李海珍 王寶庭

青海省人民醫(yī)院,青海省西寧市,810007

臨床資料患者,女,37歲,已婚,農(nóng)民。因“全身反復(fù)皮疹伴顏面及周身浮腫10余年,加重15天”,以“庫(kù)欣綜合征”于2019年10月9日收住我科。10年前患者無(wú)明顯誘因右側(cè)上臂出現(xiàn)6 cm×6 cm大小的紅斑,紅斑色澤鮮紅色,表面少許糠狀鱗屑,無(wú)瘙癢、疼痛等不適癥狀。患者未引起重視,5年前頭皮、額部、背部出現(xiàn)彌漫性增生性斑塊,色澤鮮紅、表面粗糙、少量鱗屑;胸部和腹部皮膚萎縮菲薄,毛細(xì)血管擴(kuò)張,色素沉著,呈大理石樣外觀,伴全身及顏面浮腫,尤以顏面浮腫為著,患者自訴口干、脫發(fā)、多飲、多尿,考慮診斷為庫(kù)欣綜合征收住院。入院后完善皮膚活檢示:角質(zhì)層角化過(guò)度及角化不全,上皮角下延,基底層色素增多,間質(zhì)內(nèi)小血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),散在少許類上皮細(xì)胞浸潤(rùn)。胸部CT:頸部多發(fā)腫大的淋巴結(jié),雙肺散在結(jié)節(jié)灶。24小時(shí)尿電解質(zhì)測(cè)定:略低于正常;皮質(zhì)醇節(jié)律:皮質(zhì)醇節(jié)律早晨8點(diǎn)、16點(diǎn)及24點(diǎn)均在正常范圍;1 mg地塞米松試驗(yàn)夜間24點(diǎn)皮質(zhì)醇、促腎上腺皮脂激素、24小時(shí)尿液皮質(zhì)醇測(cè)定均在正常范圍;葡萄糖耐量均在正常范圍;C肽及胰島素測(cè)定:餐后半小時(shí)、1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)的C肽及胰島素均略高于正常;大便常規(guī):潛血可疑;腫瘤標(biāo)記物:人附睪蛋白4:66.8(0～60.5)pmol/L;Cf反應(yīng)蛋白7.251 mg/L;尿酸:526(154.7～357)μmol/L;甘油三脂:3.32(0.46～1.7)mmol/L;分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)均為陰性、多次行結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)為陰性、結(jié)核菌培養(yǎng)陰性;腎上腺CT:雙側(cè)腎上腺未見(jiàn)明顯異常,右側(cè)腎上極結(jié)節(jié)影;頭顱MRI:腦內(nèi)散在的缺血灶。完善相關(guān)檢查后,排除庫(kù)欣綜合征。根據(jù)患者皮疹累及范圍廣泛,累及除下肢的所有皮膚,皮損浸潤(rùn)感明顯,皮疹無(wú)明顯瘢痕、潰瘍;患者病理結(jié)果無(wú)明顯的干酪樣壞死,結(jié)節(jié)周邊少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn);肺部CT可見(jiàn)肺內(nèi)大量的結(jié)節(jié),多發(fā)淋巴結(jié)腫大;患者反復(fù)行結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性、結(jié)核菌培養(yǎng)陰性;排除真菌感染、細(xì)菌感染、腫瘤、結(jié)核等疾病;病理符合類上皮肉芽腫,診斷為結(jié)節(jié)病。給予糖皮質(zhì)激素(潑尼松40 mg每日口服),患者帶藥出院,出院后患者隨訪1年,皮疹加重,皮疹面積增大,面部及周身腫脹進(jìn)一步加重,為求進(jìn)一步診治,故來(lái)我科住院進(jìn)一步排查。于2020年11月再次收住我科。

既往體健,否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史;否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史;否認(rèn)慢性病病史。

體格檢查:神志清楚、精神可,心腹部無(wú)明顯陽(yáng)性體征,呼吸音低,未聞及明顯的干濕性啰音,淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。皮膚科檢查:頭面部、背部、腰背部浸潤(rùn)性鮮紅色或暗紅色丘疹、斑塊,皮膚菲薄、上覆少許鱗屑;胸部皮膚菲薄、色素沉著、色素減退(圖1)。

圖1 頭面部、背部、腰背部浸潤(rùn)性鮮紅色或暗紅色丘疹、斑塊,皮膚菲薄、上覆少許鱗屑;胸部皮膚菲薄、色素沉著、色素減退

實(shí)驗(yàn)室檢查:再次多次行結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)為陰性;結(jié)核菌培養(yǎng)陰性;患者γ干擾素釋放實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。頭部及背部皮損組織病理示:真皮內(nèi)可見(jiàn)類上皮肉芽腫,淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),病變考慮類上皮肉芽腫(圖2)。腹部皮損組織病理示:覆鱗狀上皮組織,真皮層內(nèi)見(jiàn)少許的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。胸部CT:頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié),雙肺散在結(jié)節(jié)灶(圖3)。頸部淋巴結(jié)穿刺活檢結(jié)果示:可見(jiàn)類上皮肉芽腫。

圖2 真皮內(nèi)可見(jiàn)類上皮肉芽腫,淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(2a:HE,×20;2b:HE,×100;2c:HE,×200)

圖3 頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié),雙肺散在結(jié)節(jié)灶

臨床診斷:根據(jù)患者病史、既往治療史及入院后多處行皮膚活檢的結(jié)果、經(jīng)驗(yàn)性給予抗結(jié)核治療有效,故診斷為尋常狼瘡。給予藥物治療(異煙肼0.3 g/d口服、利福平0.45 g/d口服、吡嗪酰胺0.3 g/d口服、乙胺丁醇0.75 g/d口服)6個(gè)月,隨后復(fù)查患者皮疹明顯改善及化驗(yàn)結(jié)果無(wú)明顯異常后停乙胺丁醇(圖4),改為異煙肼+吡嗪酰胺+利福平三聯(lián)藥物治療6個(gè)月后,復(fù)查患者皮疹已基本消退,復(fù)查化驗(yàn)結(jié)果無(wú)明顯異常后停抗結(jié)核治療。

圖4 尋常狼瘡患者治療6個(gè)月后皮損基本消退

討論結(jié)節(jié)病和尋常狼瘡都是一類類上皮肉芽腫皮膚病,結(jié)節(jié)病病因不明,發(fā)病較尋常狼瘡多見(jiàn)?？砂l(fā)生在任何年齡,以20～40歲居多,女性發(fā)病多于男性,幾乎侵犯身體的任何器官或組織,以肺部和淋巴結(jié)多見(jiàn)(90%),其次是皮膚(23%)和眼(25%),肝脾腎胃腸等也可受累,本病皮疹多形態(tài),被認(rèn)為是模擬大師,有丘疹、血管狼瘡樣、皮下結(jié)節(jié)型、紅斑型,一般無(wú)自覺(jué)癥狀［1,2］,皮疹累及部位廣泛,浸潤(rùn)深在,皮疹表面萎縮或者正常,無(wú)潰瘍,組織病理無(wú)干酪樣壞死,周邊纖維環(huán)完整,無(wú)或者少于淋巴細(xì)胞,結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性,Kvein陽(yáng)性,胸部CT可見(jiàn)肺門及肺內(nèi)結(jié)節(jié)［3］。

尋常狼瘡主要累及面部、臀部,皮疹較為淺在,表面皮膚萎縮、潰瘍、假上皮瘤樣增生、瘢痕。組織病理有大量干酪樣壞死,大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性,iKvein陰性,X線或者胸部CT陰性,抗結(jié)核治療2個(gè)月會(huì)有明顯的療效［4,5］。

本例患者誤診的可能原因:(1)皮疹累及范圍廣泛,累及除下肢的所有皮膚,皮損浸潤(rùn)感明顯,患者甚至出現(xiàn)顏面及周身的嚴(yán)重浮腫,皮疹無(wú)明顯瘢痕、潰瘍等情況。很多報(bào)道的結(jié)節(jié)病的皮疹累及廣泛［2,3,6］,而皮膚結(jié)核的皮疹局限［4,5,7］;(2)患者病理結(jié)果無(wú)明顯的干酪樣壞死,結(jié)節(jié)周邊可見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),符合裸結(jié)節(jié)［6］,而皮膚結(jié)核部分有明顯的干酪樣壞死,大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn);(3)肺部CT可見(jiàn)肺內(nèi)大量結(jié)節(jié),多發(fā)淋巴結(jié)腫大,結(jié)節(jié)病中約90%的患者可累及肺部和淋巴結(jié),而尋常狼瘡的患者很少累及肺部及淋巴結(jié)［8,9］;(4)患者反復(fù)行結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性、結(jié)核菌培養(yǎng)陰性;(5)醫(yī)生對(duì)于結(jié)節(jié)病、尋常狼瘡的臨床特點(diǎn)、診斷依據(jù)、病理區(qū)別的含糊不清;(6)一般結(jié)節(jié)病給予糖皮質(zhì)激素治療后1個(gè)月就有明顯效果［10］,但此患者用藥1年皮疹及癥狀改善不明顯,就應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的足夠重視,說(shuō)明治療方向錯(cuò)誤,應(yīng)該重新思考及判斷;(7)部分尋常狼瘡和結(jié)節(jié)病表現(xiàn)為非特異性皮疹改變,故也是兩種疾病容易誤診及診斷困難的原因［11,12］;(8)因條件有限無(wú)法完善抗酸染色、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)鑒定、DNA測(cè)定,所以有時(shí)候只能給予患者經(jīng)驗(yàn)性用藥。

皮膚結(jié)核、麻風(fēng)、結(jié)節(jié)病、深部霉菌病、腫瘤［13］、淋巴系統(tǒng)腫瘤或者肉芽腫性皮膚病均在皮損、病理上很相似,故極易于誤診［12］,臨床中常常出現(xiàn)把結(jié)節(jié)病誤診為皮膚結(jié)核的［2］,也常有把皮膚結(jié)核誤診為結(jié)節(jié)病的［4］。結(jié)節(jié)病是一種排除性的診斷。臨床中兩種疾病存在相似性及并存性,病例的誤診在所難免,所以要求臨床醫(yī)生診斷時(shí)要綜合臨床、病理、病史,完善患者抗酸染色、結(jié)核桿菌培養(yǎng)、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)鑒定、DNA測(cè)定幫助明確診斷,給予治療后定期隨訪觀察患者皮疹的轉(zhuǎn)歸情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題改正錯(cuò)誤,此患者有長(zhǎng)達(dá)1年糖皮質(zhì)激素治療史,無(wú)治療作用反而會(huì)出現(xiàn)各種可逆或者不可逆的不良反應(yīng),需要長(zhǎng)期隨訪觀察?；颊吒挠盟穆?lián)抗結(jié)核治療6個(gè)月后皮疹及癥狀均明顯改善,但是需要長(zhǎng)期定期檢測(cè)肝、腎功能。據(jù)報(bào)道口服抗結(jié)核藥物聯(lián)合局部注射治療尋常狼瘡所需時(shí)間短、治愈率高,可以避免長(zhǎng)期聯(lián)合用藥對(duì)肝腎功能的影響［14,15］。目前雖然皮膚肉芽腫性疾病(CGD)的診斷通常基于形態(tài)學(xué)發(fā)現(xiàn)、但相互之間以及與類似皮膚病的臨床鑒別可能還是具有挑戰(zhàn)性。