謝文麗,江 琳,郭 楊,吳燦燦

(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院南區(qū)甲乳外科,安徽 合肥 230036)

據(jù)報(bào)道,一項(xiàng)在185個(gè)國(guó)家開展的,對(duì)36種惡性腫瘤的發(fā)病與死亡情況進(jìn)行調(diào)查的研究表明,甲狀腺癌的發(fā)病率排在第九位,患病人數(shù)占總?cè)藬?shù)的3.0%,死亡率約為0.4%［1］。在我國(guó),甲狀腺癌的發(fā)病率在近十年來呈逐步上升的趨勢(shì),且其增長(zhǎng)速度在惡性實(shí)體腫瘤中是最快的,位居我國(guó)女性惡行腫瘤發(fā)病率的第四位［2］。臨床上切除甲狀腺的手術(shù)也隨之增加,但手術(shù)過程中會(huì)破壞頸部的大量組織,容易在術(shù)后出現(xiàn)瘢痕攣縮現(xiàn)象,對(duì)患者頸部的美觀及部分功能造成一定的負(fù)面影響［3］;患者在術(shù)后會(huì)因疼痛、生活不便、堅(jiān)持服藥等不利因素,導(dǎo)致情緒低落,進(jìn)而引起焦慮抑郁的狀態(tài),降低患者預(yù)后生活的幸福感。相關(guān)研究表明,早期的頸部功能鍛煉有利于改善術(shù)后頸部活動(dòng)度,降低瘢痕攣縮率的發(fā)生［4］。漱口運(yùn)動(dòng)法是在舒適護(hù)理理念指導(dǎo)下制定的一種對(duì)甲狀腺癌患者術(shù)后頸部功能恢復(fù)效果較好的護(hù)理手段［5-6］,對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)具有良好的臨床療效。但就在心理干預(yù)的前提下,再對(duì)患者進(jìn)行漱口運(yùn)動(dòng)法訓(xùn)練是否會(huì)取得更好的臨床療效,鮮有報(bào)道。基于此,本研究探討對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行心理干預(yù)的基礎(chǔ)上,給予漱口運(yùn)動(dòng)法訓(xùn)練對(duì)患者術(shù)后頸部功能恢復(fù)及焦慮抑郁的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年1月～2021年12月在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)行甲狀腺癌手術(shù)的患者70例,隨機(jī)分為兩組,每組35例。納入標(biāo)準(zhǔn):①實(shí)施甲狀腺癌改良根治術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù);②意識(shí)清晰;③本人及家屬資源簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在其他嚴(yán)重疾病者;②存在手術(shù)禁忌者;③有精神病史等。對(duì)照組男13例,女22例;平均年齡(45.27±7.83)歲,平均病程(2.14±0.36)年。觀察組男15例,女20例;平均年齡(49.12±8.45)歲,平均病程(1.98±0.51)年。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法:對(duì)照組:患者在常規(guī)頸部功能鍛煉的基礎(chǔ)上采用漱口運(yùn)動(dòng)的方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練［6］。患者從麻醉狀態(tài)中恢復(fù)后,責(zé)任護(hù)士用35℃左右的生理鹽水漱口液19 ml,清潔患者的口腔。術(shù)后6 h,責(zé)任護(hù)士將治療巾圍于患者頸下,用漱口液連續(xù)鼓腮漱口10次,保證漱口液充分接觸口腔兩側(cè)峽部及齒間縫隙。準(zhǔn)備彎盤,在患者頸部左右側(cè)30°以內(nèi)運(yùn)動(dòng),輔助患者將漱口水從嘴角流出;繼續(xù)含漱口水,指導(dǎo)患者用舌尖進(jìn)行雙側(cè)峽部的反復(fù)舔舐,由牙齒到上顎再到口腔底部的順序進(jìn)行,將彎盤置于相同位置,水從嘴角流出。5～10 min/次,2次/d。術(shù)后1～3 d,堅(jiān)持上述訓(xùn)練,并將彎盤置于患者側(cè)頸30°～60°。再指導(dǎo)患者含漱口水,仰起頭部,角度為30°以內(nèi),進(jìn)行含漱動(dòng)作,利用液體在口腔的震動(dòng),進(jìn)行頸部、咽部等隱蔽位置的沖刷,水從嘴角流出。10～15 min/次,3次/d。用液體震蕩沖刷頸部、咽部扁桃體等隱蔽部位。術(shù)后4～7 d,繼續(xù)進(jìn)行同術(shù)后1～3 d相同的側(cè)頸運(yùn)動(dòng)及漱口方法?；颊哐銎痤^部角度為30°～60°,最后向下30°～60°左右。最后將水從嘴角流出。15～20 min/次,4次/d。

觀察組:在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后心理干預(yù)［7］,主要包括四個(gè)方面:心理支持:患者在手術(shù)后,醫(yī)護(hù)人員及時(shí)給予心理上的支持,并熱情對(duì)待患者,建立良好的醫(yī)患關(guān)系。認(rèn)知干預(yù):醫(yī)護(hù)人員在與患者交流病情時(shí),需要及時(shí)告知并解釋清楚患者的病情的狀態(tài),術(shù)前術(shù)后的檢查結(jié)果,避免患者出現(xiàn)一些心理焦慮。行為干預(yù):當(dāng)患者出現(xiàn)一些術(shù)后焦慮或者抑郁的情況,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)采取一些緩解不良心理的辦法,使患者能夠以輕松的狀態(tài)接受治療。情緒干預(yù):醫(yī)護(hù)人員為了消除患者的恐懼以及焦慮,給患者講述一些成功案例,增加患者對(duì)自己病情康復(fù)的信心。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1鍛煉依從性:1 w后,根據(jù)患者鍛煉情況,評(píng)估患者的依從性。優(yōu):1 w內(nèi)患者均按照要求完成了每日的鍛煉;良:1 w內(nèi)患者有5～6 d按照要求完成了每日的鍛煉;差:患者按照要求完成的鍛煉次數(shù)在5 d以內(nèi)。鍛煉依從率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2頸部活動(dòng)度:采用平面照相法,對(duì)患者進(jìn)行不同角度的拍照;將照片運(yùn)用圖像分析軟件進(jìn)行測(cè)量,測(cè)定患者處于正位、側(cè)位下頸部向兩邊旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈、前屈及后伸的活動(dòng)度。

1.3.3術(shù)后主觀癥狀評(píng)分［8］:術(shù)后1個(gè)月,根據(jù)甲狀腺術(shù)后主觀癥狀對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,0分:無不適癥狀;1分:輕度;2分:中度;3分:高度。

1.3.4瘢痕攣縮發(fā)生率:術(shù)后1個(gè)月,根據(jù)Leung臨床瘢痕分級(jí)法進(jìn)行評(píng)估:瘢痕攣縮發(fā)生率=(Ⅲ級(jí)例數(shù)+Ⅳ級(jí)例數(shù))/總例數(shù)×100%。Ⅰ級(jí):臨床表現(xiàn)顏色淺紅,質(zhì)地很軟;Ⅱ級(jí):顏色粉紅,質(zhì)地軟;Ⅲ級(jí):顏色紅,質(zhì)地中等;Ⅳ級(jí):顏色紫紅,質(zhì)地硬。

1.3.5焦慮、抑郁狀態(tài)評(píng)分:在術(shù)后及術(shù)后鍛煉1 w,對(duì)兩組所有患者進(jìn)行焦慮、抑郁程度評(píng)分;評(píng)分越高說明患者的焦慮、抑郁程度越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:運(yùn)用SPSS21.0進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1鍛煉依從性比較:與對(duì)照組(優(yōu)10例,良14例,差11例,依從率63.57%)比較,觀察組患者的鍛煉依從性(優(yōu)13例,良18例,差4例,依從率88.57%)明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示漱口運(yùn)動(dòng)法訓(xùn)練的同時(shí)給予心理支持可以明顯提高患者的鍛煉依從性。

2.2頸部活動(dòng)度比較:與對(duì)照組比較,觀察組患者的向健側(cè)屈、向患側(cè)屈、前屈的幅度明顯增大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),向健側(cè)旋轉(zhuǎn)、向患側(cè)旋轉(zhuǎn)、后伸的幅度均無明顯變化,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);提示漱口運(yùn)動(dòng)法聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)患者術(shù)后頸部功能的改情況更優(yōu)。見表1。

表1 兩組頸部活動(dòng)度比較

2.3術(shù)后主觀癥狀評(píng)分比較:與對(duì)照組比較,觀察組患者的咽喉感覺評(píng)分、頸部不適評(píng)分有著不同程度的降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),聲音改變?cè)u(píng)分、吞咽障礙評(píng)分無明顯變化,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);提示漱口運(yùn)動(dòng)法聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)患者術(shù)后主要癥狀評(píng)分的改善情況更佳。見表2。

表2 兩組術(shù)后主觀癥狀評(píng)分比較分,n=35)

2.4瘢痕攣縮發(fā)生率比較:與對(duì)照組比較,觀察組患者的瘢痕攣縮發(fā)生率有明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示漱口運(yùn)動(dòng)法聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)患者瘢痕組織的軟化程度較優(yōu),能夠降低瘢痕攣縮的發(fā)生率。見表3。

表3 兩組瘢痕攣縮發(fā)生率比較［n(%),n=35］

2.5焦慮、抑郁癥狀評(píng)分比較:術(shù)后0 w時(shí),兩組患者的焦慮、抑郁癥狀評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1 w時(shí),與對(duì)照組比較,觀察組患者的焦慮癥狀評(píng)分明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),抑郁癥狀評(píng)分明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明,漱口運(yùn)動(dòng)法有助于緩解患者的術(shù)后緊張情緒,在訓(xùn)練的同時(shí)給予心理支持,能夠有效改善患者的焦慮抑郁癥狀。見表4。

表4 兩組焦慮、抑郁癥狀評(píng)分比較分,n=35)

3 討論

甲狀腺癌的治療多以外科手術(shù)為主,除切除腫瘤病灶,還需實(shí)施頸部相關(guān)淋巴結(jié)的清掃術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷較大;會(huì)促進(jìn)術(shù)后組織滲出的增加,引起頸部周圍的組織出現(xiàn)明顯的水腫現(xiàn)象［9］。同時(shí),大多數(shù)的患者懼怕疼痛或會(huì)認(rèn)為過早的鍛煉影響術(shù)后的恢復(fù),而降低鍛煉的依從性;引起頸部等部位出現(xiàn)疼痛、僵硬、活動(dòng)度降低及瘢痕攣縮。此外,大多數(shù)的患者在術(shù)后會(huì)因?yàn)橹委熜Ч?、不良反?yīng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問題,情緒上出現(xiàn)較大的波動(dòng),對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的專業(yè)產(chǎn)生懷疑等情況,不愿配合術(shù)后的康復(fù)治療,嚴(yán)重影響臨床治療效果,降低患者后期的生活質(zhì)量［10-11］。因此在對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)的前提下,再給予頸部功能恢復(fù)鍛煉,對(duì)其預(yù)后具有重要的臨床意義。

漱口運(yùn)動(dòng)法以患者的舒適度為中心,致力于提升患者的依從性,是一種將口腔護(hù)理與頸部功能鍛煉有機(jī)結(jié)合的術(shù)后鍛煉恢復(fù)方法,其通過含漱溫和的生理鹽水,對(duì)口腔進(jìn)行沖刷,并通過一系列的漱口運(yùn)動(dòng),對(duì)口腔中的細(xì)菌微生物及食物殘?jiān)冗M(jìn)行全方位、多角度的清潔,有效避免了傳統(tǒng)擦洗法的刺激性和低依從性［12-13］。不但在生理上滿足了患者清潔口腔的舒適度要求;而且相比于傳統(tǒng)的擦洗法中,患者單純的被動(dòng)接受護(hù)理人員的干預(yù),此法是完全在護(hù)士指導(dǎo)下,患者自行操作,對(duì)患者的心理上起到了很好的鼓勵(lì)作用,引導(dǎo)他們做一些力所能及的頸部鍛煉,增加他們術(shù)后恢復(fù)的信心,提高患者的依從性［14-15］。本研究發(fā)現(xiàn),漱口運(yùn)動(dòng)法的鍛煉依從性較高,能夠改善術(shù)后患者的頸部功能及臨床癥狀;說明其是一種良好的甲狀腺癌患者術(shù)后頸部功能恢復(fù)訓(xùn)練。

盡管漱口運(yùn)動(dòng)法的鍛煉依從性較高,但仍有部分人員不愿意配合術(shù)后的康復(fù)治療,影響術(shù)后的恢復(fù)。造成患者不配合的原因,歸其根本主要還是因?yàn)樾g(shù)后患者的心理情緒波動(dòng)較大,或?qū)︶t(yī)生的醫(yī)術(shù)不信任,或未得到家人足夠的關(guān)懷等,而產(chǎn)生較多的負(fù)面情緒。針對(duì)這些問題,本研究再術(shù)后對(duì)患者實(shí)施心理支持、認(rèn)知干預(yù)、行為干預(yù)和情緒干預(yù)等治療手段,并同時(shí)積極與患者家屬溝通,及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),增強(qiáng)患者的治療信心,減緩患者負(fù)面情緒的發(fā)生,確保患者能夠取得良好的術(shù)后恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn),給予患者心理支持后,與未給心理支持的患者相比,患者的鍛煉依從性明顯升高,術(shù)后的焦慮、抑郁程度明顯減輕,術(shù)后主觀癥狀評(píng)分及頸部功能改善,取得了較好的臨床療效。

手術(shù)之后的創(chuàng)傷切口處,在6 h后會(huì)有成纖維細(xì)胞出現(xiàn),并逐漸布滿整個(gè)切口附近的組織,將于72 h后達(dá)到峰值［16-18］;逐漸形成新生的瘢痕組織,此時(shí)的瘢痕組織尚未定型,給予及時(shí)的功能恢復(fù)鍛煉,可促進(jìn)其中的膠原物質(zhì)轉(zhuǎn)化,降低瘢痕組織的僵硬度,從而減少瘢痕攣縮的發(fā)生率,也避免了患者頸部肌肉僵直和畸形的發(fā)生,有利于患者頸部功能的恢復(fù)［19］。本研究結(jié)果說明在對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)給予一定的心理干預(yù)是必要的。

綜上所述,在尋找能夠有效恢復(fù)甲狀腺癌患者術(shù)后頸部功能訓(xùn)練方法時(shí),也要注重患者的情緒波動(dòng),及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理上的支持,對(duì)于患者接受康復(fù)訓(xùn)練,取得滿意的臨床療效是非常有必要的。