劉佳怡 于越乾 趙安琪 劉永霞 盧憲梅 劉 紅

山東第一醫(yī)科大學附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院),山東省皮膚病性病防治研究所,山東濟南,250022

臨床資料患者,女,36歲。因全身發(fā)疹20天于2022年11月1日就診。20天前額部出現(xiàn)丘疹,漸擴展全身,無自覺癥狀,在當?shù)蒯t(yī)院行常規(guī)病理檢查懷疑為淋巴瘤?；颊咭话闱闆r可,無發(fā)熱、乏力、消瘦等癥狀。既往體健,否認家族遺傳病史,否認家族中有類似患者。

體格檢查:兩側腹股溝各觸及兩枚黃豆大小的腫大淋巴結,其余查體無明顯異常。皮膚科查體:面部、軀干及下肢泛發(fā)綠豆至指甲蓋大小暗紅色斑、丘疹、結節(jié)(圖1);雙眼內側瞼緣綠豆大小紅色肉芽腫樣增生,質軟(圖2a)。

圖1 面部、軀干及下肢泛發(fā)綠豆至指甲蓋大小暗紅色斑、丘疹、結節(jié)

圖2 2a:雙眼內側瞼緣綠豆大小紅色肉芽腫樣增生;2b:化療后患者眼部照片

實驗室檢查及輔助檢查:血常規(guī)示W(wǎng)BC 5.6×109/L,單核細胞比率11.7%,RBC 3.29×1012/L,PLT 147×109/L。皮膚組織病理示(前胸):表皮大致正常,真皮內彌漫分布形態(tài)單一的圓形或梭形細胞,與表皮之間有狹窄的無浸潤帶,細胞胞漿豐富、淡染,核絲分裂5個/高倍視野(圖3)。免疫組化顯示CD43(+),CD56(弱+),CD68(+),CD163(部分+),Ki-67陽性細胞約70%,Ckpan、CD1a、S-100、CD4、CD3、CD20、MPO、TdT、CD117、CD123、EBER原位雜交及甲苯胺藍染色均(-)(圖4)?？紤]不能排除急性髓系白血病累及皮膚。后患者于綜合醫(yī)院血液科就診,行骨穿檢查結果:骨髓增生活躍,粒系占15%,紅系占23%。原始幼稚單核細胞占57%,其細胞大小不均,圓形或類圓形,胞漿量少或中等,染藍色,部分見少許細小紫紅色顆粒,核大,染色質粗,核仁1～4個或模糊不清?？紤]為急性單核細胞白血病(AML-M5)。根據(jù)患者的骨髓象及皮膚組織病理結果,診斷為①急性單核細胞白血病;②皮膚白血病。給予DA(柔紅霉素+阿糖胞苷)化療方案,化療第3天,患者全身皮疹及淚阜腫物消退(圖2b)。目前患者等待骨髓移植中。

圖3 3a:表皮大致正常,真皮內彌漫性分布、形態(tài)單一的圓形或梭形細胞,與表皮之間有狹窄的無浸潤帶(HE,×100);3b:細胞胞漿豐富、淡染,核絲分裂5個/高倍視野(HE, ×400)

討論白血病患者的皮疹可分為兩種類型,特異性皮疹和非特異性皮疹。特異性皮疹又稱為皮膚白血病,是由腫瘤細胞浸潤皮膚所致,常表現(xiàn)為多發(fā)性丘疹和結節(jié),少數(shù)患者可表現(xiàn)為面部水腫性紅斑、牙齦肥大和生殖器無痛性潰瘍等［1-3］。非特異性皮疹包括瘀點、瘀斑、紫癜、風團、充血性紅斑等［4］。本例特征表現(xiàn)為發(fā)疹時間短,且迅速泛發(fā)全身;雙眼內側瞼緣綠豆大小紅色肉芽腫樣增生,質軟,但經(jīng)過化療3天即同全身皮疹同時消退,考慮為腫瘤細胞累及淚阜所致［5］。皮疹組織病理示核絲分裂5個/高倍視野,提示惡性可能;免疫組化示Ki-67陽性細胞約70%說明大量細胞處于生長期,細胞增殖活躍,高度懷疑惡性［6］;CD43、CD56、CD68和CD163陽性提示為髓系(傾向單核細胞)來源［7,8］。因此,根據(jù)骨髓象和皮膚組織病理結果,考慮為以丘疹結節(jié)為首發(fā)表現(xiàn)的急性單核細胞白血病。本病在臨床上與淋巴瘤樣丘疹病相鑒別,二者均可表現(xiàn)為播散性丘疹或結節(jié),但淋巴瘤樣丘疹病作為良性疾病,具有自限性,且該病免疫組化結果常表達CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD30,因此二者可通過免疫組化進行鑒別［9］。

既往研究顯示,在急性髓系白血病中發(fā)生皮膚白血病的概率低于3%,其中最常見的是M4和M5型［10］。目前,關于白血病細胞發(fā)生皮膚特異性歸巢的具體機制尚不完全清楚。Kuwabara等發(fā)現(xiàn)CD56陽性的急性髓系白血病會更多的出現(xiàn)皮膚表現(xiàn),提示CD56的表達可能與皮膚受累相關［11］,而本例中也有CD56的表達。有研究顯示白細胞表面表達的類似正常記憶T細胞的趨化因子受體和黏附分子可能在其皮膚歸巢中起到重要作用［10,12］。根據(jù)最新一項研究顯示,C1Q陽性白血病細胞提示了高度的組織浸潤性,其機制是成纖維細胞通過表面C1Q-gC1QR和刺激TGF-β1的合成來識別和吸引C1Q陽性白血病細胞,從而造成白血病細胞的組織遷移［13］。

檢索近20年國內外文獻,以多發(fā)性丘疹和結節(jié)為首發(fā)表現(xiàn),且經(jīng)過皮膚活檢、骨髓活檢明確診斷為急性單核細胞白血病的個案報道共21例(表1)?；颊咄庵苎@示8例白細胞正常,8例白細胞升高,1例白細胞減少,其中7例患者有單核細胞比率升高。皮膚免疫組化顯示CD68、CD45、CD56、CD43和溶菌酶陽性率較高,這對于疾病的診斷具備提示意義。而本例患者就診時并未出現(xiàn)明顯血象指標異常,僅出現(xiàn)單核細胞比率升高,推測該患者處于急性單核細胞白血病病程早期,故并未出現(xiàn)白細胞異常。這也提示皮膚科醫(yī)師應重視血液系統(tǒng)腫瘤的早期不典型血象改變。

表1 21例個案報道臨床資料

大多數(shù)皮膚表現(xiàn)出現(xiàn)在診斷白血病之后,或和系統(tǒng)性病變同時發(fā)生,但皮疹先于外周血或骨髓白血病出現(xiàn)的病例相對罕見,約占皮膚白血病的2%～3%［14］。因此,本例經(jīng)驗教訓是對于皮膚科醫(yī)生來說,面對無自覺癥狀的迅速播散的皮疹,應盡早做皮膚組織病理和免疫組化;對于結果提示惡性可能的患者,也應盡早做骨髓穿刺排除血液系統(tǒng)腫瘤。根據(jù)一項大規(guī)?；仡櫺耘鋵﹃犃醒芯匡@示,同不合并皮膚白血病的相比,合并皮膚白血病的急性髓系白血病髓外器官受累更嚴重,5年生存率也更低［15］。皮膚白血病作為預后不良的指標,早期診斷意義重大。