張夢平,張 艷

(鐘祥市人民醫(yī)院,湖北 鐘祥 431900)

急性心肌梗死(AMI)是心血管疾病中常見危急重癥之一,多發(fā)生于老年群體,發(fā)病機制為冠狀動脈長時間嚴重缺氧、缺血,導(dǎo)致機體心肌壞死,此病發(fā)病急驟,病死率、致殘率、發(fā)病率均較高,嚴重危害患者身體健康和生命安全,隨著近年來人類生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變,AMI發(fā)病率逐年增加,且呈年輕化趨勢［1-2］。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是臨床治療AMI常見術(shù)式,可快速疏通梗死區(qū)域閉塞的動脈通道,恢復(fù)心肌供血,有效降低患者死亡風險,但PCI的成功不代表治療的結(jié)束,患者術(shù)后普遍存在生理性疼痛,還易出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等負性情緒,影響治療效果。因此,術(shù)后的康復(fù)護理顯得尤為重要［3-4］。目前,臨床多采用傳統(tǒng)護理模式對AMI患者PCI后進行干預(yù),但常規(guī)方法缺乏階段性、針對性,干預(yù)效果不理想,難以滿足臨床需求［5］。階段性康復(fù)護理是一種新型的康復(fù)護理模式,可階段性地、針對性對患者開展健康教育和心理疏導(dǎo),現(xiàn)已運用至多種疾病的護理干預(yù)中,其效果已被認可［6］。本研究在AMI患者PCI后護理工作中實施階段性康復(fù)護理,取得較好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取鐘祥市人民醫(yī)院2020年1月～2021年1月104例接受PCI治療的AMI患者作為研究對象,按照隨機數(shù)表法分為觀察組(n=52)和對照組(n=52)。觀察組男23例,女29例;年齡40～69歲,平均(56.85±10.23)歲;文化程度小學(xué)6例,中學(xué)28例,大專及以上18例;支架植入個數(shù):1個37例,兩個13例,3個2例;心功能分級［7］:Ⅱ級38例,Ⅲ級14例;對照組男25例,女27例;年齡40～69歲,平均(57.02±10.34)歲;文化程度小學(xué)7例,中學(xué)29例,大專及以上16例;支架植入個數(shù):1個36例,兩個14例,3個2例;心功能分級:Ⅱ級40例,Ⅲ級12例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。納入標準:①符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》［8］中AMI診斷標準;②年齡18～70歲;③心功能分級Ⅱ～Ⅲ級［7］;④首次行PCI且成功者;⑤簽署知情同意書。排除標準:①合并嚴重肝、腎、肺等臟器功能受損;②合并嚴重的心肌炎、心肌病、瓣膜性心臟病等;③存在抗凝血、抗血小板治療禁忌證;④正在接受其他干預(yù)研究;⑤有交流障礙無法配合研究者;⑥精神疾病者;⑦惡性腫瘤者。

1.2方法:對照組采用生命體征監(jiān)測、健康宣教、日常護理、用藥指導(dǎo)等常規(guī)護理干預(yù)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用階段性康復(fù)護理:①成立階段性康復(fù)護理小組:小組由5名醫(yī)護人員組成,其中心臟外科醫(yī)生1名、營養(yǎng)科醫(yī)生1名、護理部主任1名、護士2名,心臟外科醫(yī)生負責手術(shù)方案制訂、治療效果評價,并對干預(yù)措施進行相應(yīng)的指導(dǎo)和調(diào)整;營養(yǎng)科醫(yī)生負責制定患者的日常飲食結(jié)構(gòu)和份量;護理部主任負責制定具體護理措施;護士負責護理的實施、干預(yù);②術(shù)前干預(yù):術(shù)前評估手術(shù)風險,護士通過健康宣教協(xié)助患者了解疾病相關(guān)知識和治療流程,熟悉和掌握康復(fù)流程,在進行各項護理操作時介紹目的和注意事項,心肌梗死患者胸部疼痛劇烈、有瀕死感,恐懼、焦慮等負性情緒較重,護理人員需與患者及家屬建立良好人際關(guān)系,向患者說明不良情緒可能導(dǎo)致的嚴重后果,就患者手術(shù)安全性、治療費用、疾病預(yù)后等不良情緒進行針對性心理疏導(dǎo)。心理疏導(dǎo)存在于護理的各個階段,直至階段性康復(fù)護理結(jié)束;③康復(fù)訓(xùn)練:第1階段(術(shù)后第1～3天),患者需要絕對臥床休息,術(shù)后第1 d,密切監(jiān)測患者呼吸、心率、血壓等生命體征,患者在心電監(jiān)護下被動活動身體,如翻身、伸展屈曲4肢等,5～10 min/次,2～3次/d,患者大小便及個人衛(wèi)生等均由護理人員協(xié)助。第2、3天,患者取臥位或坐位,自行進餐。第2階段(術(shù)后第4～6天),臥床休息,根據(jù)患者恢復(fù)情況,鼓勵患者進行腹式呼吸、深呼吸訓(xùn)練,需要時按壓胸骨上窩處氣管刺激患者有效咳嗽,痰液黏稠給予超聲霧化吸入,20 min/次,4次/d;進行輕緩的主動關(guān)節(jié)運動,從4肢遠端關(guān)節(jié)伸屈開始,協(xié)助患者進行4肢運動,以增加肌力和心排血量,減少血栓形成和肌肉萎縮,促進患者心肺康復(fù),指導(dǎo)患者適當進行坐位洗漱、床上靜坐、進餐、床上使用坐便器等活動,并鍛煉起坐,起坐時間從5 min/d增加至30 min/d,開始起坐時動作需緩慢,預(yù)防低血壓,合并基礎(chǔ)疾病患者需要根據(jù)病情延長臥床時間,室內(nèi)保持安靜,讓患者有充分休息時間,以促進心肌修復(fù)并防止梗死面積擴大?；颊呖芍饾u下地,進行床邊、室內(nèi)活動,鍛煉行走,無胸痛者可逐漸進行走廊運動,15～20 min/次,2次/d,以后逐步增加至可衛(wèi)生間洗澡、廁所大小便等,護理人員講解適度活動的意義,即活動可提高冠狀動脈血流量、鍛煉心肌,防止肺部感染、便秘等并發(fā)癥發(fā)生,告知患者耐力恢復(fù)需要循序漸進,不可操之過急。第三階段(術(shù)后6 d至出院前):根據(jù)前一階段的康復(fù)情況,對患者進行作業(yè)療法,由護理部主任評估患者身體、精神情況,選擇性制定與患者日常生活相關(guān)的康復(fù)訓(xùn)練;進行健康宣教,囑咐患者及其家屬注意合理飲食、適量運動、個人衛(wèi)生、康復(fù)訓(xùn)練過程安全等,按心絞痛發(fā)作規(guī)律,在必要體力活動前給予硝酸甘油預(yù)防發(fā)作,早期運動過程中,觀察并記錄患者呼吸頻率、脈搏、血壓等指標,出現(xiàn)脈搏過快或活動停止3 min后仍未恢復(fù)、呼吸困難或加快、血壓異常、眩暈、胸痛、精神恍惚、心悸等情況時立即暫停運動,并做好各種急救準備,對患者開展醫(yī)學(xué)觀察,為保證訓(xùn)練效果,檢測患者心率,目標心率=基礎(chǔ)心率+20次/min,指導(dǎo)患者采用放松技術(shù),如深呼吸、肌肉放松。部分健康宣教可通過院外方式進行,如電話、建立微信群等,向微信群中發(fā)送疾病相關(guān)知識、常見并發(fā)癥癥狀、常見問題的解決方法等,及時解決微信群中患者疑難,電話詢問患者鍛煉進度,以激勵的語氣鼓勵患者堅持訓(xùn)練?；颊呋謴?fù)一定自理能力后(基本可自主獨立行走、上下樓等),每周進行3～4次太極拳鍛煉,30～40 min/次,并結(jié)合適當強度的戶內(nèi)外行走和醫(yī)療體操,鍛煉過程中需保證患者無疲勞感,出現(xiàn)強烈運動不適時應(yīng)停止鍛煉,返回上階段的康復(fù)訓(xùn)練。本研究隨訪至手術(shù)結(jié)束后3個月;④護理補充:吸氧護理:吸氧可提高患者吸氧濃度,改善心肌供氧,促進心肌恢復(fù),減輕因缺氧代謝產(chǎn)生的致痛物質(zhì)含量,術(shù)后3 d內(nèi)需持續(xù)吸氧,氧流量為4～6 L/min,疼痛緩解后可減少至3～4 L/min,維持1～2 d;飲食護理:患者急性期需要選擇低鈉、低膽固醇、低脂肪、富含維生素(新鮮水果、蔬菜)的粗纖維食物,術(shù)后2 d為流食,之后為半流食,進食需避免過快、飽餐,少量多餐,以免增加心臟負擔,并戒煙、酒、濃茶、咖啡等刺激性物質(zhì),排便護理:術(shù)后患者需臥床休息,排便較為困難,需每日進行腹部按摩(順時針)2～3次,保證患者每1～2 d排便1次,囑咐患者排便時避免屏氣或用力,必要時使用開塞露,含服硝酸甘油,排尿困難者使用導(dǎo)尿術(shù);⑤出院指導(dǎo):介紹出院后藥物的用法、作用、副作用,囑咐患者按時服藥,硝酸甘油需要放在患者隨手可拿的地方,遇到心絞痛時需立即含化緩解疼痛,并立即停止運動,保持鎮(zhèn)靜,立即送至醫(yī)院就診。調(diào)整生活方式,清淡飲食,控制體重,克服焦躁,避免飽餐防止便秘,堅持服藥,定期復(fù)查。

1.3觀察指標:①記錄兩組患者床上主動活動的時間、臥床時間、住院時間及用藥依從性,采用改良Morisky量表［9］對患者用藥依從性進行評估?？偡譃?2分,評分越高,患者用藥依從性越好;②統(tǒng)計兩組干預(yù)前、術(shù)后3個月漢密爾頓焦慮量表(HAMA)［10］和漢密頓抑郁量表(HAMD)［11］評分;③評估兩組患者干預(yù)前、術(shù)后3個月西雅圖心絞痛量表(SAQ)［12］各維度評分,SAQ可用于評估AMI患者特定的功能狀態(tài)及生活質(zhì)量,量表共包括軀體活動受限程度(PL)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(AF)、治療滿意度(TS)、心絞痛發(fā)作情況(AS)、疾病認識程度(DP)5個維度;④統(tǒng)計兩組患者的心臟不良事件發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法:選用SPSS22.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后恢復(fù)情況及用藥依從性比較:觀察組床上主動活動的時間、臥床時間、住院時間均顯著少于對照組,用藥依從性評分顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況及用藥依從性比較

2.2兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD評分比較:干預(yù)前兩組HAMA、HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后3個月觀察組HAMA、HAMD顯著低于本組干預(yù)前及對照組術(shù)后3個月,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD評分比較分,n=52)

2.3兩組干預(yù)前后SAQ各維度評分比較:干預(yù)前兩組SAQ各維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后3個月兩組SAQ各維度評分均顯著高于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后3個月觀察組DP、AF、PL、TS評分顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后3個月兩組AS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SAQ各維度評分比較分,n=52)

2.4兩組心臟不良事件發(fā)生率比較:觀察組心臟不良事件發(fā)生率［19.23%(10/52),非致死性心肌梗死2例,嚴重心律失常1例,心絞痛3例,缺血性心力衰竭2例,靶血管血運重建2例］顯著低于對照組［40.38%(21/52),非致死性心肌梗死6例,嚴重心律失常2例,心絞痛5例,缺血性心力衰竭3例,靶血管血運重建5例］,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.561,P=0.018)。

3 討論

隨著近年來臨床急救技術(shù)的不斷進步,AMI死亡率明顯降低,但患者發(fā)生心肌梗死后心臟結(jié)構(gòu)會發(fā)生病理性改變和重塑,導(dǎo)致左心室功能下降、心輸出量減少［13］。采用PCI治療AMI可顯著減少患者嚴重心功能不全、心律失常等發(fā)生率,提高患者生存情況,但AMI患者PCI后普遍存在焦慮、抑郁等負性情緒,影響患者術(shù)后恢復(fù),甚至導(dǎo)致心臟不良事件發(fā)生,降低患者生活質(zhì)量,而術(shù)后恢復(fù)緩慢又會給患者帶來一定心理壓力,加重患者負性情緒,最后造成惡性循環(huán)［14］。因此,采取適當?shù)母深A(yù)措施緩解AMI患者PCI后負性情緒、改善患者生活質(zhì)量具有重要臨床意義。

本研究中,階段性康復(fù)護理用于AMI患者PCI后可顯著減少患者術(shù)后恢復(fù)時間,提高患者治療依從性。提示PCI前負性情緒可影響手術(shù)效果,術(shù)后長期臥床休息可快速導(dǎo)致患者肌肉萎縮和功能失調(diào)［15］。傳統(tǒng)觀點認為患者術(shù)后早期應(yīng)嚴格臥床,但Yu等［16］提出術(shù)后早期適當活動不僅不會使疾病惡化,還可改善患者心率變異性,促進心功能恢復(fù),改善患者預(yù)后。階段性康復(fù)護理中,術(shù)后護理人員會使患者迅速進入早期恢復(fù)訓(xùn)練中,并根據(jù)患者個體化情況分階段制定康復(fù)方案,所制定的運動量符合患者需求,有利于患者快速恢復(fù),明顯減少術(shù)后恢復(fù)時間［17］。由于康復(fù)護理的階段性,健康教育內(nèi)容會被拆解為不同部分,護理人員在單一時間給患者及家屬的健康教育知識相對較少,且內(nèi)容與當前病情密切相關(guān),患者學(xué)習(xí)的積極性較強,配合度也相對較高,表現(xiàn)為治療依從性較好［18-19］。

本研究顯示,術(shù)后3個月觀察組HAMA、HAMD顯著低于本組干預(yù)前及對照組術(shù)后3個月。張瑩等［20］也提出階段性康復(fù)護理用于AMI患者PCI后可明顯緩解患者負性情緒。階段性康復(fù)護理中,護理人員術(shù)前會告知患者疾病相關(guān)知識,并積極與患者交流,及時了解患者恐懼、焦慮等負面情緒并及時對患者進行心理疏導(dǎo),減輕患者內(nèi)心負擔［21］。術(shù)后長期臥床也會給患者帶來較多負面情緒,階段性康復(fù)護理可使患者快速進入康復(fù)訓(xùn)練中,明顯感覺到自己身體逐漸好轉(zhuǎn),極大提高患者康復(fù)自信心［22］。

綜上所述,階段性康復(fù)護理用于AMI患者PCI后可顯著減少患者術(shù)后恢復(fù)時間,提高患者治療依從性,緩解患者焦慮、抑郁等負面情緒,改善患者心功能和生活質(zhì)量,降低心臟不良事件發(fā)生率,臨床推廣價值較高。本研究尚存在不足之處,如納入樣本量較少,結(jié)果可能存在一定偏差,臨床可擴充樣本量并延長觀察周期,以獲得更為可靠的依據(jù)。