寧婧 張勇勤 崔娜 蔣冠華 周一帆 張世遠(yuǎn)

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000;3.河南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,河南 鄭州 450046)

中醫(yī)適宜技術(shù)是指安全有效、成本低廉、簡便易學(xué)的非藥物治療方法,不僅可以作為疾病治療的一種輔助療法,一些操作簡便的技術(shù)如拔罐、刮痧、艾灸等還適合在家中進(jìn)行疾病預(yù)防保健[1]。慢病患者作為中醫(yī)適宜技術(shù)的主要受益群體,居家應(yīng)用的需求旺盛[2-3]。中醫(yī)適宜技術(shù)居家應(yīng)用會受到多種因素影響,因此使用尚不廣泛。目前僅有少數(shù)學(xué)者在進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理服務(wù)時,選擇居家應(yīng)用該類技術(shù)[4-6],但對于在居家應(yīng)用中受到哪些因素的影響鮮見文獻(xiàn)報道。能力、機(jī)會、動機(jī)-行為模型(capability,opportunity,and motivation-behaviour model,COM-B model)是一種用于分析行為的影響因素和潛在作用機(jī)制的理論模型,此模型認(rèn)為行為的發(fā)生需要3個基本條件:能力、機(jī)會和動機(jī)[7]。COM-B模型可以幫助了解個體行為的發(fā)生機(jī)制和影響因素,并確定需要改變什么才能使期望的行為發(fā)生[8-9]。本研究采用質(zhì)性研究方法,探討慢病患者居家應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)的影響因素,為推動中醫(yī)適宜技術(shù)在居家環(huán)境中更好的應(yīng)用提供參考借鑒。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣法,選取2021年10-12月于鄭州市某2所三級甲等中醫(yī)院慢病門診就診的患者為訪談對象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～80歲。(2)小學(xué)及以上學(xué)歷。(3)經(jīng)臨床醫(yī)生診斷至少患有1種慢性疾病,病程≥1年。(4)對中醫(yī)適宜技術(shù)有一定認(rèn)知和需求。(5)疾病狀態(tài)處于穩(wěn)定期,能夠正常溝通交流。(6)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他嚴(yán)重軀體疾病。(2)在智力、聽力、精神狀態(tài)方面有缺陷,不能配合訪談?wù)?。樣本量以訪談過程中資料達(dá)到飽和,沒有新的主題出現(xiàn)為止,共納入22例患者。研究對象一般資料,見表1,掃二維碼獲取。

1.2方法

1.2.1制定訪談提綱 在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上基于COM-B模型初步擬定訪談提綱,經(jīng)過專家咨詢、預(yù)訪談后修改最終形成訪談提綱如下:(1)您可以談?wù)剬χ嗅t(yī)適宜技術(shù)的理解嗎?(2)您認(rèn)為中醫(yī)適宜技術(shù)的優(yōu)勢/劣勢是什么?(3)您認(rèn)為中醫(yī)適宜技術(shù)的使用給您帶來了哪些影響?(4)您有居家應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)的經(jīng)歷嗎?(5)您選擇在家中應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)的動機(jī)是什么?(6)有哪些因素會影響您選擇居家應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)?(7)您的親友、醫(yī)護(hù)人員等對您選擇居家應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)有哪些影響?(8)您對中醫(yī)網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)怎么看?推廣它有哪些挑戰(zhàn)?

1.2.2資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)式訪談的方法收集資料。研究者在研究開始前進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn),充分掌握質(zhì)性研究方法。訪談形式為面對面,地點(diǎn)安排在私密的辦公室。訪談前告知受訪者此次訪談的目的及內(nèi)容,征得受訪者同意后對訪談過程進(jìn)行錄音,簽署知情同意書。訪談時間控制在20～30 min。訪談過程中鼓勵受訪者表達(dá)自己真實(shí)的想法和感受,同時注意觀察和記錄其非語言行為。直至沒有新的訪談主題出現(xiàn)、資料達(dá)到飽和時停止訪談。

1.3資料分析方法 采用Mayring的質(zhì)性內(nèi)容分析法對資料進(jìn)行整理與分析,包括“歸納”和“演繹”2個步驟[10-11]。訪談結(jié)束后24 h內(nèi)對訪談錄音進(jìn)行轉(zhuǎn)錄,由2名研究人員分析同一份資料,比較各自所得結(jié)果。對反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼,形成條目?；贑OM-B模型引入研究,界定條目定義,依據(jù)條目定義分析文本和收集編碼;不符合條目定義的內(nèi)容,形成新條目。確立主題出現(xiàn)困難時,由3位研究者進(jìn)行討論。

2 結(jié)果

2.1主題一:能力因素

2.1.1知識與技能 部分中醫(yī)適宜技術(shù)操作簡便易學(xué),患者掌握了一定的知識與技能,會增強(qiáng)其使用信心。P15:“中醫(yī)技術(shù)都比較簡單,我們在醫(yī)院住院的時候看著都會了,自己在家也能做?！盤2:“你像拔罐、艾灸這些都很容易,會了自然就自己試試?；颊邔τ谥嗅t(yī)適宜技術(shù)操作方法掌握不足,且認(rèn)識到操作不當(dāng)會存在安全隱患,從而阻礙其居家應(yīng)用?！盤11:“我覺得位置、溫度、手法應(yīng)該都是有要求的,穴位也找不準(zhǔn),自己做效果肯定大打折扣?！盤14:“自己對這方面了解比較少,好多操作方面的也不太懂,害怕萬一操作的不準(zhǔn)確再出什么問題。”

2.1.2中醫(yī)養(yǎng)生保健意識 中醫(yī)養(yǎng)生保健意識較強(qiáng)的患者常主動且善于獲取中醫(yī)適宜技術(shù)相關(guān)信息,并運(yùn)用其維護(hù)和促進(jìn)自身健康。P9:“我平時在家沒事就聽廣播,廣播里都會講怎么做,有空就自己在家做做,這病也就是靠自己保養(yǎng)?！盤12:“我就是對中醫(yī)很感興趣,平時沒事就自己去學(xué),在家就給自己、給老伴兒都做做?！被颊邔τ谥嗅t(yī)適宜技術(shù)缺乏全面的認(rèn)識,中醫(yī)養(yǎng)生保健意識不強(qiáng),居家應(yīng)用積極性也會降低。P3:“我覺得沒有什么不舒服的地方我可能就不會去做保健,太麻煩。”P4:“沒想那么多的,保健有用嗎?什么時間不舒服了吃藥打針就行了。”

2.1.3疾病控制情況 慢病患者往往需要長期治療,對于疾病控制情況較差、不適癥狀較明顯的患者選擇居家使用中醫(yī)適宜技術(shù)的意愿會增強(qiáng)。P12:“那段時間我腰疼我兒子給我買了艾灸盒,灸完熱熱的覺得挺舒服,我就一直用?！盤11:“我覺得像我的這個病就很適合艾灸,平時不舒服的時候我就會在家用一下,不用還感覺不習(xí)慣呢?！被颊哒J(rèn)為疾病處于穩(wěn)定期且無明顯的不適癥狀,則降低居家應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)治療或保健的積極性。P12:“一不疼痛就感覺好了,就不想做了,啥時候疼狠了,再開始。”

2.2主題二:家庭環(huán)境因素

2.2.1環(huán)境條件 患者認(rèn)為家是自己熟悉的環(huán)境,居家環(huán)境會使人心態(tài)放松,降低緊張感,從而傾向于在家中接受中醫(yī)適宜技術(shù)。P17:“在醫(yī)院里總感覺是來治病的,在家的話會有一種很放松的感覺?！盤8:“你在自己家感覺不一樣,環(huán)境也熟悉,醫(yī)院里老弄的緊張兮兮的?！辈糠只颊哒J(rèn)為在家中缺乏治療的氛圍,且衛(wèi)生條件達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn),不適宜進(jìn)行操作。P4:“來醫(yī)院更有氛圍,感覺就是來治病,家里畢竟讓人去不太方便?！薄霸卺t(yī)院里那種操作臺都是護(hù)士定期消毒打理的,家里亂七八糟的,都沒個地方放東西的,不衛(wèi)生?！?/p>

2.2.2時間因素 居家應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)可以節(jié)約時間成本,成為患者尤其是在職患者的促進(jìn)因素。P10:“自己在家時間比較自由,啥時候有空啥時候就做了,你到醫(yī)院還得擠大塊的時間。”P6:“我平時很忙,如果去醫(yī)院治療一天時間都沒有了,如果有專業(yè)人員能上門的話,更方便。”患者在回歸社會與家庭后,受諸多因素影響易淡化患者角色,從而缺乏時間去專注于疾病治療。P9:“回到家之后就想不了那么多了,每天買菜、做飯、接孫子……”P15:“每天上班,下了班還要管孩子,上有老下有小的,哪顧的上啊?！?/p>

2.3主題三:社會環(huán)境因素

2.3.1服務(wù)費(fèi)用 費(fèi)用是患者最為關(guān)心的問題之一。部分患者能夠認(rèn)識到中醫(yī)網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)的價值,可以接受一定范圍內(nèi)的價格上漲。P17:“人家這么遠(yuǎn)來了,適當(dāng)收費(fèi)都能接受?！盤11:“人家也有成本啊,貴點(diǎn)也不是不能理解?！鄙祥T服務(wù)費(fèi)用較高且尚未納入醫(yī)保報銷范圍是多數(shù)患者的阻礙因素。P20:“費(fèi)用這方面承受不了,專業(yè)的人員上您家操作肯定收費(fèi)就高,那我還不如自己去醫(yī)院,醫(yī)保還會給我報銷一部分?！?/p>

2.3.2服務(wù)水平 中醫(yī)網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)尚處于探索階段,患者了解不夠,對操作人員的資質(zhì)、技能、態(tài)度與服務(wù)效果息息相關(guān)的因素尚存在較多顧慮。P5:“來醫(yī)院看病,哪個護(hù)士扎針好,哪個護(hù)士服務(wù)態(tài)度好,有選擇余地,但是在家中你不能選擇。”P3:“還是擔(dān)心上門服務(wù)的人員,害怕他們技術(shù)不嫻熟的話可能會影響效果或出現(xiàn)一些事故。”

2.3.3社會支持 得到家人朋友、醫(yī)護(hù)人員的支持可以鼓勵患者居家使用中醫(yī)適宜技術(shù)。P20:“我的一個朋友非常懂這個,他每天給我講應(yīng)該怎么做啊,有哪些穴位……”P9:“護(hù)士長給我說的,讓我回家沒事也可以堅(jiān)持用中藥泡腳,這樣對于我下肢循環(huán)改善很有幫助,我就一直堅(jiān)持。”部分患者缺乏社會支持以及獲取社會支持的途徑,對于居家使用中醫(yī)適宜技術(shù)的意愿也會降低。P13:“沒啊,家里都沒人懂這個,也沒人教我,我自己搞不來?！盤14:“在醫(yī)院都沒人教過我,大家都這么忙的。”

2.4主題四:動機(jī)因素

2.4.1獲益感 患者在居家應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)的過程中感知到其帶來的益處,從而促進(jìn)行為改變。P11:“之前我挺怕冷的,做了這些之后就感覺不是那么怕冷了,身體素質(zhì)也比原來提高了,所以我要是沒事了就自己在家做做?！盤10:“我沒事就讓閨女在家給我拔拔罐,拔完之后整個人可輕松了?！辈糠只颊哒J(rèn)為中醫(yī)適宜技術(shù)對自身防病治病作用不明顯,從而導(dǎo)致依從性降低,缺乏長期堅(jiān)持的動力。P21:“自己在家做的感覺沒啥效果,費(fèi)時費(fèi)力的,自然就不想整了?！盤1:“有時候天天堅(jiān)持著用,感覺效果也不是很明顯?！?/p>

2.4.2對中醫(yī)適宜技術(shù)的信任度 很多患者相信中醫(yī),愿意堅(jiān)持治療,促使其選擇居家應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)。P6:“我是非常相信中醫(yī),我覺得對于這種慢性病來講就是通過長期的潛移默化地影響去治療吧?！盤18:“過去的人都用中醫(yī)看病,俺的親戚朋友用中醫(yī)刮痧拔罐,能美容減肥,感冒都少了。”部分患者認(rèn)為中醫(yī)適宜技術(shù)有其自身局限性,從而降低技術(shù)信任度。P5:“我感覺中醫(yī)的(技術(shù))相比較來說西醫(yī)見效慢,你得堅(jiān)持著弄好久?！盤4:“中醫(yī)理療這方面就是一個配合治療吧,感覺還是要吃藥輸液,它替代不了?！?/p>

3 討論

3.1缺乏知識與技能是阻礙患者居家應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)的能力因素 阻礙患者居家使用中醫(yī)適宜技術(shù)的一項(xiàng)重要因素就是缺乏相關(guān)知識與技能。宋坤等[3]研究表明,患者對于中醫(yī)治療的理論及機(jī)制了解不足,對中醫(yī)適宜技術(shù)認(rèn)知度低、接受度低對其需求有較大的影響。推廣居家應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)可以滿足不同類型、不同層次、不同偏好人群的服務(wù)需求,然而對中醫(yī)適宜技術(shù)缺乏正確認(rèn)識,認(rèn)知度和接受度低是制約其發(fā)展的重要因素[12-13]。未來應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)適宜技術(shù)在居家應(yīng)用的科普與宣傳,線上線下相結(jié)合開展健康宣教與居家操作的培訓(xùn)指導(dǎo),科學(xué)的規(guī)范居家使用。雖然部分中醫(yī)適宜技術(shù)操作簡單易學(xué),但患者或家屬是未經(jīng)培訓(xùn)的非專業(yè)人員,對于相關(guān)知識與技能掌握不充分、不全面,在評估和實(shí)施過程中更容易產(chǎn)生偏差,從而產(chǎn)生一定的安全隱患。因此,使用前應(yīng)指導(dǎo)患者提高安全操作意識,尤其注重適應(yīng)證與禁忌證、操作要點(diǎn)的指導(dǎo)。隨著科技的發(fā)展,一系列便攜式治療器具如便攜式艾灸盒、真空罐等應(yīng)運(yùn)而生[14-15]。其不僅方便易操作,還可以最大限度地保障治療效果,適合推廣患者居家應(yīng)用。

3.2缺乏信任度是阻礙患者居家應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)的動機(jī)因素 個體的動機(jī)能夠直接對行為產(chǎn)生激勵作用,從而促進(jìn)行為改變[7]?；颊邔τ谥嗅t(yī)信任度越高,在應(yīng)用過程中受益越多,其使用的內(nèi)在動機(jī)就越強(qiáng),就越激勵其使用;反之則會阻礙其使用。馬茜等[16]在蘇州市社區(qū)居民中醫(yī)藥應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查和需求分析中發(fā)現(xiàn),部分居民認(rèn)為中醫(yī)方法的療效機(jī)制沒有西醫(yī)方法明確,療程長,導(dǎo)致對中醫(yī)適宜技術(shù)缺乏信任,從而利用率不高?！捌鹦薄隘熜Р伙@著”一直以來都是阻礙患者選擇中醫(yī)適宜技術(shù)的重要因素,使患者缺乏信心,影響對于技術(shù)的接受與認(rèn)可[17]。因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)研究經(jīng)典、創(chuàng)新技術(shù)、更新方法并取長補(bǔ)短,提高中醫(yī)適宜技術(shù)的療效,從而提升患者對于該類技術(shù)的信任度,激發(fā)其使用動機(jī),提高居家應(yīng)用的意愿,更好地發(fā)揮中醫(yī)適宜技術(shù)在疾病防治與健康促進(jìn)方面的作用。

3.3互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)機(jī)制有待完善是阻礙患者居家應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)的機(jī)會因素 目前鄭州市“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的推廣尚處于初級階段,王隱郁等[18]對32名鄭州市民訪談發(fā)現(xiàn),沒有人使用過網(wǎng)約護(hù)士服務(wù),服務(wù)普及度和接受度較低。本研究所有受訪者均未接受過網(wǎng)約護(hù)士服務(wù),但部分患者表示有相關(guān)需求,對于此類服務(wù)開展存在許多顧慮。中醫(yī)適宜技術(shù)能在醫(yī)院、社區(qū)開展,一直以簡、便、驗(yàn)、廉的特點(diǎn)為廣大居民所接受,而上門服務(wù)還需綜合考慮交通成本、信息技術(shù)成本、護(hù)士勞務(wù)技術(shù)價值和勞動報酬等因素,服務(wù)費(fèi)用增加,在一定程度上降低患者接受度[19]。未來應(yīng)推動“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”機(jī)制完善,對網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)列入基本醫(yī)保支付范疇進(jìn)行研討,合理制定服務(wù)費(fèi)用,消除價格阻礙因素;同時服務(wù)提供機(jī)構(gòu)應(yīng)做好線上、線下健康教育,提高服務(wù)人員數(shù)量和技術(shù)熟練度,提高服務(wù)可及性、安全性、可選擇性,從而更好推廣中醫(yī)適宜技術(shù)的居家應(yīng)用。

綜上所述,本研究采用描述性質(zhì)性研究的方法,以COM-B模型為框架,提煉出慢病患者居家應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)行為的促進(jìn)因素與阻礙因素,主要體現(xiàn)在:一方面缺乏技術(shù)使用知識與技能,技術(shù)信任度有待提升,從而影響接受度;另一方面“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺尚未健全,服務(wù)未納入醫(yī)療保險范疇,使有需求的患者望而卻步。為了更加深入地探究慢病患者居家應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)的促進(jìn)與阻礙因素,本研究選擇在2所中醫(yī)院慢病門診就診的患者為研究對象,樣本代表性受到影響。未來可以在社區(qū)進(jìn)行更廣泛的混合性研究,提高研究結(jié)果的推廣度和適用度。