易小蘇 林樺 鄒欣妤 蕭燕萍 谷任玲 禤旭梅

(南寧市第一人民醫(yī)院 1.風濕免疫科 2.護理部 3.營養(yǎng)科,廣西 南寧 530021)

隨著人們生活節(jié)奏加快,飲食方式和飲食結構也隨之改變,痛風及高尿酸血癥已成為威脅人們生命安全的常見病和多發(fā)病[1],且其患病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[2]。痛風是因血尿酸水平過高導致的尿酸結晶沉積在關節(jié)而引起的疾病,高尿酸血癥還是高脂血癥、糖尿病、慢性腎病等疾病的獨立危險因素,痛風患者常伴發(fā)高脂血癥、高血糖、肥胖等癥狀[3]。國內外多項指南與專家共識[4-5]指出,長期高質量的飲食管理可控制并維持痛風患者血尿酸處于正常水平;飲食控制是痛風非藥物治療的核心,也是降尿酸治療的基礎,飲食控制在高尿酸血癥及痛風患者自我管理中占據(jù)重要的地位[6]。痛風飲食控制涉及到營養(yǎng)構成、能量換算、成分配比等環(huán)節(jié),涉及多學科知識,患者難以在短時間內掌握痛風規(guī)范化飲食規(guī)律。模塊化飲食是醫(yī)護人員針對某特定病種患者制定的簡單易行的膳食指導工具;現(xiàn)已用在冠心病術后患者[7]、產后泌乳期患者[8]臨床飲食護理和出院后飲食指導中。本研究將模塊化飲食應用在痛風患者飲食管理中,優(yōu)化痛風患者飲食結構,改善痛風患者出院后飲食控制依從性,應用效果良好,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2021年8月-2022年8月在我院風濕免疫科住院的92例痛風患者作為研究對象。納入標準:(1)年齡:18～75歲。(2)符合2015年美國風濕病協(xié)會(ACR)/歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)診斷標準[9]。(3)良好的讀寫和溝通能力。(4)至少接受1種痛風治療方案。(5)入院前3個月≥1次急性痛風發(fā)作。排除標準:(1)患有其他重大或基礎疾病,例如心力衰竭、腎功能衰竭、呼吸功能衰竭等。(2)既往有精神類疾病史或近3個月內使用抗精神類疾病藥物。剔除標準:(1)未接受1個完整周期模塊化飲食干預。(2)因各種原因中途退出該研究者。(3)數(shù)據(jù)采集不全或失訪者。充分告知患者和家屬模塊化飲食干預研究機制與目的,并簽署知情同意書。研究方案已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(審批號:2021-033-01)。采用重復測量設計樣本量計算公式:

n為每組樣本量;p為干預前測量次數(shù);r為干預后測量次數(shù);δ為具有臨床意義的差值;σ為標準差;ρ=0.65;α=0.05,β=0.20。參照前期研究,σ=126.46,δ=44.93。估算樣本量n=38,考慮到20%樣本脫落,故每組為46例。使用隨機數(shù)字表法將92例患者隨機分成2組,每組均46例。2組患者在年齡、性別、婚姻狀態(tài)、文化程度、工作狀態(tài)、家庭月總收入等社會人口學資料和痛風病程、合并慢性病數(shù)等疾病相關資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。2組患者一般資料比較,見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

1.2方法

1.2.1對照組 入院時由責任護士和患者家屬共同參與管理患者飲食,責任護士向患者講授高尿酸血癥及痛風的飲食注意事項及要求。高嘌呤食物;嚴禁飲酒,指導患者進食堿性食物。熱量限制在5 020～6 276 kJ/d;蛋白質控制在1 g/(kg·d)。患者住院期間飲食由醫(yī)院營養(yǎng)食堂提供,患者在滿足上述飲食要求的情況下可自由選擇食物種類。

1.2.2觀察組 在對照組健康教育的基礎上實施模塊化飲食干預,多學科協(xié)作控制患者尿酸水平和飲食依從性,具體如下。

1.2.2.1模塊化飲食清單的制定 模塊化飲食方案由責任護士主導,聯(lián)合主管醫(yī)生與營養(yǎng)科共同制定,飲食制定原則參照《中國高尿酸血癥與痛風診療指南(2019)》[2],并由本院營養(yǎng)食堂提供。首先,以患者BMI為依據(jù),指導患者選擇不同熱量的飲食模塊;以1個月2次血液檢查結果為依據(jù),結合其他生化指標,判斷患者血糖、血脂是否處于正常水平,將患者分成高血脂與高血糖組、高血脂與正常血糖組、正常血脂與高血糖組、正常血糖與正常血脂組4組;在此基礎上,根據(jù)中國人早中晚餐飲食習慣設置飲食清單,為更好滿足患者個性化飲食需求,每餐均配有3套飲食方案。模塊化飲食清單,見表1,掃二維碼獲取。

1.2.2.2模塊化飲食措施實施內容 患者入院后,由責任護士對患者進行痛風患者飲食指導,向患者介紹模塊化飲食的設計原理,和患者共同學習如何判斷體重指數(shù)、血糖、血脂是否處于正常范圍;并告知患者體重指數(shù)偏高時需要控制每餐攝入總熱量,如何選擇食譜控制高血糖與高血脂狀態(tài)。每日上午依照模塊化飲食清單與患者共同制定第 2天的飲食計劃,在不違反模塊化飲食設計原則的基礎上患者可從3種飲食方案中任選一種,并記錄每餐飲食種類、攝入總能量等飲食信息。出院前患者學會根據(jù)患者體重指數(shù)算出院后每日需攝取的能量,并依照模塊化飲食清單制定每日膳食計劃,再由患者家屬監(jiān)督執(zhí)行飲食過程。出院后每周由責任護士電話隨訪或主治醫(yī)師門診隨訪,并根據(jù)患者近期檢查結果調整模塊化飲食方案;出院后 1 、3和6個月門診抽血檢驗各項指標。

1.3評價方法

1.3.1生化指標 觀察并記錄2組痛風患者在入院時、出院后1個月、出院后3個月和出院后6個月時各項生化指標及BMI,其中生化指標包括血尿酸值、血糖值、總膽固醇值等。

1.3.2飲食控制依從性 高尿酸血癥及痛風患者飲食控制知信行量表是由李會仿等[10]在2018年編制并在高尿酸血癥及痛風人群中驗證,用于測量高尿酸血癥及痛風患者飲食控制依從性。該量表包括3個維度:知識維度(12個條目)、信念維度(14個條目)和行為維度(11個條目),37個條目均采用Likert 5級計分法 ,“非常不同意” 到 “非常同意”分別賦值1～5分,總分37～185分,得分越高,表明高尿酸血癥及痛風患者對飲食控制的依從性越好。該量表的 Cronbach′s α系數(shù)為 0.889,總內容效度為 0.924,本研究中該量表的 Cronbach′s α系數(shù)是0.837。

2 結果

2組患者在不同時間點血尿酸水平、總膽固醇、血糖、飲食控制得分的比較及其交互效應,見表2和表3。

表2 2組患者不同時間點血尿酸、總膽固醇、血糖、飲食控制得分的比較

表3 2組患者不同時間點血尿酸、總膽固醇、血糖、飲食控制得分的交互效應

3 討論

3.1模塊化飲食對痛風患者控制血尿酸、血糖與血脂水平具有重要意義 飲食控制是痛風患者非藥物治療的基礎和核心內容[2,5],也是決定疾病預后及轉歸的重要影響因素[11]。目前,痛風患者因難以系統(tǒng)化掌握痛風飲食知識并缺少院外規(guī)范化膳食指導致使患者飲食控制依從性較差,痛風患者疾病預后不佳。模塊化飲食干預通過科學的方法將復雜的痛風患者飲食知識轉化便于患者操作和理解的飲食指導清單,痛風患者可根據(jù)自身體重指數(shù)、血糖和血脂水平選擇適合自己的膳食清單,將原有的被動飲食管理轉化為患者主動參與科學飲食管理模式。模塊化飲食干預可有效控制患者血尿酸水平,精準化降低患者血糖與總膽固醇水平,是一種行之有效的痛風或高尿酸患者飲食管理策略。血糖、總膽固醇水平是間接反映患者糖尿病和心腦血管疾病發(fā)生率的重要指標[12-13]。模塊化飲食干預實施后,患者攝入總能量被嚴格限制,此外植物性、低脂食物比例增多,動物性食物比例降低,同時配合高膳食纖維的攝入,可以明顯降低血糖和總膽固醇水平,對降低痛風患者并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。目前,國內外關于痛風患者飲食控制的干預研究相對較少,主要通過計算機輔助嘌呤計算[14]、結構化健康教育[15]、飲食習慣干預[16]等手段降低痛風患者尿酸水平和各類并發(fā)癥發(fā)生率。計算機輔助嘌呤計算具有精準計算每餐嘌呤量的優(yōu)勢,但國內絕大多數(shù)醫(yī)院未開發(fā)類似的應用程序或軟件;且開發(fā)需要較多的資金投入,國內推廣難度較大。結構化健康教育和飲食習慣干預采用傳統(tǒng)的被動健康教育模式,不同文化程度的痛風患者飲食相關知識掌握程度差異化較大且無法精準地為痛風患者提供飲食方案,院外缺少醫(yī)護人員監(jiān)管時飲食管理依從性不高。模塊化飲食能使患者主動參與痛風飲食管理,可根據(jù)自己的飲食喜好選擇多樣化套餐;對醫(yī)護人員依賴程度小,更適合用于慢病患者院內與院外健康飲食管理。

3.2模塊化飲食干預能提升痛風患者飲食控制依從性 飲食控制是痛風患者疾病治療基礎,也是痛風患者院外自我管理的重要組成部分;飲食控制與藥物治療相輔相成,痛風患者良好飲食控制得分不僅能幫助患者有效降低血尿酸水平、減少痛風發(fā)作頻率,還可改善患者健康狀態(tài)和生活質量[17]。研究[18]發(fā)現(xiàn),部分痛風患者未進行合理診療或治療效果不佳,而患者飲食控制依從性不高是重要因素。本研究結果顯示: 干預后1個月、3個月、6個月觀察組飲食控制得分均優(yōu)于對照組患者且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。這可能與模塊化飲食操作起來較簡單,患者可根據(jù)自身健康狀態(tài)快速選擇飲食方案,更加簡單直觀,中老年患者更易接受有關。與此同時,也可能與模塊化飲食不需要痛風患者掌握復雜的痛風飲食營養(yǎng)構成、能量換算、成分配比等營養(yǎng)知識,患者易在醫(yī)護人員的指導下掌握模塊化飲食清單的使用方法有關。模塊化飲食通過便捷和直觀的膳食選擇提高患者飲食控制依從性,但模塊化飲食方案的數(shù)量終歸有限,當患者根據(jù)自身情況反復選擇某幾類飲食方案后也會覺得食物的種類偏少,難以長期滿足患者對飲食多樣化的需求;因此,模塊化飲食控制依從性的持續(xù)時間和模塊化飲食方案豐富度還有待進一步探究。

綜上所述,模塊化飲食通過將復雜的痛風飲食營養(yǎng)構成、能量換算、成分配比等營養(yǎng)知識轉化成簡單易行的飲食清單,鼓勵患者參與模塊化飲食清單制定計劃,發(fā)揮家庭成員的監(jiān)督作用,能有效降低痛風患者血尿酸、血糖和血脂水平,提高痛風患者飲食控制依從性。本研究存在以下不足,模塊化飲食清單方案相對有限且僅隨訪至干預后6個月;未來將進一步豐富模塊化飲食清單為患者提供更加多樣化健康飲食選擇;延長隨訪時間,進一步探究痛風患者模塊化飲食對中長期飲食控制依從性的影響。