歐 文,陸 巍,王瀟然,王世鵬,王 勇

(吉林省人民醫(yī)院泌尿外科,吉林 長(zhǎng)春 130021)

前列腺膿腫為臨床少見(jiàn)的泌尿生殖系統(tǒng)感染性疾病,發(fā)病率低,感染較重,但在糖尿病、慢性腎病、依賴血液透析、肝硬化和免疫受損患者等高危人群中發(fā)病率偏高,死亡率從6%～30%不等。常因臨床癥狀不典型及臨床醫(yī)師對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí),尤其老年男性前列腺增生合并前列腺膿腫,或伴有其他癥狀就診,常規(guī)泌尿系統(tǒng)彩超不易發(fā)現(xiàn),容易誤診為普通尿路感染及肛門(mén)疾病而貽誤診治。本研究探討老年男性前列腺膿腫合并前列腺增生患者經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2015年1月～2021年6月吉林省人民醫(yī)院泌尿外科收治的前列腺膿腫患者16例,年齡56～73歲,平均(65.06±4.68)歲。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。16例患者均合并前列腺增生病史,其中合并糖尿病史7例,尿道操作史3例,免疫功能低下包括肝硬化、腎衰竭長(zhǎng)期透析史、酗酒史各1例。主要臨床癥狀為寒戰(zhàn)、發(fā)熱。14例患者有發(fā)熱癥狀,體溫37.8℃～39.6℃,不同程度尿頻、尿急、尿痛及排尿困難,出現(xiàn)急性尿潴留3例,伴下腹及會(huì)陰疼痛不適9例,里急后重10例。查體:16例均有肛診觸痛陽(yáng)性,其中3例可觸及波動(dòng)感。

輔助檢查可見(jiàn):血白細(xì)胞(WBC)10.87～23.60×109/L,平均(16.40±3.92)×109/L,C反應(yīng)蛋白(CRP)128～324 mg/L,平均(193.25±49.96)mg/L,降鈣素原(PCT)2.34～11.71 μg/L,平均(6.12±2.50)μg/L,前列腺特異抗原(PSA)5.4～46.9 ng/ml,平均(15.70±12.98)ng/ml。尿常規(guī):白細(xì)胞()～(),尿培養(yǎng)陽(yáng)性11例,其中大腸埃希菌7例,超β內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性1例,肺炎克雷伯桿菌2例,金黃色葡萄球菌1例,銅綠假單胞菌1例。血培養(yǎng)陽(yáng)性率不高,本組有1例陽(yáng)性為大腸埃希菌。經(jīng)直腸超聲可顯示前列腺體積增大,邊界不清,回聲不均勻,可見(jiàn)形狀不規(guī)則低回聲區(qū)。因檢查操作時(shí)患者疼痛明顯,且存在擠壓過(guò)程有加重感染風(fēng)險(xiǎn)。本組患者均行前列腺磁共振檢查(MR),MR(平掃+彌散)可顯示膿腫形狀不規(guī)則,在T1WI呈低信號(hào),T2WI呈高信號(hào),DWI呈高信號(hào),容易鑒別。且可以顯示大小、位置、個(gè)數(shù)、周?chē)吔缏忧闆r。本組只有2例為單發(fā)膿腫,14例為膿腫形狀不規(guī)則,多房膿腫。

1.2治療方法:16例患者臨床表現(xiàn)及血象改變均提示感染性疾病,入院當(dāng)日及時(shí)送檢尿培養(yǎng),常規(guī)檢查包括前列腺磁共振、血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、PCT等實(shí)驗(yàn)室檢查。靜脈滴注抗生素,選擇頭孢三代(頭孢哌酮舒巴坦鈉、頭孢他啶、頭孢噻肟鈉等)廣譜抗生素抗感染治療,寒戰(zhàn)、發(fā)熱者行血培養(yǎng),根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后調(diào)整敏感抗生素。合并糖尿病者積極控制血糖,指導(dǎo)飲食,血糖控制不佳者應(yīng)用胰島素泵控制血糖。16例患者均行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù),其中1例患者藥物保守治療好轉(zhuǎn)1個(gè)月后復(fù)發(fā)行手術(shù)治療。完善術(shù)前常規(guī)檢查后,應(yīng)用抗生素48 h以上,尿培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后,影像學(xué)檢查提示單發(fā)膿腫或多房膿腔形成,再行手術(shù)治療。術(shù)前需認(rèn)真閱片(MR)觀察膿腔大小、數(shù)目、位置分布情況,有助于術(shù)中電切范圍及深度的判斷。使用30°STORZ電切鏡,思邁等離子能量平臺(tái),電切功率120 W,電凝功率100 W,生理鹽水為灌洗液,術(shù)中調(diào)整灌洗液流速,盡量使用低壓灌注,術(shù)中進(jìn)鏡后觀察尿道、精阜、前列腺部、輸尿管開(kāi)口及膀胱黏膜等,部分患者前列腺部尿道可見(jiàn)局部隆起,以精阜為標(biāo)志避免損傷外括約肌,電切前列腺組織后可見(jiàn)淡黃色膿液溢出,部分黏稠,切開(kāi)分隔,擴(kuò)大膿腔充分引流,膿腫切除要徹底,不要遺漏小膿腔,合并前列腺增生者一并切除,膿腔較深者注意不要損傷直腸。患者術(shù)中均出血不多,視野較清晰,術(shù)中控制低壓灌注。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:計(jì)量資料采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均在70 min內(nèi)完成,無(wú)感染加重病例,止血效果良好,術(shù)后沖洗液顏色不深,低壓持續(xù)膀胱沖洗0.5～1 d,無(wú)輸血病例。術(shù)后繼續(xù)抗感染治療,術(shù)后發(fā)熱及疼痛等癥狀好轉(zhuǎn),無(wú)膿毒血癥及感染性休克發(fā)生,3～7 d拔除導(dǎo)尿管。無(wú)死亡病例,術(shù)后病理回報(bào)為前列腺急性化膿性炎?；颊咝g(shù)后3 d復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、PCT、PSA等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo),手術(shù)前后對(duì)比分析,患者發(fā)熱、疼痛等癥狀改善明顯,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。出院標(biāo)準(zhǔn):3 d以上無(wú)發(fā)熱,血常規(guī)恢復(fù)正常,住院時(shí)間7～16 d,平均(11.50±1.97)d。術(shù)后排尿情況均有不同程度改善,部分患者短期內(nèi)存在尿頻、尿急癥狀,口服坦索羅辛緩釋膠囊對(duì)癥治療,1個(gè)月后明顯改善,無(wú)尿失禁發(fā)生。隨訪時(shí)間3～18個(gè)月,均無(wú)膿腫復(fù)發(fā)。

3 討論

前列腺膿腫為泌尿外科少見(jiàn)急癥,隨著廣譜抗生素的早期應(yīng)用,前列腺膿腫的發(fā)病率有所降低,約占前列腺疾病的0.5%～2.5%。由于該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性而常被貽誤診治,容易誤診為尿路感染、前列腺炎及肛門(mén)疾病等,可出現(xiàn)重癥感染危及生命［1］。常見(jiàn)的致病因素包括糖尿病、慢性腎功能不全長(zhǎng)期血液透析、肝硬化、HIV、結(jié)核等各種病因引起免疫功能低下因素。糖尿病患者發(fā)病率高,與本研究結(jié)果一致。有研究認(rèn)為糖尿病是前列腺膿腫一個(gè)重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。局部因素包括尿路梗阻、尿道器械操作、尿路感染等［3］。感染途徑如下:①逆行感染:感染的尿液經(jīng)前列腺大導(dǎo)管逆行感染,引起急性細(xì)菌性前列腺炎,繼而出現(xiàn)前列腺膿腫,以大腸埃希菌多見(jiàn);②血源性感染:原發(fā)感染灶血行播撒,引起前列腺膿腫,以金黃色葡萄球菌多見(jiàn)。前列腺膿腫早期多由急性細(xì)菌性前列腺炎累積前列腺腺泡組織,造成腺泡充血、水腫,繼之出現(xiàn)血管破壞而膿腫形成［4］。大腸埃希菌為前列腺膿腫最常見(jiàn)致病菌［5］,本組病例中尿培養(yǎng)大腸埃希菌陽(yáng)性率最高,與文獻(xiàn)報(bào)道相似。對(duì)存在超β內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性患者應(yīng)予重視,容易出現(xiàn)重癥感染,容易出現(xiàn)膿毒血癥及感染性休克。

前列腺膿腫的主要臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、尿痛、尿頻、尿急、排尿困難、下腹及會(huì)陰部疼痛、里急后重等癥狀,甚至可出現(xiàn)膿尿及尿道口膿性分泌物。尤其經(jīng)抗感染治療后仍反復(fù)出現(xiàn)上述臨床癥狀患者需考慮此病可能。肛診可觸及前列腺體積增大,有壓痛,局部溫度升高,部分患者可觸及波動(dòng)感,肛診對(duì)本病的診斷有重要意義。PSA的檢查對(duì)前列腺膿腫患者較為重要,有報(bào)道PSA值與本病的嚴(yán)重程度相關(guān),且可作為感染控制的參考指標(biāo)［6］。尤其在急性期感染被控制前,PSA不同程度升高,感染控制后PSA下降明顯,本組患者PSA均有不同程度升高,感染控制后明顯降低。影像學(xué)檢查:以往經(jīng)直腸超聲多作為常規(guī)檢查,前列腺不均勻回聲,可見(jiàn)囊性低回聲［7］。但有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)直腸前列腺超聲檢查增加患者局部癥狀及擠壓后增加細(xì)菌入血風(fēng)險(xiǎn)。磁共振成像對(duì)軟組織分辨率高,比CT對(duì)于前列腺膿腫敏感性和特異性更高,對(duì)于小病灶及疾病早期的檢出較其他檢查優(yōu)勢(shì)明顯。且對(duì)前列腺膿腫范圍、分隔及盆腔前列腺周?chē)M織關(guān)系更清晰,是診斷前列腺膿腫最佳的影像學(xué)工具［8］。因?yàn)檠仔约?xì)胞、微生物及蛋白質(zhì)是膿腫的主要成分,對(duì)水的吸附作用較強(qiáng),水分子的彌散受限,故膿腫在 DWI 上呈高信號(hào),ADC 呈低信號(hào),該特點(diǎn)與前列腺癌相似,注意與之相鑒別。部分產(chǎn)氣菌引起的感染在MR檢查可見(jiàn)氣體影及氣液平面,根據(jù)MR所提示膿腫情況選擇合適的治療方法。對(duì)于前列腺膿腫患者及時(shí)行尿培養(yǎng)、膿腫培養(yǎng)及血培養(yǎng),根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)抗生素有效的抗感染治療,可縮短治療時(shí)間,并提高治愈率。

治療方案包括抗生素抗感染治療為基礎(chǔ)聯(lián)合外科手術(shù)治療。早期應(yīng)用廣譜抗生素是非常必要,并根據(jù)尿培養(yǎng)、膿汁培養(yǎng)、血培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)調(diào)整敏感抗生素。糖尿病為本病的易感因素,對(duì)合并糖尿病患者應(yīng)積極有效的控制血糖。膿腫為單發(fā),且直徑小于1 cm,可暫予保守治療,對(duì)于保守治療患者行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)引流尿液,減少對(duì)前列腺的刺激更有利于提高抗感染治療效果［9］。及時(shí)復(fù)查,效果不佳者及時(shí)行外科手術(shù)治療。

外科治療手段包括經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)及超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸/會(huì)陰前列腺穿刺引流術(shù)。超聲引導(dǎo)穿刺引流相對(duì)操作方便簡(jiǎn)潔,風(fēng)險(xiǎn)低,可經(jīng)引流管應(yīng)用抗生素(慶大霉素、甲硝唑等)沖洗膿腔,提高治療效果［10］。 經(jīng)會(huì)陰前列腺膿腫穿刺引流術(shù)較經(jīng)直腸穿刺相比降低的直腸周?chē)腥炯爸蹦c尿道瘺的風(fēng)險(xiǎn),減輕痛苦,留置引流管,可持續(xù)引流避免多次穿刺的缺點(diǎn),并可沖洗膿腔提高療效。若膿腫內(nèi)含氣較多,則增加超聲引導(dǎo)穿刺難度,需在CT引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰穿刺引流［11］。對(duì)于直徑>1 cm的單個(gè)腔膿腫穿刺引流效果較好,但對(duì)于存在分隔的多灶膿腫會(huì)出現(xiàn)引流不徹底而影響療效,影像學(xué)檢查提示直徑>1 cm多發(fā)膿腫建議行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。Purkait 等［12］認(rèn)為膿腔直徑>2 cm的多房膿腫,保守治療效果不佳時(shí)需要手術(shù)治療。前列腺膿腫合并前列腺增生患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)可充分切除膿腔且引流更徹底,可同時(shí)切除增生腺體解除梗阻,更適用于前列腺增生患者［13］。對(duì)保守治療及穿刺引流效果不佳患者,可選擇行尿道前列腺電切術(shù),可有效控制病情,并縮短病程,提高治愈率。有學(xué)者報(bào)道,抗生素保守治療、經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺引流、經(jīng)尿道前列腺膿腫電切術(shù)三種治療方案比較,經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)更能縮短病程,減少?gòu)?fù)發(fā)率［14］。感染急性期患者行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,首先應(yīng)用高級(jí)別抗生素有效控制感染,術(shù)中要注意手術(shù)時(shí)間及術(shù)中灌注壓力,避免細(xì)菌入血,引起膿毒血癥的發(fā)生［13］。

Elshal等［15］分析研究經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)比經(jīng)直腸穿刺抽吸術(shù)治療前列腺膿腫,復(fù)發(fā)率更低,并切除增生腺體,故對(duì)于合并有膀胱出口梗阻的患者值得推薦。本研究16例患者行尿道前列腺電切術(shù),術(shù)前經(jīng)抗感染治療,并術(shù)前行MR檢查了解膿腫個(gè)數(shù)、大小、位置及與周?chē)闆r。術(shù)中以精阜為標(biāo)志避免損傷括約肌,16例患者圍術(shù)期均無(wú)膿毒血癥發(fā)生,效果良好。因此建議前列腺膿腫患者常規(guī)行MR檢查,對(duì)于存在多個(gè)膿腔、膿腔大于2 cm、經(jīng)藥物保守治療及穿刺引流治療效果不佳的患者,行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)切除膿腔,充分引流,并能徹底切除較小潛在膿腔,減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究認(rèn)為經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)聯(lián)合敏感抗生素治療前列腺膿腫患者能充分引流有效控制感染,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn),對(duì)于老年前列腺增生患者同時(shí)可解決下尿路梗阻。