王君君,高 霜,段界玲

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤放療科,安徽 蚌埠 233004)

鼻咽癌是我國(guó)耳鼻咽喉科常見的一種具有地域性及種族分布特點(diǎn)的惡性腫瘤,發(fā)生于鼻咽黏膜被覆上皮［1］。該疾病發(fā)生與EB病毒、遺傳及環(huán)境因素有關(guān),臨床主要表現(xiàn)為七大癥狀(鼻塞、涕血或鼻衄、耳鳴、聽力減退、頭痛、復(fù)視及面麻)及三大體征(鼻咽腫物、頸部腫塊及腦神經(jīng)受累),若不及時(shí)治療,隨著局部侵潤(rùn)范圍的增大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,可誘發(fā)患者死亡［2］。有學(xué)者指出,鼻咽位置較深,與重要血管及神經(jīng)鄰近,此外,鼻咽癌病理分型多屬低分化癌且頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高,從而導(dǎo)致手術(shù)治療該疾病受到一定限制［3］。而低分化癌由于對(duì)放射線敏感度較高,并且原發(fā)灶和頸部淋巴引流區(qū)容易囊括在放射野內(nèi),因此,放射治療始終是鼻咽癌公認(rèn)的首選治療手段［3-4］。同時(shí),利用小劑量化療藥物的增敏作用可有效增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞攝取放射線的敏感度,達(dá)到提高療效的目的。臨床實(shí)踐證實(shí),同步放化療對(duì)于鼻咽癌患者療效顯著,但由于放射線對(duì)局部受照射器官組織具有一定的損害,加之化療藥物的侵襲,同步放化療后會(huì)產(chǎn)生不同程度的惡心、嘔吐、皮膚黏膜疼痛、潰爛、齲齒、咽痛、下頜關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限等副作用［5］。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧(IMB)的模型是將影響行為改變的多種因素分為信息、動(dòng)機(jī)及行為三個(gè)維度,并闡釋了復(fù)雜的健康行為基于上述維度的形成和維持過程,現(xiàn)代臨床將該理論廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌、帕金森病、急性心梗等疾病干預(yù)中,療效顯著［6-8］。因此,本文對(duì)鼻咽癌同步放化療患者采取IMB技巧模型健康教育聯(lián)合張口鍛煉自我管理干預(yù),旨在探討該模式聯(lián)合張口訓(xùn)練對(duì)患者癌性疲乏及自我效能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:經(jīng)由本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),選擇蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2021年1月～2021年12月收治的85例鼻咽癌放療患者作為研究對(duì)象,按照入院順序編號(hào),采用數(shù)字隨機(jī)法將其分入觀察組(n=42)和對(duì)照組(n=43)。對(duì)照組43例患者中,男28例,女15例;年齡35～70歲,平均(54.37±8.61)歲;文化程度:初中及以下29例,高中8例,?？萍耙陨?例;病理類型:中分化癌13例,低分化癌26例,未分化癌4例;臨床分期:Ⅱ期 5例,Ⅲ期 22例,ⅣA期16例。觀察組42例患者中,男26例,女16例;年齡34～70歲,平均(54.35±8.57)歲;文化程度:初中及以下28例,高中10例,?？萍耙陨?例;病理類型:中分化癌14例,低分化癌25例,未分化癌3例;臨床分期:Ⅱ期 4例,Ⅲ期 20例,ⅣA期 18例。兩組患者在年齡、性別、受教育程度、病理類型及臨床分期等基線資料上進(jìn)行比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①納入患者符合鼻咽癌診斷標(biāo)準(zhǔn)并行初次根治性放療;②年齡18～70歲,臨床資料完整;③患者及其家屬知情同意且已經(jīng)簽署同意書;④均采用調(diào)強(qiáng)放射治療,接受6MV-X線照射,放療總劑量為69.96 Gy,2.12 Gy/次,5次/w,共33次;放療同期采用以順鉑為基礎(chǔ)的化療方案,順鉑80 mg/m2,21 d為1個(gè)周期,共2個(gè)周期。排除標(biāo)準(zhǔn):①身體狀況較差、惡液質(zhì)狀態(tài)患者;②嚴(yán)重心、肝、肺、腎等臟器功能障礙患者;③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、合并其他部位惡性腫瘤患者。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組:行腫瘤放療科常規(guī)護(hù)理干預(yù),包括飲食護(hù)理、心理疏導(dǎo)、放射野皮膚的護(hù)理、口腔、口咽黏膜的護(hù)理、頭頸部功能鍛煉等。責(zé)任護(hù)士常規(guī)給予患者鼻咽癌放療健康宣教,觀察患者放療后并發(fā)癥并遵醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù);指導(dǎo)患者頭頸部功能鍛煉并督促其堅(jiān)持練習(xí);指導(dǎo)患者合理飲食搭配,進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的食物,如牛奶、瘦肉、雞蛋、新鮮蔬菜水果等,并且要多飲水,保持每日飲水量在2 000 ml左右,以促進(jìn)毒素代謝;與患者及家屬交流,了解患者心理問題及困惑疑慮,給予心理疏導(dǎo),指導(dǎo)患者正確看待疾病,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2觀察組:行IMB技巧模型健康教育聯(lián)合張口鍛煉自我管理干預(yù)。成立IMB干預(yù)小組,由1名病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、2名主管護(hù)師組成,護(hù)士長(zhǎng)著重負(fù)責(zé)督導(dǎo)落實(shí),小組成員討論進(jìn)行方案設(shè)計(jì),主管護(hù)師負(fù)責(zé)具體干預(yù)實(shí)施及資料收集。為了保證干預(yù)的一致性和有效性,干預(yù)前對(duì)小組成員的相關(guān)理論、實(shí)踐技能以及量表的填寫方法進(jìn)行培訓(xùn)并考核,通過考核后開展本研究。干預(yù)于放療前一日開始進(jìn)行,包括對(duì)信息、動(dòng)機(jī)及行為三分維度進(jìn)行干預(yù):①信息干預(yù):制定有針對(duì)性的健康教育調(diào)查量表,該量表包含患者人口社會(huì)學(xué)資料、臨床資料及放療后副反應(yīng)等內(nèi)容,收集患者放療過程中現(xiàn)存的問題并對(duì)現(xiàn)存問題進(jìn)行信息干預(yù),一對(duì)一與患者交談并演示正確干預(yù)方式,糾正患者現(xiàn)存錯(cuò)誤認(rèn)知,解決所收集的現(xiàn)存問題。交談及演示正確干預(yù)方式時(shí)長(zhǎng)約30 min。②動(dòng)機(jī)干預(yù):小組成員與患者及家屬進(jìn)行溝通,采用動(dòng)機(jī)性訪談結(jié)合患者現(xiàn)存問題,告知患者IMB技巧模型健康教育聯(lián)合張口鍛煉干預(yù)的臨床意義,客觀告知患者不進(jìn)行干預(yù)所會(huì)導(dǎo)致的不良結(jié)果。同時(shí),每月組建一次病友會(huì),分享通過積極干預(yù)后預(yù)后良好的成功案例現(xiàn)身說教,增強(qiáng)患者治療信心并激發(fā)患者治療動(dòng)機(jī)。③行為干預(yù):根據(jù)患者現(xiàn)存問題指導(dǎo)患者行張口功能鍛煉等康復(fù)訓(xùn)練,每日練習(xí)咀嚼、鼓腮、微笑及屏氣運(yùn)動(dòng),5次/d,5 min/次;練習(xí)伸舌、后縮、卷動(dòng)等并配合頭向左右側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作,8次/d;要求患者進(jìn)行自我護(hù)理實(shí)踐的回示,告知患者及家屬放療期間及出院后持續(xù)進(jìn)行功能訓(xùn)練,并對(duì)現(xiàn)存問題所對(duì)應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容錄制視頻并制作學(xué)習(xí)手冊(cè)發(fā)放給患者,以此作為載體促進(jìn)干預(yù)的實(shí)施。同時(shí)建立護(hù)患微信群以便于及時(shí)解答患者問題并追蹤記錄康復(fù)訓(xùn)練情況。干預(yù)時(shí)間為放療期間每周五下午治療結(jié)束后進(jìn)行,每次干預(yù)歷時(shí)約60 min,放療期間共進(jìn)行6次。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo):評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后的癌因性疲乏、自我效能及生活質(zhì)量。①癌因性疲乏:采用癌癥疲乏量表(CFS)評(píng)估患者的癌因性疲乏。該量表于2000年由Okuyama等［9］研制。量表由軀體疲乏(0～28分)、認(rèn)知疲乏(0～16分)及情感疲乏(0～16分)等3個(gè)維度組成,合計(jì)15個(gè)條目,采用5級(jí)計(jì)分法,從“完全沒有”到“非常多”分別計(jì)為0～4分,總分在0～60分,分?jǐn)?shù)越高表示個(gè)體疲乏程度越高。中文版由張鳳玲等［10］漢化,內(nèi)部一致性信度在0.63～0.86。②自我效能:采用癌癥自我管理效能感量表(SUPPH)評(píng)估該指標(biāo),該量表由Lev等［11］于1996年開發(fā),中文版由我國(guó)學(xué)者錢會(huì)娟等［12］翻譯并漢化,用于測(cè)評(píng)癌癥患者的自我效能。自我減壓、自我決策及正性態(tài)度3個(gè)領(lǐng)域構(gòu)成了該量表的三大維度,內(nèi)含28個(gè)條目,采用5級(jí)計(jì)分法(1～5分),總分范圍在28～140分,分?jǐn)?shù)越高代表個(gè)體自我效能越強(qiáng)。該量表的Cronbach α系數(shù)在0.849～0.970。③生活質(zhì)量:采用癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定表(FACT-G)評(píng)估該指標(biāo),由Cella等開發(fā),國(guó)內(nèi)學(xué)者萬崇華等［13］對(duì)其進(jìn)行漢化。該量表囊括生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、功能狀況及情感狀況4個(gè)領(lǐng)域,合計(jì)27個(gè)條目,采用5級(jí)計(jì)分法,從一點(diǎn)也不(0分)到非常(4分),其中正向條目給予正向計(jì)分,反向條目則予以反向計(jì)分,量表總分在0-108分,分?jǐn)?shù)越高表示個(gè)體的生活質(zhì)量越高。四個(gè)維度的內(nèi)部一致性信度均>0.8,重測(cè)信度>0.85。

1.4資料收集方法:分別于干預(yù)前即放療前一日、干預(yù)后即放療結(jié)束三天內(nèi)發(fā)放以上量表,采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行介紹并指導(dǎo)患者進(jìn)行填寫,當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并回收,及時(shí)檢查有無漏缺。

1.5統(tǒng)計(jì)分析方法:采用SPSS24.0進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組癌因性疲乏比較:干預(yù)前兩組癌因性疲乏評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后觀察組患者的癌因性疲乏各維度評(píng)分均較前下降,且明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組癌因性疲乏評(píng)分比較分)

2.2兩組自我效能比較:干預(yù)前兩組患者自我效能各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組除自我決策外,自我減壓、正性態(tài)度評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組自我效能評(píng)分比較分)

2.3兩組生活質(zhì)量比較:干預(yù)前兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組患者除生理狀況外,生活質(zhì)量的其余維度及其總分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討論

鼻咽癌是指原發(fā)于鼻咽腔上皮組織的惡性腫瘤,發(fā)病率是我國(guó)耳鼻咽喉惡性腫瘤之首,好發(fā)于鼻咽頂后壁的頂部,其次為側(cè)壁［14］。在發(fā)病過程中由于癌癥的影響,會(huì)導(dǎo)致身體健康受到嚴(yán)重威脅。同步放化療是目前鼻咽癌根治性治療公認(rèn)和有效的方法,但該治療副作用較大,一方面,放療射線及化療藥物會(huì)對(duì)周圍組織細(xì)胞造成損傷［15］;另一方面,顳頜關(guān)節(jié)經(jīng)射線照射后會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性滲出,硬化及頜間軟組織纖維化,粘連形成攣縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,常使患者出現(xiàn)張口困難的情況［16］。有學(xué)者指出,張口訓(xùn)練是緩解鼻咽癌患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥癥狀的有效手段,針對(duì)性地進(jìn)行有效張口功能鍛煉,能夠減輕鼻咽癌患者放療所致的張口困難的嚴(yán)重程度及發(fā)生率,防治放射性張口困難,提高生存質(zhì)量［17］。IMB技巧模型是指由健康教育者提供患者相關(guān)理論信息,使個(gè)體了解自身行為帶來了危害,從而影響個(gè)體行為發(fā)生改變［18］。本研究旨在通過對(duì)鼻咽癌同步放化療患者采用IMB模型健康教育聯(lián)合張口鍛煉自我管理干預(yù),幫助其改善患者癌因性疲乏程度及自我效能,提高生活質(zhì)量。

本文研究結(jié)果說明,對(duì)鼻咽癌同步放化療患者采取IMB模型的健康教育聯(lián)合張口鍛煉自我管理干預(yù)能夠緩解患者癌因性疲乏。同時(shí)也表明對(duì)鼻咽癌同步放化療患者采取IMB模型的健康教育聯(lián)合張口鍛煉自我管理干預(yù)能夠提高患者的自我效能感,分析其原因可能為本研究成立了IMB干預(yù)小組,基于IMB理論模型對(duì)患者從信息、動(dòng)機(jī)及行為三個(gè)角度進(jìn)行了針對(duì)性管理干預(yù),增強(qiáng)了患者的自信程度及自護(hù)能力,取得了良好效果。此外,對(duì)此類患者采取IMB模型健康教育聯(lián)合張口鍛煉自我管理干預(yù)能夠提高患者生活質(zhì)量,后其原因可能為基于IMB技巧模型健康教育下的張口訓(xùn)練對(duì)局部肌肉進(jìn)行物理鍛煉,能夠緩解頜顳關(guān)節(jié)肌肉的纖維化,減緩放療副反應(yīng),降低放射性張口困難的發(fā)生率并抑制其加重,進(jìn)而提高患者生命質(zhì)量。

綜上所述,對(duì)鼻咽癌同步放化療患者而言,采取IMB技巧模型健康教育聯(lián)合張口鍛煉的自我管理干預(yù)臨床成效顯著,與常規(guī)護(hù)理干預(yù)相比,該方式能夠明顯減輕患者的癌因性疲乏程度,同時(shí)還可以提高患者的自我效能及生活質(zhì)量,值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究干預(yù)周期僅限于放療期間,未對(duì)放療后的出院患者進(jìn)行追蹤隨訪,且樣本量較小,后期可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本,延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間,進(jìn)一步驗(yàn)證基于IMB模型健康教育聯(lián)合張口鍛煉自我管理干預(yù)的長(zhǎng)期效果。