劉佳怡 于越乾 趙安琪 劉永霞 盧憲梅 劉 紅

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院),山東省皮膚病性病防治研究所,山東濟(jì)南,250022

臨床資料患者,女,36歲。因全身發(fā)疹20天于2022年11月1日就診。20天前額部出現(xiàn)丘疹,漸擴(kuò)展全身,無自覺癥狀,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行常規(guī)病理檢查懷疑為淋巴瘤?；颊咭话闱闆r可,無發(fā)熱、乏力、消瘦等癥狀。既往體健,否認(rèn)家族遺傳病史,否認(rèn)家族中有類似患者。

體格檢查:兩側(cè)腹股溝各觸及兩枚黃豆大小的腫大淋巴結(jié),其余查體無明顯異常。皮膚科查體:面部、軀干及下肢泛發(fā)綠豆至指甲蓋大小暗紅色斑、丘疹、結(jié)節(jié)(圖1);雙眼內(nèi)側(cè)瞼緣綠豆大小紅色肉芽腫樣增生,質(zhì)軟(圖2a)。

圖1 面部、軀干及下肢泛發(fā)綠豆至指甲蓋大小暗紅色斑、丘疹、結(jié)節(jié)

圖2 2a:雙眼內(nèi)側(cè)瞼緣綠豆大小紅色肉芽腫樣增生;2b:化療后患者眼部照片

實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查:血常規(guī)示W(wǎng)BC 5.6×109/L,單核細(xì)胞比率11.7%,RBC 3.29×1012/L,PLT 147×109/L。皮膚組織病理示(前胸):表皮大致正常,真皮內(nèi)彌漫分布形態(tài)單一的圓形或梭形細(xì)胞,與表皮之間有狹窄的無浸潤帶,細(xì)胞胞漿豐富、淡染,核絲分裂5個/高倍視野(圖3)。免疫組化顯示CD43(+),CD56(弱+),CD68(+),CD163(部分+),Ki-67陽性細(xì)胞約70%,Ckpan、CD1a、S-100、CD4、CD3、CD20、MPO、TdT、CD117、CD123、EBER原位雜交及甲苯胺藍(lán)染色均(-)(圖4)。考慮不能排除急性髓系白血病累及皮膚。后患者于綜合醫(yī)院血液科就診,行骨穿檢查結(jié)果:骨髓增生活躍,粒系占15%,紅系占23%。原始幼稚單核細(xì)胞占57%,其細(xì)胞大小不均,圓形或類圓形,胞漿量少或中等,染藍(lán)色,部分見少許細(xì)小紫紅色顆粒,核大,染色質(zhì)粗,核仁1～4個或模糊不清?？紤]為急性單核細(xì)胞白血病(AML-M5)。根據(jù)患者的骨髓象及皮膚組織病理結(jié)果,診斷為①急性單核細(xì)胞白血病;②皮膚白血病。給予DA(柔紅霉素+阿糖胞苷)化療方案,化療第3天,患者全身皮疹及淚阜腫物消退(圖2b)。目前患者等待骨髓移植中。

圖3 3a:表皮大致正常,真皮內(nèi)彌漫性分布、形態(tài)單一的圓形或梭形細(xì)胞,與表皮之間有狹窄的無浸潤帶(HE,×100);3b:細(xì)胞胞漿豐富、淡染,核絲分裂5個/高倍視野(HE, ×400)

討論白血病患者的皮疹可分為兩種類型,特異性皮疹和非特異性皮疹。特異性皮疹又稱為皮膚白血病,是由腫瘤細(xì)胞浸潤皮膚所致,常表現(xiàn)為多發(fā)性丘疹和結(jié)節(jié),少數(shù)患者可表現(xiàn)為面部水腫性紅斑、牙齦肥大和生殖器無痛性潰瘍等［1-3］。非特異性皮疹包括瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜、風(fēng)團(tuán)、充血性紅斑等［4］。本例特征表現(xiàn)為發(fā)疹時間短,且迅速泛發(fā)全身;雙眼內(nèi)側(cè)瞼緣綠豆大小紅色肉芽腫樣增生,質(zhì)軟,但經(jīng)過化療3天即同全身皮疹同時消退,考慮為腫瘤細(xì)胞累及淚阜所致［5］。皮疹組織病理示核絲分裂5個/高倍視野,提示惡性可能;免疫組化示Ki-67陽性細(xì)胞約70%說明大量細(xì)胞處于生長期,細(xì)胞增殖活躍,高度懷疑惡性［6］;CD43、CD56、CD68和CD163陽性提示為髓系(傾向單核細(xì)胞)來源［7,8］。因此,根據(jù)骨髓象和皮膚組織病理結(jié)果,考慮為以丘疹結(jié)節(jié)為首發(fā)表現(xiàn)的急性單核細(xì)胞白血病。本病在臨床上與淋巴瘤樣丘疹病相鑒別,二者均可表現(xiàn)為播散性丘疹或結(jié)節(jié),但淋巴瘤樣丘疹病作為良性疾病,具有自限性,且該病免疫組化結(jié)果常表達(dá)CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD30,因此二者可通過免疫組化進(jìn)行鑒別［9］。

既往研究顯示,在急性髓系白血病中發(fā)生皮膚白血病的概率低于3%,其中最常見的是M4和M5型［10］。目前,關(guān)于白血病細(xì)胞發(fā)生皮膚特異性歸巢的具體機(jī)制尚不完全清楚。Kuwabara等發(fā)現(xiàn)CD56陽性的急性髓系白血病會更多的出現(xiàn)皮膚表現(xiàn),提示CD56的表達(dá)可能與皮膚受累相關(guān)［11］,而本例中也有CD56的表達(dá)。有研究顯示白細(xì)胞表面表達(dá)的類似正常記憶T細(xì)胞的趨化因子受體和黏附分子可能在其皮膚歸巢中起到重要作用［10,12］。根據(jù)最新一項(xiàng)研究顯示,C1Q陽性白血病細(xì)胞提示了高度的組織浸潤性,其機(jī)制是成纖維細(xì)胞通過表面C1Q-gC1QR和刺激TGF-β1的合成來識別和吸引C1Q陽性白血病細(xì)胞,從而造成白血病細(xì)胞的組織遷移［13］。

檢索近20年國內(nèi)外文獻(xiàn),以多發(fā)性丘疹和結(jié)節(jié)為首發(fā)表現(xiàn),且經(jīng)過皮膚活檢、骨髓活檢明確診斷為急性單核細(xì)胞白血病的個案報(bào)道共21例(表1)。患者外周血顯示8例白細(xì)胞正常,8例白細(xì)胞升高,1例白細(xì)胞減少,其中7例患者有單核細(xì)胞比率升高。皮膚免疫組化顯示CD68、CD45、CD56、CD43和溶菌酶陽性率較高,這對于疾病的診斷具備提示意義。而本例患者就診時并未出現(xiàn)明顯血象指標(biāo)異常,僅出現(xiàn)單核細(xì)胞比率升高,推測該患者處于急性單核細(xì)胞白血病病程早期,故并未出現(xiàn)白細(xì)胞異常。這也提示皮膚科醫(yī)師應(yīng)重視血液系統(tǒng)腫瘤的早期不典型血象改變。

表1 21例個案報(bào)道臨床資料

大多數(shù)皮膚表現(xiàn)出現(xiàn)在診斷白血病之后,或和系統(tǒng)性病變同時發(fā)生,但皮疹先于外周血或骨髓白血病出現(xiàn)的病例相對罕見,約占皮膚白血病的2%～3%［14］。因此,本例經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是對于皮膚科醫(yī)生來說,面對無自覺癥狀的迅速播散的皮疹,應(yīng)盡早做皮膚組織病理和免疫組化;對于結(jié)果提示惡性可能的患者,也應(yīng)盡早做骨髓穿刺排除血液系統(tǒng)腫瘤。根據(jù)一項(xiàng)大規(guī)?；仡櫺耘鋵﹃?duì)列研究顯示,同不合并皮膚白血病的相比,合并皮膚白血病的急性髓系白血病髓外器官受累更嚴(yán)重,5年生存率也更低［15］。皮膚白血病作為預(yù)后不良的指標(biāo),早期診斷意義重大。