìn)行核對(duì)。記錄的資料包括病人的年齡、性別、有無(wú)酗酒、有無(wú)吸煙、病變長(zhǎng)度、腫瘤部位、是否合并糖尿病、手術(shù)入路方式、吻合部位、不良心理反應(yīng)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后血清清蛋白、術(shù)后補(bǔ)液量、胸腔引流時(shí)間、術(shù)后有無(wú)使用鎮(zhèn)痛泵等。飲酒情況:分為啤酒量<175 mL/d或白酒<7.5 g/d、啤酒量175～350 mL/d或白酒7.5～15.0 g/d、啤酒量>350 mL/d或白酒>15.0 g/d、不飲酒。吸煙:持續(xù)半年每日吸煙1支以上。是否合并糖尿病:既往已確診為糖尿病或符合《中國(guó)老年糖尿病診療指南(2021年版)》[8]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后血清清蛋白測(cè)定:術(shù)后次日采集空腹血,通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)術(shù)后血清清蛋白。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 食管癌術(shù)后早期胃排空障礙發(fā)生情況及單因素分析

220例食管癌病人術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生率為16.8%。單因素分析結(jié)果顯示,是否合并糖尿病、不良心理反應(yīng)、術(shù)后血清清蛋白、術(shù)后補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間對(duì)食管癌術(shù)后早期胃排空障礙發(fā)生情況有影響(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 影響食管癌術(shù)后早期胃排空障礙發(fā)生的單因素分析

2.2 多因素分析

以食管癌病人術(shù)后是否發(fā)生胃排空障礙(是=1;否=0)作為因變量,以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析,自變量賦值見(jiàn)表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,合并糖尿病、不良心理反應(yīng)、術(shù)后補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血清清蛋白是食管癌病人術(shù)后發(fā)生胃排空障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值表

表3 影響食管癌術(shù)后早期胃排空障礙發(fā)生的Logistic回歸分析

2.3 列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

將Logistic回歸分析得到的5個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素(合并糖尿病、不良心理反應(yīng)、術(shù)后血清清蛋白、術(shù)后補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間)的賦值數(shù)據(jù)導(dǎo)入R語(yǔ)言軟件,對(duì)于合并糖尿病、有不良心理反應(yīng)、術(shù)后血清清蛋白越低、術(shù)后補(bǔ)液量越多、手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)的食管癌病人,其列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的總分越高,其術(shù)后早期發(fā)生胃排空障礙的風(fēng)險(xiǎn)越大。見(jiàn)圖1。

圖1 食管癌術(shù)后早期發(fā)生胃排空障礙的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖

2.4 列線圖模型的ROC曲線和Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)

Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示,χ2=15.027,P=0.059;ROC曲線下面積為0.888[95%CI(0.820,0.956),P<0.001],靈敏度為89.6%,特異性為75.7%,最大約登指數(shù)為-0.971,模型預(yù)測(cè)食管癌術(shù)后早期發(fā)生胃排空障礙的校正曲線總體趨勢(shì)與理想曲線基本吻合,表明該模型擬合優(yōu)度良好,具有較好的預(yù)測(cè)效能。模型回歸方程Logit(P)=1.240×合并糖尿病+1.098×不良心理反應(yīng)-0.101×術(shù)后血清清蛋白+0.017×術(shù)后補(bǔ)液量+0.077×手術(shù)時(shí)間。見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 列線圖模型的ROC曲線

圖3 列線圖模型的校正曲線

3 討論

3.1 食管癌術(shù)后早期胃排空障礙發(fā)生情況

研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)的國(guó)家之一,我國(guó)食管癌的發(fā)病例數(shù)與死亡例數(shù)占全世界食管癌發(fā)病例數(shù)與死亡例數(shù)的近50%[9]。目前,食管癌手術(shù)常用胃代食管的方法來(lái)重建消化道,因此食管癌術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥為胃排空障礙,是指在無(wú)明顯器質(zhì)性病變的前提下,由于原發(fā)性的胃動(dòng)力不足而致以胃內(nèi)容物排空受阻為特點(diǎn)的胃腸道功能紊亂綜合征[10],其臨床主要表現(xiàn)為厭食、腹脹、惡心、嘔吐等上消化道癥候群[11]。胃排空障礙與圍術(shù)期病人產(chǎn)生的不良心理反應(yīng)、手術(shù)應(yīng)激以及術(shù)后創(chuàng)傷而造成機(jī)體神經(jīng)與內(nèi)分泌等激素發(fā)生變化有關(guān),會(huì)使吻合口瘺等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[12-13],嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。因此,探究食管癌術(shù)后早期胃排空障礙的相關(guān)影響因素至關(guān)重要。

3.2 食管癌術(shù)后早期胃排空障礙發(fā)生的影響因素

3.2.1 合并糖尿病、不良心理反應(yīng)

本研究結(jié)果顯示,合并糖尿病以及不良心理反應(yīng)是食管癌病人術(shù)后早期發(fā)生胃排空障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與江彥等[14]研究結(jié)論“合并糖尿病、術(shù)后血清清蛋白水平、術(shù)后補(bǔ)液量是食管癌病人胸腔鏡術(shù)后胃排空障礙發(fā)生的影響因素”相一致。其可能原因?yàn)?1)合并糖尿病的病人,由于血液長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài),不僅會(huì)引起胃電節(jié)律紊亂,還可造成迷走神經(jīng)病變,前者使胃的近端與遠(yuǎn)端蠕動(dòng)節(jié)律不協(xié)調(diào),進(jìn)而增加阻力與擾亂幽門(mén)正?；顒?dòng),導(dǎo)致胃排空延遲和胃蠕動(dòng)減弱;后者通過(guò)使迷走神經(jīng)反射活動(dòng)受到抑制,胃排空速度減慢,進(jìn)而使胃排空障礙的發(fā)生概率升高[15-16]。因此,對(duì)于合并糖尿病的食管癌病人,在圍術(shù)期護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的血糖水平變化,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)采取有效干預(yù)措施。2)當(dāng)病人發(fā)生不良心理反應(yīng)如緊張、焦慮、抑郁等時(shí),乙酰膽堿無(wú)法被神經(jīng)元細(xì)胞快速釋放,導(dǎo)致胃腸神經(jīng)紊亂,從而延緩胃排空活動(dòng)[17]。因此,應(yīng)重視病人的心理變化,及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo),以穩(wěn)定病人的情緒。

3.2.2 術(shù)后血清清蛋白

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后血清清蛋白降低是食管癌病人術(shù)后早期發(fā)生胃排空障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其可能原因是:術(shù)后血清清蛋白水平可以反映組織營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及吻合口愈合難度,血清清蛋白水平高,吻合口愈合難度降低,減少水腫的發(fā)生,降低胃腸運(yùn)動(dòng)障礙及麻痹的發(fā)生概率,從而減少胃排空障礙發(fā)生[18-19]。因此,應(yīng)指導(dǎo)病人攝入營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高的食物,促進(jìn)病人胃腸道功能的恢復(fù),提高病人血清清蛋白水平。

3.2.3 術(shù)后補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間是食管癌病人術(shù)后早期發(fā)生胃排空障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與李前進(jìn)等[17]研究結(jié)論“食管賁門(mén)癌術(shù)后發(fā)生胃排空障礙與術(shù)后補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間有關(guān)”相似。其可能原因如下:術(shù)后補(bǔ)液量大易使病人發(fā)生腸道水腫,不利于腸道功能的恢復(fù),從而導(dǎo)致胃排空障礙的發(fā)生[20-21]。同時(shí),研究表明手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),臟器暴露時(shí)間越長(zhǎng),進(jìn)而加重手術(shù)創(chuàng)傷,使得吻合部位在術(shù)后易發(fā)生水腫、炎癥、粘連,導(dǎo)致胃排空障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[17]。因此,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的病人,同時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注病人術(shù)后的補(bǔ)液情況,避免盲目補(bǔ)液。

3.3 食管癌術(shù)后早期胃排空障礙發(fā)生預(yù)測(cè)模型驗(yàn)證以及研究的局限性

基于以上因素,本研究構(gòu)建了食管癌術(shù)后早期胃排空障礙的列線圖預(yù)測(cè)模型。列線圖模型是通過(guò)將多因素分析結(jié)果中有意義的因素進(jìn)行整合而描繪的模型,在臨床中多用于實(shí)現(xiàn)個(gè)性化預(yù)測(cè)病人不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。本研究涉及的是否合并糖尿病、不良心理反應(yīng)、術(shù)后血清清蛋白、術(shù)后補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間等臨床指標(biāo)均可通過(guò)信息收集的方法獲得,通過(guò)列線圖來(lái)預(yù)測(cè)胃排空障礙發(fā)生的概率,簡(jiǎn)化了評(píng)估過(guò)程,而且臨床提前對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù),可降低食管癌術(shù)后早期胃排空障礙的發(fā)生,有利于食管癌病人的預(yù)后。此外,本研究對(duì)該模型的預(yù)測(cè)效能進(jìn)行了評(píng)價(jià),結(jié)果顯示Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示,χ2=15.027,P=0.059;ROC曲線下面積為0.888[95%CI(0.820,0.956),P<0.001],靈敏度為89.6%,特異性為75.7%,最大約登指數(shù)為-0.971,模型預(yù)測(cè)食管癌術(shù)后早期發(fā)生胃排空障礙的校正曲線總體趨勢(shì)與理想曲線基本吻合,表明該模型擬合優(yōu)度良好,具有較好的預(yù)測(cè)效能。研究的局限性:本研究為單中心取樣,病例數(shù)有限,后續(xù)仍需擴(kuò)大樣本進(jìn)行多中心研究,在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步修正和完善模型。

4 小結(jié)

合并糖尿病、不良心理反應(yīng)、術(shù)后補(bǔ)液量多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后血清清蛋白水平低是食管癌病人術(shù)后發(fā)生胃排空障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；谝陨弦蛩亟⒌娘L(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有較好的預(yù)測(cè)效能,可為臨床工作者預(yù)防及干預(yù)提供可參考依據(jù),以減少胃排空障礙的發(fā)生。